Simptome și tratamentul purpurei trombotice trombocitopenice (TTP)

Creat: 01/10/2017.
Modificat: 22 ianuarie 2018.

Autor: Emese Szabó

Lector: dr. med. habil Imre Bodó, medicină internă, hematolog șef

Ce este purpura trombotică trombocitopenică?

Purpura trombocitopenică trombotică este o boală clasificată ca microangiopatie trombotică. O caracteristică comună a acestora este că se formează cheaguri de sânge în vasele mici de sânge. Acest lucru se datorează supraexprimării factorului von Willebrand (VWF), o importantă proteină de coagulare în TTP. Supraactivitatea este cauzată de lipsa unei singure enzime de scindare în VWF. Această enzimă de scindare se numește ADAMTS13 ca prescurtare pentru un nume lung. Supraexprimarea VWF datorită eșecului de a cliva provoacă tromboză trombocitară în vasele mici cu trombocitopenie (scăderea numărului de trombocite) și anemie hemolitică. Aceasta din urmă este anemie cauzată de descompunerea globulelor roșii din sânge.

Sindromul clasic al TTP cu cinci simptome (febră, simptome neurologice, insuficiență renală, hemoliză și trombocitopenie) este acum rar observat. Acest lucru se datorează faptului că diagnosticul bolii este pus mai devreme astăzi. E noroc pentru că TTP netratat este încă o boală de mortalitate foarte ridicată astăzi, în timp ce cu un tratament adecvat și în timp util, pacientul poate fi salvat aproape întotdeauna. TTP este o boală frecvent dobândită, dar rareori un defect genetic congenital poate provoca o afecțiune similară.

Apariția purpurei trombotice trombocitopenice

O echipă de cercetători din zona Oklahoma a furnizat date detaliate cu privire la apariția purpurei trombotice trombocitopenice. Conform înregistrărilor lor, 3 din 1 milion de locuitori sunt diagnosticați cu boala în fiecare an. Aceasta înseamnă 30 de persoane pe an în Ungaria. Conform statisticilor, TTP se dezvoltă la pacienții cu vârste cuprinse între 9 și 78 de ani. Vârsta medie de debut este de 41 de ani, dar datorită varianței mari, aceasta este o cifră mai puțin autoritară. Trei sferturi dintre cei afectați sunt femei.

Cauzele purpurei trombotice trombocitopenice

În principiu, există două tipuri de boală. Una se datorează unei cauze autoimune, în timp ce cealaltă se datorează unei cauze genetice înnăscute.

În primul caz procesul autoimun este îndreptat împotriva enzimei ADAMTS13 care scindează factorul von Willebrand, care joacă un rol important în coagularea sângelui. Bolile autoimune sunt cauzate de o defecțiune a sistemului imunitar, cu toate acestea, nu știm ce declanșează procesele autoimune. În cazul TTP, procesul are ca rezultat producerea unui anticorp în organism care inhibă activitatea enzimei ADAMTS13 și accelerează descompunerea acesteia. Din acest motiv, în circulație apar și forme foarte mari ale factorului von Willebrand. Acestea ar fi în mod normal clivate de enzima ADAMTS13 în unități mai mici, mai puțin active. În acest caz, acest lucru nu se întâmplă, iar factorii Willebrand pe scară largă provoacă aglutinarea trombocitelor (aglomerarea). Acest lucru duce la microangipatie. Acest lucru singur nu ar fi suficient pentru dezvoltarea TTP, deoarece sunt de obicei necesari și alți factori declanșatori pentru debutul bolii. Poate fi o boală virală, o sarcină sau uneori o schimbare necunoscută. Interesant, dar nivelurile incomensurabil de scăzute de ADAMTS13 sunt cunoscute la pacienții care nu au dezvoltat TTP de mult timp, până când începe imediat evoluția bolii, ceea ce este deja dramatic.

