Sindroamele acneice. Revizuirea sindroamelor asociate acneei

Recomandați documente

Dr. Türke Boglárka quark

REVIZUIRE DERMATOLOGICĂ ȘI VENEROLOGICĂ • 2015 • ANUL 91. 5. 167–172. • DOI 10.7188/bvsz.2015.91.5.1.

Sindroamele acneice Revizuirea sindroamelor asociate acneei DR. BOGLÁRKA TURCĂ, DR. PREISZ KLAUDIA Universitatea Semmelweis, Facultatea de Medicină, Departamentul de Dermatologie, Ginecologie și Dermatologie, Budapesta, Ungaria REZUMAT

Acneea, cea mai frecventă boală a glandelor sebacee, are o etiologie multifactorială. Scopul revizuirii noastre este de a prezenta cele mai frecvente endocrine (hiperplazie suprarenală neclasică, sindroame SAHA, PCO și HAIR-AN) și sindroame autoinflamatorii, precum și opțiunile lor diagnostice și terapeutice. Asocierea acneei cu hirsutismul, alopecia androgenă, acantoza nigricans, care poate fi însoțită de alte semne de hiperandrogenism, poate indica o origine hormonală: tulburări menstruale, infertilitate, rezistență la insulină, supraponderalitate. Sindromul SAPHO și PAPA aparțin grupului de boli neutrofile pustulare autoinflamatorii. Simptomele pielii pot fi însoțite de febră, markeri inflamatori crescuți, boli osteoarticulare și inflamatorii intestinale.

Acneea, cea mai frecventă boală a glandelor sebacee, are o etiologie multifactorială. Scopul acestei revizuiri este de a prezenta cele mai frecvente sindroame endocrine asociate acneei (hiperplazie suprarenală non-clasică, SAHA-, PCO- și HAIRAN), diagnosticul și terapia acestora. Asocierea acneei cu hirsutismul, alopecia androgenă, acantoza nigricans, arată o origine endocrină. Poate fi însoțit de alte semne de hiperandrogenism: neregularitate menstruală, infertilitate, rezistență la insulină și obezitate. Revizuirea va discuta, de asemenea, despre bolile neutrofile pustulare autoinflamatorii (sindroamele SAPHO și PAPA). Simptomele pielii pot fi însoțite de febră, markeri inflamatori crescuți, boli osteoarticulare și boli inflamatorii intestinale.

Cuvinte cheie: acnee - hiperandrogenism PCOS- SAHA- SAPHO- PAPAautoinflamator - inflammasom

Cuvinte cheie: acnee - hiperandrogenism - PCOS- SAHASAPHO- PAPA- boli neutrofile pustulare autoinflamatorii

Acneea este cea mai frecventă boală dermatologică la pubertate, iar debutul său clinic este de obicei ușor și durează luni. Mai puțin frecvente, severe. Este cunoscută și forma sa adultă (1, 2). Etiologia acneei este multifactorială. Predispoziția genetică, seboreea, hiperkeratoza foliculară și formarea comedo, perturbarea echilibrului florei pielii și efectele hormonale joacă un rol important în dezvoltarea acesteia. Pe de altă parte, poate fi provocată și de factori externi: externalități comedogene, impurități, medicamente (1). Acneea la adulți, în special la femei, este în creștere. La multe femei, apariția acneei este asociată cu ciclul menstrual (3). Acneea care persistă la maturitate este cel mai adesea cauzată de o predominanță a SOP sau a altor surse androgenice (2). Debutul brusc al acneei și co-apariția acestuia cu alte simptome ale pielii pot indica o origine hormonală: hir-

sutism, alopecie androgena, acantoza nigricans. Poate fi asociat cu: tulburări menstruale (dismenoree, amenoree), infertilitate, rezistență la insulină, supraponderalitate. În acest caz putem vorbi despre sindroamele hiperandrogenice. Androgenii afectează direct producția de sebum, hiperkeratoza foliculară. Numeroase studii au arătat că acneea este adesea asociată cu niveluri ridicate de androgeni la femei. Cu toate acestea, chiar și cu niveluri normale de androgeni serici, poate exista un efect crescut al testosteronului datorită unui număr crescut de receptori androgeni în periferie și a activității crescute de aromatază/5-alfa reductază în unitățile pilosebacee. Acneea apare, de asemenea, ca parte a unei boli autoinflamatorii cu activare a inflammasomului, dintre care cele mai frecvente sunt, de asemenea, destinate să fie prezentate.

