Risc de sângerare din cauza fibrilației atriale cu warfarină

Nici studiile clinice, nici observaționale nu oferă date fiabile cu privire la riscul sângerărilor legate de warfarină pentru practica zilnică. Un studiu canadian la nivel de populație a găsit atât raporturile, cât și relațiile de timp utile pentru clinicieni și pacienți la pacienții vârstnici cu fibrilație atrială.

Fibrilația atrială este un factor de risc semnificativ pentru accident vascular cerebral și embolie sistemică și s-a demonstrat că warfarina reduce acest risc. Fereastra terapeutică îngustă a warfarinei, pe de altă parte, necesită o monitorizare regulată a INR pentru a optimiza eficacitatea tratamentului și a minimiza riscul de sângerare. Deși s-a constatat că incidența sângerărilor majore este cuprinsă între 1 și 3 la sută pe pacient pe an în studiile clinice, studiile observaționale, când warfarina este prescrisă în condiții non-clinice, sugerează o incidență mult mai mare, unele apropiindu-se de până la 7 la sută (Circulația 2007; 115: 2689–96). Această diferență în profilul de siguranță se poate datora selecției atente a participanților la studiile clinice, definițiilor precise și monitorizării strânse a studiilor. Cu toate acestea, este de asemenea adevărat că studiile observaționale au loc de obicei cu relativ puțini participanți tratați într-o instituție specială, astfel încât rezultatele lor nu pot fi generalizate sau interpretate doar într-o măsură limitată în practica de zi cu zi.

Având în vedere apariția de noi anticoagulante orale cu un profil de rezultat diferit de warfarină - dabigatran, rivaroxaban, apixaban - este deosebit de important să aveți mai multe informații despre ratele de sângerare decât în prezent. Un studiu pe scară largă la nivel populațional de estimare a warfarinei în practica actuală din lumea reală nu este disponibil în prezent, deși ar fi necesar să o comparăm cu noile anticoagulante orale în viitor, atunci când devine de rutină. Autorii lucrării prezentate în articolul nostru (Gomes T și colab. Rate de hemoragie în timpul terapiei cu warfarină pentru fibrilația atrială. CMAJ 2013. DOI: 10.1503/cmaj.121218) au dorit, prin urmare, să determine riscul de evenimente hemoragice la o populație mare -grup larg de pacienți tratați cu warfarină pentru fibrilație atrială.

Metoda și rezultatele

Studiul la nivel de populație a fost realizat în zona cea mai dens populată din Canada (Ontario) din aprilie 1997 timp de 13 ani la vârsta de 66 de ani, care au avut un diagnostic clar de fibrilație atrială și, prin urmare, li s-a atribuit warfarină. Sângerarea majoră a fost definită ca orice examinare a secției de urgență sau internarea în spital care a avut loc în legătură cu sângerarea în timpul tratamentului cu warfarină. S-a determinat rata globală brută de sângerare în timpul tratamentului cu warfarină și scorul CHADS2 (insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune, vârsta peste 75 de ani, diabet zaharat –1 punct, accident vascular cerebral ischemic anterior - 2 puncte).

În timpul perioadei de studiu de 13 ani, terapia cu warfarină a fost inițiată la 266.460 de rezidenți din regiunea Ontario care au trecut de 66 de ani. Au fost găsiți un total de 125.195 de pacienți care au luat fibrilație atrială și au luat warfarină, iar riscul de sângerare a fost calculat din datele lor. Incidența hemoragiei pe pacient a fost de 3,8%. Riscul de sângerare majoră a fost cel mai mare în primele 30 de zile de tratament cu warfarină. În această perioadă, rata incidenței sa dovedit a fi de 11,8% pentru toți pacienții. Cu toate acestea, printre participanții cu un scor CHADS2 de 4 sau mai mare, acesta a atins 16,7%. La urmărirea de cinci ani, 8,7 la sută (10.840 de persoane) dintre pacienți au fost spitalizați pentru sângerare, dintre care 18,1 la sută (1963 persoane) au murit în spital sau în decurs de 7 zile de la externare. În 62,6 la sută din cei 10.840 de pacienți internați pentru sângerare pe parcursul a cinci ani, tractul gastro-intestinal a fost afectat de sângerare.

O limitare a studiului este că utilizarea concomitentă a medicamentelor eliberate fără rețetă nu a fost evaluată, astfel încât utilizarea acidului acetilsalicilic și a antiinflamatoarelor nesteroidiene ar fi putut fi subestimată. De asemenea, nu există date despre INR în momentul episoadelor de sângerare, care ar fi fost date suplimentare utile pentru estimarea riscului individual.

Diferențe în literatură

Această analiză de 13 ani a constatat că riscul de sângerare la pacienții cu fibrilație atrială aproximativ a fost de aproximativ jumătate din cel observat în studiile observaționale în general (3,8% pe pacient an față de 6,8-7,2%). Acest lucru era de așteptat, deoarece studiile anterioare au analizat o perioadă mai scurtă (iar riscul de sângerare a fost mai mare la începutul tratamentului) și a avut loc în medii speciale de îngrijire, unde pacienții au fost monitorizați mai atent. Cu toate acestea, frecvența găsită aici este mai mare decât cea descrisă în studiile controlate randomizate (ECA) (1-3% pe pacient-an), datorită condițiilor stricte de înscriere, vârstei mai mici a pacienților și, de asemenea, monitorizării strânse. În ceea ce privește diferența de vârstă a pacienților, autorii studiului descris aici au fost, de asemenea, dezagregați în funcție de vârstă și au constatat că rezultatele grupului mai tânăr (sub 75 de ani) au fost mai apropiate de rezultatele ECR.

rezumat

Un studiu pe termen lung, cu volum ridicat la nivel de populație, a constatat o incidență a hemoragiei de 3,8% pe pacient pe an, cu tratament cu warfarină. El a confirmat, de asemenea, că riscul de sângerare este cel mai mare în primele 30 de zile de terapie cu warfarină - aproape 1% dintre noii veniți sunt spitalizați în această perioadă din cauza unui eveniment hemoragic. Riscul este chiar mai mare în rândul celor cu un scor CHADS2 mai mare de 4. Semnificația clinică a rezultatului este, de asemenea, subliniată de faptul că unul din cinci pacienți internați pentru sângerare moare în spital sau în termen de 7 zile de la externare.