Scăderea lipidelor fără medicamente. AJUTOR. tratament. Kerkovits L. 1,2; Farkas K. 2; Finta E. 2; Szamosi T 3.; Carnaval Cs. 2; Sărut I.

I. CONFERINȚĂ DE APEREZĂ TERAPEUTICĂ 10 noiembrie 2012 Proceduri de scădere a lipidelor nemedicamentoase: H.E.L.P. tratament Kerkovits L. 1,2; Farkas K. 2; Finta E. 2; Szamosi T 3.; Carnaval Cs. 2; Kiss I. 1,2 Budapesta, B Braun Avitum Magyarország Zrt Nephrologiai Hálózat 1.sz. Centrul de dializă 1; Spitalul St. Imre, Institutul Matrix de Profesii de Medicină Internă, Nefrologie-Hipertensiune-Profil Angiologie 2; SE II.sz. Clinica pentru copii 3;

Anomalii lipidice care nu răspund la terapia medicamentoasă Hipercolesterolemii familiale Hipertrigliceridemii familiale Lipoproteine familiale (a) creșteri Sindroame nefrotice Pancreatită acută Hipotiroidie Terapie imunosupresivă (transplant, boli inflamatorii cronice, boli autoinflamatorii,

Incidența hipercolesterolemiei familiale heterozigote și homozigote (cea mai frecventă boală genetică) Hipercolesterolemia familială heterozigotă 1: 500 (20.000? Pe M.o.) Hipercolesterolemie homozigotă familială 1: 1.000.000 (10.000?) Pe 10.000 (M.o.)

Opțiuni terapeutice Conservator (25-40%) Stil de viață Dieta Medicină Nonfarmacologică Chirurgie vârstă eroică Nutriție parenterală șunt portoclaval (0-60%) ileon parțial baypass Receptor LDL transplant de ficat Chirurgie genică, virusuri adeno, microcomputere 4% Extropore

Indicații pentru fereza LDL Hipercolesterolemie familială homozigotă (dovezi B) ISZB prevenție primară la pacienții cu hipercolesterolemie juvenilă severă cu antecedente familiale de boli coronariene și terapie medicamentoasă maximă sau dieta pe lângă LDL-Chol. nu coboară sub 5,2 mmol/l. (Evidența B) Prevenirea secundară ISZB în caz de ISZB sever, dacă LDL-C nu poate fi redus sub 3,5 mmol/l max. pe lângă dieta și terapia medicamentoasă. Ținta terapeutică este de 2,6 mmol/l. (Dovezi B) Indicații care trebuie demonstrate: creștere izolată a Lp (a), pierderea bruscă a auzului, AMD (Degenerare maculară legată de vârstă), transplant (terapie imunosupresivă), insuficiență renală, probleme circulatorii acute și cronice, funcție endotelială, septicemie, chr. în caz de inflamație, CRP crescut. (?) (C evidencia) 5

Fereze LDL-colesterol Afereza plasmatică (neselectivă) Filtrare Filtrare cu membrană dublă (neselectivă) Lipofiltru (semiselectiv) H.E.L.P. filtrare (LDL, Lp (a) selectivă) Adsorbție (LDL, Lp (a) selectivă) Separată de plasmă: adsorbție polianionică (sulfat de dextran, poliacrilamidă poliacrilată, silicon gel) Imunoadsorbție Sânge întreg: hemoperfuzie (Dextran, poliacrilic) 6

Schimbul de plasmă nu este selectiv Plasma înlocuită se înlocuiește cu plasmă donatoare sau albumină Posibile complicații ale infecției Anafilaxie 7

Filtrare cu membrană dublă Filtrare semiselectivă Datorită greutății moleculare ridicate a LDL, poate fi separată de plasma separată prin membrana cu pori mari. Efect secundar pe termen lung similar schimbului de plasmă. Imunoglobulină, albumină) 8

H.E.L.P.: Precipitație LDL extracorporeală indusă de heparină Filtrare selectivă Precipitat filtrat, precipitat cu doze mari, cu heparină încărcată negativ și molecule LDL Apo B încărcate pozitiv în mediu acid Efect hemorologic deosebit de benefic 9

Adsorbție polianionică selectivă adsorbție sulfat de dextran De la plasma separată la coloanele polizaharidice polisulfat încărcate pozitiv, Apo B încărcat pozitiv se leagă cu afinitate ridicată Capacitatea volumului problemei tehnice Scurgere, alergie, anafilaxie! Activarea bradicininei, luând ACE! 10

Imunosorbție Adsorbție selectivă Coloane saturate cu anticorpi împotriva mono și policlonale Apo B-100 adsorb molecule care conțin Apo B Problemă tehnică Cantitate mare de cerere anti-ldl purificată Din motive economice regenerare, reutilizare, problema volumului Scurgere, reacție alergică! 11

Haemoperfuzie Adsorbție selectivă polianionică Apo B încărcat pozitiv se leagă cu afinitate ridicată la polizaharidă polisulfat complet încărcat, gel siconic sau liganzi poliacrilat-poliacrilamidă din sânge integral cu alergenic cu afinitate ridicată Cea mai modernă metodă Separarea plasmatică nu este posibilă cu Citrat

Precipitații LDL induse de heparină la pH scăzut (5,12) + H + LDL heparină 14

Un H.E.L.P. diagrama fluxului procedurii sânge din sânge 70 ml/min Tampon/heparină ph: 4,85 25 ml/min Elementele în formă de dializă și concentrație Separarea plasmatică H 2 O 25 ml/min Adsorbția heparinei Plasmă fără LDL 50 ml/min ph: 5,12 25 ml/min Precipitații LDL 15

Un H.E.L.P. cascadă 16

În Ungaria 753 H.E.L.P. tratament din 1994 2 pacienți homozigoți cu FH (688) 1 pacienți heterozigoți cu FH (7) 2 pacienți hipertrigliceridemici (48) 1 pacienți hiperfibrinogenemici (3) 2 pacienți străini oaspeți heterozigoți (5) 17

Factori de risc aterogeni și cardiovasculari independenți, fereza LDL (nu exhaustivă) LDL colesterol Lp (a) Fibrinogen ApoB-100 Trigliceridă Homocisteină CRP Funcția endotelială Sensibilitatea baroreceptorului Variabilitatea tensiunii arteriale pe termen scurt Variabilitatea ritmului cardiac?

Modificări ale lipidelor serice și ale fibrinogenului H.E.L.P. tratament (în medie 95 tratamente) Înainte după Colesterol total (mmol/l) 11,94 ± 2,78 4,94 ± 1,37 * LDL colesterol (mmol/l) 10,47 ± 2,84 3,99 ± 1,58 * HDL colesterol (mmol/l) 1,06 ± 0,14 0,81 ± 0,20 Trigliceridă (mmol/l) 1,41 ± 0,63 0,66 ± 0,25 * Lp (a) 2,45 ± 1,2 0,40 ± 0,56 APO -B 2,17 ± 0,37 0,78 ± 0,26 * Fibrinogen (g/l) 2,48 ± 0,54 1,02 ± 0,38 * * modificare semnificativă la valoare înainte de tratament: p 0,05 (sonda t) 53

Modificarea fluxului de piele în repaus pe degetul I. măsurat prin fluxmetrie laser Doppler (I.) Media primelor 5 minute Media ultimelor 5 minute Debitul de repaus (PU) 44,1 ± 32,2 85,36 ± 48,92 * * schimbare semnificativă în comparație cu valoarea înainte de tratament: p