Dr. Türke Boglárka quark

Tulburări hormonale și citokinice Excesul de androgen și acneea

Sindroame hiperandrogenice asociate cu rezistența la insulină

Forme de acnee Sindromul SAHA de hiperplazie suprarenală non-clasică (seboree, acnee, hirsutism, alopecie androgenă) ± acantoză nigricans (sindrom SAHA-AN) Sindrom sindromul ovarului polichistic (PCOS), hiperostoză, osteită) sindrom PAPA (artrită piogenă, piodermă gangrenoză, acnee) sindrom PAPASH (PAPA + hidradenită supurativă)

Tabelul 1. Cele mai frecvente sindroame asociate acneei (1, 4) Următoarea este o descriere a celor mai frecvente sindroame acneice. 1. Hiperplazia suprarenală „cu debut tardiv” (CAH) - o boală autozomală recesivă în care activitatea enzimei 21-hidroxilază este redusă la 20-50%. Apare la 0,1-1% din populație (comună în populația evreiască askenazi). Principalele simptome cutanate în copilărie sunt hirsutismul (59%) și acneea chistică severă (33%), care prezintă rezistență terapeutică (5). Singurul simptom poate fi alopecia androgenă. Nivelurile de 17-hidroxiprogesteronă sunt în general crescute. În CAH, datorită producției negative de cortizol, feedback-ul negativ a crescut nivelul ACTH, ducând la acumularea de precursori de steroizi și la creșterea producției de androgeni suprarenali. ACTH se poate distinge de PCOS printr-un test de stimulare (Synacten), care are simptome clinice foarte similare. Este posibil tratamentul cu steroizi cu doze mici (0,25 mg de dexametazonă pe cale orală a cauzat o îmbunătățire semnificativă a acneei în decurs de 3 luni, dar hirsutismul nu s-a îmbunătățit până la 30 de luni de tratament) (1, 5, 6).

Sindroame asociate cu rezistența la insulină 3. Sindromul ovarului polichistic (SOP, sindrom Stein-Levanthal). Apare la 826% dintre femeile aflate la vârsta fertilă. Se caracterizează prin hiperandrogenism, tulburări menstruale și rezistență la insulină (8). Prevalența sa depinde de care dintre cele 3 seturi de criterii (NIH 1990, Rotterdam 2003, Androgen Excess Society Criteria 2006) este utilizat (8). În SOP, atât ovarul cât și glanda suprarenală prezintă o producție crescută de androgeni. Insulina are un efect stimulator asupra producției de steroizi și androgeni ovarieni, afectând în același timp negativ sinteza proteinelor de transport androgeni (SHBG) (9). Astfel, nivelul de testosteron liber crește în periferie, provocând simptomele caracteristice ale pielii hiperandrogenice: hirsutism, acnee, alopecie androgenă. Hirsutismul este cel mai frecvent simptom cutanat al SOP. Hirsutismul este definit ca apariția părului terminal într-o zonă specifică bărbaților (deasupra buzelor, bărbie, pieptului frontal, linea alba, păr genital, brațe, picioare superioare și inferioare, spate, fese). Apare la 7080% dintre pacienții cu PCOS. Severitatea sa este determinată de scorul Ferriman-Gallwey modificat (Fig. 1). La fiecare dintre cele 9 regiuni ale corpului se adaugă 0-4 puncte. Dacă scorul este peste 6, este considerat anormal.

