Diabet

Jurnalul Fundației pentru Diabet (ISSN 1586-4081)

Jurnalul Societății Maghiare de Hipertensiune (ISSN.

Acasă »Revistă» Hipertensiune arterială »Hipertensiune arterială 2016/2» Tratamentul complex al diabetului în bolile renale

Autor: Dr. Cseprekál Orsolya, Dr. Wágner László Data încărcării: 2016.10.13.

Aproape 10 la sută din populație suferă de o formă de diabet și alte 10 la sută din predispunerea la diabet. Cu toate acestea, o tulburare a metabolismului glucidic nu a fost recunoscută la jumătate dintre cei afectați. 30-50 la sută dintre pacienți dezvoltă leziuni renale ireversibile, cronice (cronice). Depistarea, prevenirea sau tratarea bolii în timp util este cel mai mult pe care îl putem face pentru a reduce incidența leziunilor renale cauzate de diabet. Dimpotrivă, în stadiile avansate ale bolilor renale, tratamentul diabetului este, de asemenea, o provocare majoră pentru pacient și pentru medicii care îi tratează, iar colaborarea strânsă a acestora este esențială. Scopul articolului nostru este de a descrie relația dintre cele două procese.

Diabetul zaharat (în limba maghiară care înseamnă urinare cu zahăr, diabet) este o tulburare a metabolismului zahărului. Este cauzată de lipsa hormonului insulinic produs de celulele pancreasului (tip 1, în principal în copilărie) sau, în 90% din cazuri, de insensibilitatea organismului la insulină (rezistență la insulină, tip 2, în principal la vârsta adultă). Există, de asemenea, forme induse de droguri, legate de sarcină și rare, determinate genetic. Tipul 2 este o problemă de sănătate publică din ce în ce mai frecventă. Boala este de natură progresivă, dar dezvoltarea sa poate fi parțial prevenită și întârziată. Obezitatea, malnutriția, lipsa exercițiilor fizice, stilul de viață stresant și factorii ereditari pot contribui la apariția acesteia. Pe termen lung, diabetul poate provoca infarct miocardic, catastrofă vasculară cerebrală, adică accident vascular cerebral și vasoconstricție a extremităților inferioare prin ateroscleroză a vaselor mari și mici. Afectarea sistemului nervos, numită polineuropatie, este frecventă și poate duce la ulcere dureroase sau nedureroase la nivelul membrelor inferioare, cu pierderea senzației sau chiar pierderea membrelor. Anomaliile fundului care rezultă pot duce, de asemenea, la orbire. Sensibilitate crescută la infecții și creșterea incidenței cancerului.

Una dintre cele mai importante complicații este afectarea rinichilor, nefropatia diabetică. Acest lucru se datorează alterării metabolismului (în principal din cauza nivelurilor ridicate de zahăr și a sensibilității scăzute la insulină) și a modificărilor circulației renale. Inițial, pierderea de proteine începe în corpurile filtrante ale rinichiului. Acest lucru pune o presiune pe corpul rinichilor și, în timp, se dezvoltă remodelarea țesutului conjunctiv. Procesul poate duce la boli cronice de rinichi după 15-20 de ani. În plus, funcția renală poate fi asociată cu hipertensiune arterială, ateroscleroză și tulburări ale metabolismului lipidelor. Dar diabetul poate provoca, de exemplu, disfuncție a vezicii urinare, infecții recurente ale tractului urinar și leziuni indirecte ale rinichilor prin ele. Mulți pacienți renali cronici, pentru care diabetul nu a fost cauza, pot dezvolta sau au dezvoltat diabet. În cele din urmă, mai multe medicamente care sunt utilizate pentru tratarea unor forme de boli de rinichi, cum ar fi steroizii și inhibitorii de respingere după transplant, pot provoca diabet.

Câteva cuvinte despre recunoaștere

Diagnosticul diabetului se poate face pe baza nivelurilor crescute de glicemie în repaus alimentar, a urinării testate la urină sau a reclamațiilor subiective (scăderea în greutate, urinarea mai mare de 3.500 ml, sete). Diagnosticul final se poate face prin măsurarea glicemiei în repaus alimentar, un test de glucoză și determinarea HbA1c (hemoglobina A1c, care caracterizează nivelul glicemiei în ultimele 3 luni) din sângele din asistența primară. Un semn precoce al afectării rinichilor este excreția de albumină sau proteine în urină - înainte ca funcția de detoxifiere a rinichiului să fie afectată, aceasta indică deteriorarea corpului renal (glomeruli) într-o stare asimptomatică. Deoarece funcția renală este afectată, nivelurile de creatinină și uree (produse de descompunere a mușchilor și proteinelor care sunt excretate de rinichi) cresc în sânge, dar acestea sunt doar semne când aproape 50 la sută din țesutul renal funcțional a murit, ceea ce le face inadecvate. pentru depistare precoce. Cu cât nivelul este mai mare, cu atât țesutul renal mai puțin activ cu activitate este caracterizat prin valoarea eGFR (rata estimată de filtrare glomerulară) calculată din creatinină. Ultimul parametru calculat face parte, de asemenea, din testul de laborator de rutină. Pe baza eGFR, boala poate fi împărțită în 5 etape

Etapa 1: Valoarea eGFR este în intervalul normal, peste 90 ml/min.