TTP congenital, genetic, cunoscut și sub numele de boala Upshaw-Schulman. Această boală prezintă un proces de moștenire autozomal recesiv, ceea ce înseamnă că ambii părinți sunt purtători și un sfert din copiii lor moștenesc gena defectă de ambele părți. Deși enzima ADAMTS13 este absentă de la naștere, momentul debutului bolii variază foarte mult și se poate dezvolta în orice moment de la copilărie până la maturitate. Astfel, apariția sa poate fi amânată cu zeci de ani, ceea ce face dificilă stabilirea unui diagnostic corect.

Simptome ale purpurei trombotice trombocitopenice

TTP prezintă de obicei simptome de anemie hemolitică microangiopatică (MAHA) și trombocitopenie, pacienții prezintă oboseală, dificultăți de respirație, sângerări de pe piele și mucoase. Este important ca cei implicați să nu dea neapărat inițial impresia că sunt un pacient serios, chiar dacă se află într-o stare care pune viața în pericol. Cu toate acestea, pe măsură ce boala progresează, pot apărea febră, simptome neurologice (de la amețeli ușoare până la convulsii epileptice până la comă, în funcție de gradul de afectare a circulației cerebrale) și diverse leziuni ale organelor (insuficiență respiratorie, insuficiență renală, infarct etc.).

Diagnosticul purpurei trombotice trombocitopenice

Purpura trombocitopenică trombotică ar trebui luată în considerare în general dacă pacientul trombocitopenic prezintă și semne de microangiopatie. Unul dintre cele mai rapide semne perceptibile este apariția celulelor roșii din sânge rupte în mod caracteristic (acestea sunt fragmentocite sau schistocite) observate în frotiurile de sânge periferic. În acest caz, tratamentul pacientului trebuie început înainte de a se pune diagnosticul final, deoarece viața pacientului poate depinde de tratamentul început în timp. Determinarea nivelului ADAMTS13 și documentarea nivelului scăzut fac, de asemenea, parte din stabilirea diagnosticului, dar acest test va obține de obicei rezultate doar câteva zile mai târziu.

Diagnosticul diferențial este important în TTP, deoarece boala trebuie distinsă de toate bolile care cauzează hemoliză microangiopatică și trombocitopenie. Gama acestor boli este destul de largă: cea mai importantă dintre acestea este sindromul hemolitic uremic (HUS), care este foarte asemănător cu TTP. De asemenea, în cazul microangiopatiei trombotice este patologia de bază, dar nivelul ADAMTS13 nu este scăzut. Acestea includ complicațiile sarcinii, sindromul HELLP și bolile sistemice (LES, HLH etc.) care pot fi excluse de anomalii de laborator, în principal nivelurile ADAMTS13.

Tratamentul purpurei trombotice trombocitopenice

Prin urmare, TTP este o afecțiune care necesită îngrijire imediată tratamentul trebuie început atunci când boala este suspectată. Cel mai important element al tratamentului este plasmafereza (schimb de plasmă, abreviat PEX). PEX, pe de o parte, înlocuiește ADAMTS13 lipsă și, pe de altă parte, eliberează pacientul de inhibitori (anticorpi) împotriva ADAMTS13. Mai mult, deoarece este un proces autoimun, terapia cu steroizi inițiată în paralel este de asemenea importantă. Acesta din urmă este utilizat pentru a suprima procesul imunitar. Acești pacienți trebuie tratați într-o unitate specializată în care sunt disponibile PEX și experiență adecvată.

Șanse de recuperare după purpura trombotică trombocitopenică

După o reducere treptată a steroizilor, există cei care recidivează, dar nu toată lumea. 30-40 la sută dintre pacienți nu răspund la tratament în mod corespunzător, iar 20% dintre cei care răspund bine se retrag. Ceilalți sunt vindecați. Cei care recidivează necesită imunosupresie suplimentară, nu complet standardizată sau posibil splenectomie.

Prevenirea

Purpura trombotică trombocitopenică nu poate fi prevenită, dar dacă medicii se gândesc la diagnostic la momentul potrivit, începerea tratamentului devreme va salva viața pacientului.

Mulțumesc dr. Pentru Imre Bodó, hematolog.