2. Sindromul SAHA (seboree, acnee, hirsutism, alopecie androgenă). Când acantoza este asociată cu nigricanii, se numește sindrom SAHA-AN. Femeile de vârstă mijlocie pot respecta criteriile de la Rotterdam. Se poate baza pe ovarian idiopatic1) pentru a diagnostica SOP, trei secunde/hiperandrogenemie suprarenală, hiperandrogenism (necesită cel puțin două dintre criteriile normale normale: creșterea testosteronului și artroplastie reumatoidă) și tulburări menstruale oligomenoree și/sau anovulație tase/5-alfa-reductază activitatea III) Detectarea cu ultrasunete a ovarelor polichistice și depinde de numărul de receptori androgeni) și hiperprolactinemie. Pentru a stabili un diagnostic de androgen seric) Alte niveluri de excludere a anomaliilor hormonale (DHEA, testosteron, gesteronă de masă 17-oh-pro2) și măsurarea nivelului prolactinei sunt criterii restrânse de Rotterdam (1, 7). 168

Dr. Türke Boglárka quark

Figura 1. Scorul modificat Ferriman - Gallwey Sursa: Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism (2008) 4, 294-300

În cazul SOP, activitatea izoenzimei 5-alfa-reductazei 2 din foliculul pilos este crescută, iar dihidrotestosteronul activ astfel format face ca părul vellus să fie terminal. Variațiile familiale și etnice pot fi explicate genetic prin sensibilitate periferică diferită la androgeni și activitate individuală de 5-alfa reductază (2). Acneea apare la 10-34% dintre pacienții cu PCOS (8). Acneea încăpățânată, severă și post-pubertate este adesea asociată cu SOP la femei. În astfel de cazuri, izoenzima 1 5-alfa-reductază a glandei sebacee prezintă o funcție îmbunătățită, rezultând o producție crescută de sebum și hiperkeratoză foliculară. SOP poate fi însoțit pe termen lung de o serie de tulburări metabolice ca parte a sindromului metabolic - rezistență la insulină, diabet zaharat, obezitate centrală, hipertensiune arterială, hiperlipidemie/dislipidemie, care sunt factori de risc cardiovascular crescuți. 50-80% dintre pacienții cu PCOS sunt obezi și 30-40% se caracterizează prin toleranță scăzută la glucoză (Figurile 2, 3) (2, 20). Tratamentul PCOS are ca scop inhibarea producției de androgeni, reducerea nivelului de testosteron liber și scăderea activității 5-alfa reductazei la nivelul foliculului. 169

Anticonceptivele combinate au efecte terapeutice multiple - pe de o parte, reduc nivelurile de androgeni prin suprimarea ovarelor și, pe de altă parte, componenta estrogenică stimulează metabolismul SHBG în ficat, reducând astfel nivelul de testosteron liber (8). Componenta progestinică inhibă 5-alfa reductaza și androgenul

Figura 2. Acnee și hirsutism la o femeie cu sindrom hiperandrogen (material SOTE Skin Clinic)

Dr. Türke Boglárka quark

acid) poate fi eficient dar poate provoca iritații. Retinoizii orali provoacă, de asemenea, doar îmbunătățiri temporare. La pacienții obezi, pierderea în greutate are un efect foarte bun (12). Sindroame acneice cu activare inflammasomă

Figura 3. Hirsutism la o pacientă de sex feminin cu sindrom hiperandrogen (material SOTE Skin Clinic)

Dr. Türke Boglárka quark

poate avea un rol în monitorizarea răspunsului la terapie (17). Imaginea histologică nu diferă de histologia acneei nodulocistice și a PG din alte motive, unde infiltrarea neutrofilelor este văzută în principal într-un stadiu incipient. Terapiile biologice împotriva IL-1β și TNFα sunt cele mai eficiente în tratamentul sindromului PAPA. În prima linie, se recomandă anti-TNFα etanercept, adalimumab și infliximab. Răspunsul la anakinra, care inhibă IL-1β, este variabil și oferă un control mai bun al afecțiunilor articulare decât simptomele pielii. Pentru tratamentul acneei, terapia biologică poate fi combinată cu un retinoid local sau sistemic. Este important să evitați traumele, deoarece PG prezintă paterie (13). Figura 4. Simptom sever al pielii acneice la un pacient cu sindrom SAPHO (material SOTE Skin Clinic)

Dr. Türke Boglárka quark