Etapa 2: Insuficiență renală ușoară, cu un eGFR de 60-89 ml/min.

Etapa 3: Insuficiență renală moderată, eGFR 30-59 ml/min (Etapa 3a: 45-59 ml/min; Etapa 3b: 30-45 ml/min).

Etapa 4: Insuficiență renală severă, eGFR 15-29 ml/min.

Etapa 5: „Rinichi în stadiul final”, eGFR sub 15 ml/min.

În plus față de etapele de mai sus, gradul de excreție a albuminei sau proteinelor este un factor de risc suplimentar; acest 3a este deosebit de important. și 3b. izolare în stadiu: excreția de albumină în urină sub 300 mg/zi determină reversibilitatea bolii.

De obicei, boala renală cronică cauzată de diabet este „nedureroasă”, asimptomatică. Se află deja într-un stadiu avansat, când anemia și începând cu stadiul 3, tulburările de calciu, fosfor, metabolismul vitaminei D, anomalii osoase și hipertiroidismul glandei paratiroide indică boala. Mai târziu, acidificarea corpului, în cele din urmă tensiunea arterială crescută incontrolabilă și, în unele cazuri, scăderea cantității de urină, indică dezvoltarea stadiului sever și final. Terapia de substituție renală trebuie inițiată la pacienții cu simptome uremice (prurit, greață, vărsături, sindrom de picioare neliniștite, scădere în greutate, deficit de proteine, retenție de lichide) în etapa a cincea. Separarea problemelor de lungă durată ale diabetului (polineuropatie, gastropareză, adică disfuncție gastro-intestinală etc.) de uremie este adesea dificilă în practica clinică.

Tratamentul complex al diabetului la pacienții cu insuficiență renală avansată

Scăderea toleranței la zahăr sau glicemia anormală la repaus alimentar, considerată a fi un precursor al diabetului, poate fi ținută sub control prin urmarea unui stil de viață și a unei diete adecvate, iar dezvoltarea diabetului de tip 2 adevărat ulterior poate fi prevenită și întârziată. Odată ce diabetul s-a dezvoltat, cea mai importantă sarcină este prevenirea sau încetinirea deteriorării afectării cronice a rinichilor. Instrumentele pentru a continua acest lucru includ modificări ale stilului de viață, hipertensiune arterială și tulburări ale metabolismului grăsimilor. Mai presus de toate, totuși, cel mai important lucru este menținerea nivelului normal de zahăr din sânge printr-o dietă strictă, pierderea în greutate și/sau medicamente. Medicamentul poate fi tratat cu preparate orale sau insulină subcutanată. Medicamentul pe care îl alegeți depinde în mare măsură de funcția renală. Există o experiență clinică limitată cu formulări orale special utilizate pentru stadiile mai avansate ale insuficienței renale cronice (eGFR mai mic de 45 ml/min/1,73 m 2).

La pacienții cu insuficiență renală tratați cu insulină, doza uzuală de insulină circulă în sânge pentru o perioadă mai lungă de timp, iar glicemia scăzută poate apărea mai frecvent. Cu deteriorarea funcției renale, necesarul de insulină poate înceta uneori, ceea ce în mod paradoxal nu înseamnă un remediu pentru diabetul de tip 2, ci o încetinire a excreției de insulină. Complicațiile cardiovasculare sunt mai frecvente atunci când nivelurile de zahăr din sânge sunt prea mari (HbA1c peste 8,5%). În astfel de cazuri, se recomandă monitorizarea și modificarea mai strictă a tratamentului. Modificările tratamentului (chiar schimbarea) și modificările stilului de viață sunt posibile și la niveluri mai scăzute de zahăr din sânge (hipoglicemie). Acest lucru este deosebit de important deoarece scăzut (de exemplu, nocturn) scăderea zahărului din sânge poate provoca, de asemenea, aritmii severe. Toate acestea necesită o monitorizare frecventă și regulată a zahărului din sânge.

Metformina trebuie să fie, de preferință, primul dintre agenții hipoglicemici orali disponibili în prezent. Hipoglicemia este cea mai puțin frecventă în cazul metforminei și ajută pacienții care sunt adesea supraponderali să revină la greutatea normală, dar nu trebuie utilizată la pacienții cu boli renale avansate. Sulfonilureele și glinidele cresc secreția de insulină din pancreas. Inhibitorii alfa-glucozidazei inhibă absorbția zahărului. Gliptinele (inhibitori DPP-IV), analogii incretinei și tiazolidindionele sporesc efectul insulinei. Formulările aparținând grupului de inhibitori SGLT-2 cresc clearance-ul renal al glucozei. În funcție de stadiul bolii renale, doza de medicament pe cale orală trebuie ajustată conform recomandărilor medicului dumneavoastră.

