Rolul diureticelor în tratamentul antihipertensiv al pacienților hipertensivi

Sarcinile medicale legate de hipertensiune sunt determinate de ani de zile de către americani și europeni, precum și recomandările metodologice interne bazate pe acestea.13 În ceea ce privește selecția medicamentelor, discreția medicului este destul de largă, deși recomandarea americană preferă tratamentul cu tiazide și Recomandările europene și maghiare pun un accent mai mare pe medicația individuală, în timp ce ambele subliniază beneficiile terapiei combinate.

Diureticele sunt medicamente „vechi” pentru tratamentul hipertensiunii. Sunt vechi în sensul că primii compuși antihipertensivi eficienți provin de obicei din grupul diureticelor, dar sunt și vechi în sensul că au fost folosiți pentru tratarea edemului încă din Secolul al XVI-lea, deoarece clorura de mercur a fost deja utilizată ca diuretic de către Paracelsus Diureticele trebuie judecate în mod realist, dar acest lucru necesită o schimbare de abordare.

DISTRIBUȚIE ȘI MECANISMUL EFECTULUI

- Diureticele reprezintă un grup eterogen de medicamente, dar mecanismul comun - stimularea excreției urinare - este prezent la toți membrii grupului în grade diferite. Locația și mecanismul acțiunii lor sunt prezentate în Figura 1.

O scurtă descriere a diureticelor este după cum urmează:

- Diuretice moderate asemănătoare tiazidelor (clopamid, clortalidonă, indapamidă, metolazonă, tiazidă): diuretice slabe, dar antihipertensive excelente. La doze mai mari, curba doză/efect se aplatizează, dar numărul efectelor secundare crește exponențial. Acestea nu au practic niciun efect peste nivelurile serice de creatinină peste 250 μmol/l și, prin urmare, sunt recomandate numai la pacienții cu funcție renală mai mult sau mai puțin normală.

- Diuretice „buclă” cu potență ridicată (bumetanidă, acid etacrinic, furosemid, torasemidă): diuretice excelente în timp ce sunt antihipertensive slabe, prin urmare administrarea lor de rutină în hipertensiune arterială este recomandată numai în caz de afectare a funcției renale.

-Diuretice care economisesc potasiu (amiloridă, spironolactonă, triamteren): diuretice slabe și antihipertensive numai, dar în combinație cu diuretice care economisesc potasiu pot preveni deficiența ocazională de potasiu și pot avea un efect antihipertensiv adjuvant.

Cele mai frecvent utilizate diuretice sunt tiazidele, care reduc volumul lichidului intravascular și extracelular prin mecanism de acțiune esențial renal, îmbunătățind natriureza și diureza. Detaliile sunt prezentate în Figura 2.

Unul dintre efectele secundare neplăcute ale tratamentului cu tiazide este pierderea de potasiu. Cu toate acestea, datorită dozelor mici utilizate astăzi, aceasta a fost redusă într-o asemenea măsură încât suplimentarea de rutină cu potasiu este nejustificată.8 În orice caz, datorită răspunsului individual, nivelurile serice de potasiu trebuie testate de mai multe ori la începutul tratamentului, iar potasiul produsele care conțin clorură trebuie testate pentru deficiența de potasiu. alcaloză) sau chiar o combinație diuretică sau potasiu care economisește potasiu sau combinație ARB care poate crește tensiunea arterială. În cele din urmă, trebuie remarcat faptul că cea mai mare pierdere de potasiu apare dacă aportul dietetic de sodiu nu este redus în timpul terapiei diuretice.

REDUCEREA INDIVIDUALĂ A PRESIUNII Sângelui CU DIURETICE

Conform recomandărilor Societății Maghiare de Hipertensiune1, JNG-72 și ESH-ESC 20033, pe lângă contraindicații, diureticele de tip tiazidic sunt primii agenți antihipertensivi recomandați:

hipertensiune în orice caz, dar mai ales la vârstnici și la populația de culoare;

insuficiență cardiacă concomitentă, diabet zaharat, hipertensiune sistolică izolată, VSH;

în caz de risc cardiovascular ridicat;

În combinație cu un inhibitor AGE pentru prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral;

de obicei ca o componentă a terapiei combinate;

Pentru a reduce microalbuminuria în diabetul de tip 2 (indapamidă).

COMBINAȚII DE REDUCERE A PRESIUNII Sângelui CU DIURETICE

Combinația anumitor grupuri de medicamente are mai multe avantaje. Cu toate acestea, creșterea potenței efectului antihipertensiv este doar un aspect, deoarece efectele secundare în sine pot fi bine reduse prin utilizarea combinațiilor adecvate (de exemplu, tiazidă + diuretic care economisește potasiu). Terapia antihipertensivă acționează asupra unuia dintre mecanismele care reglează tensiunea arterială, la care organismul răspunde prin inițierea unor mecanisme compensatorii. Cu produsele combinate, se poate realiza o reducere cu adevărat eficientă a tensiunii arteriale dacă mecanismul de compensare provocat de un agent poate fi blocat de altul.

POSIBILITĂȚI CU TIAZIDE

Diureticele reduc volumul plasmatic. Organismul răspunde activând sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), precum și sistemul simpato-adrenergic. Acest lucru este logic din punct de vedere logic și experiența s-a dovedit a fi foarte eficientă în reducerea acestuia prin adăugarea unui inhibitor AGE, ARB sau beta-blocant. Toți inhibitorii sistemului nervos simpatic (inclusiv beta-blocantele) provoacă retenție de sodiu și apă, care sunt eliminați de diuretic.

Vasodilatatoarele provoacă tahicardie și retenție de sodiu, astfel încât tratamentul combinat ideal este cu un beta-blocant și un diuretic.

Hipokaliemia indusă de tiazidă poate fi atenuată de inhibitori AGE, ARB sau diuretice care economisesc potasiu.

Dozele excesive de diuretice pot ocazional să degradeze ușor profilul lipidic și să crească riscul cardiovascular, care poate fi atenuat prin adăugarea unui inhibitor AGE. În ultima combinație, doza de ingrediente poate fi redusă foarte mult, menținând în același timp efectul principal. Combinația de "doză foarte mică" diuretic + inhibitor AGE nu are practic efecte secundare, este încă eficientă în hipertensiunea arterială ușoară și s-a demonstrat că reduce afectarea și complicațiile organelor țintă (LVH, proteinurie, accident vascular cerebral).

Tiazidele sunt tratamentul de primă linie pentru terapia antihipertensivă. Eficacitatea lor este excelentă, reduc puternic morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. Datorită numeroaselor concepții greșite legate de diuretice și probabil de interese industriale, utilizarea lor a devenit de neînțeles în ultimul deceniu, deși dovezile profesionale bazate pe studii randomizate și meta-analiza lor susțin contrariul.

Dr. Viktor Nagy
Universitatea Semmelweis, nr. 2 Departamentul de Medicină Internă