Tratament antihipertensiv

Conform ultimelor recomandări, valorile tensiunii arteriale măsurate la birou și sub 130/85 mm Hg acasă ar trebui menținute sub 140/90 mmHg pentru a obține cel mai bun rezultat posibil al bolii. La pacienții renali adulți diabetici cu eGFR mai mici de 45 ml/min/1,73 m2 sau deja dializați, în special la pacienții cu insuficiență cardiacă dovedită sau boli coronariene, un tip specific de agent antihipertensiv, sistemul renină-angiotensină-aldosteron, este recomandat. În plus față de efectul lor principal, reduc sarcina filtrelor renale, amânând astfel progresia afectării rinichilor în prezența excreției proteice existente. Din acest motiv, se administrează adesea în doze mai mici chiar și atunci când excreția de proteine este la tensiunea arterială normală. Dificultatea este că, deși s-a dovedit a fi benefică, nu pot fi utilizate la toți pacienții datorită efectului lor de creștere a potasiului. Diureticele pot fi utilizate pentru retenția de lichide, dar sunt din ce în ce mai puțin eficiente pe măsură ce progresează afectarea rinichilor. În nefropatia diabetică, așa-numita hipertensiune rezistentă, care necesită o combinație de mai multe medicamente, este frecventă. Prin urmare, poate fi necesară administrarea concomitentă de medicamente suplimentare, iar combinația de medicamente va fi adaptată fiecărui pacient.

Tensiunea arterială țintă în bolile renale avansate este similară cu cea utilizată în populația generală. La pacienții cu hemodializă, valorile în jurul valorii de 160/90 mm Hg sunt acceptabile datorită stării de echilibru modificate a corpului. Diabetic, 3b. sau boala renală în stadiu mai avansat necesită o atenție specială, deoarece sunt mai predispuse la o scădere bruscă a tensiunii arteriale, deoarece sistemul lor nervos autonom este deteriorat. Tensiunea arterială prea mică poate compromite, de asemenea, fluxul sanguin către organele vitale, în special creierul și inima.

Tratament de scădere a lipidelor din sânge

Scăderea în greutate, cu o dietă adecvată, nu se referă doar la nivelurile de colesterol și trigliceride care determină dacă trebuie să luați un tratament de scădere a lipidelor din sânge. Pe baza rezultatelor studiilor științifice, trebuie luat în considerare dacă pacientul va beneficia de introducerea tratamentului. În prezent, ne confruntăm cu contradicții majore între țări și școli. De exemplu, la pacienții cu hemodializă, unii oameni o recomandă numai dacă au antecedente de boli vasculare și nu au o eficiență dovedită numai în prevenire. Cu toate acestea, la pacienții fără dializă, administrarea poate fi necesară dacă există diabet. Doza de reducători de grăsime ar trebui, de asemenea, ajustată în funcție de funcția rinichilor. Aspirina este recomandată pentru prevenirea bolilor cardiovasculare, cu excepția cazului în care există contraindicații sau efecte secundare.

Terapia de substituție renală

Merită și este necesar să vorbim despre necesitatea de a începe terapia de substituție renală. În boala renală în stadiu final, când terapia medicamentoasă nu mai gestionează acumularea de toxine, trebuie inițiată terapia de substituție renală. Sunt selectate cele mai potrivite hemodialize, diferite forme de dializă abdominală și transplant de rinichi. Nu este posibil să se spună clar care tratament este cel mai bun pentru pacienții diabetici cu insuficiență renală în general: metoda terapiei de substituție renală este aleasă individual, implicând pacientul în decizie.

Condițiile generale ale omului trebuie luate în considerare la alegerea tratamentului, pe lângă recomandările medicale. Pacienții diabetici încep dializa pe aceleași criterii ca și pacienții non-diabetici. Diabetul singur nu trebuie considerat o contraindicație pentru transplantul de rinichi la cei care altfel îndeplinesc criteriile de eligibilitate pentru transplant. Dacă deteriorarea funcției renale la un pacient cu diabet zaharat ajunge la 4 până la 5. etapă și poate fi potrivit pentru transplant, solicitați informații despre detaliile sale, începeți lista de așteptare a transplantului de la 20 ml/min/1,73 m 2 eGFR. Transplantul de donator viu este recomandat pentru toată lumea. Transplantul simultan de rinichi-pancreas este recomandat doar diabeticilor de tip 1 din Ungaria de astăzi. Crește șansele de supraviețuire, calitatea vieții, îmbunătățește neuropatia și complicațiile oftalmice, reglează în mod ideal nivelul zahărului din sânge și pune la dispoziție insulina.

Stil de viata

Mai presus de toate, cel mai important lucru este de a preveni dezvoltarea bolilor renale, care reprezintă o amenințare pentru orice formă de diabet. Screeningul este de mare ajutor în acest sens: monitorizarea regulată a tensiunii arteriale și a zahărului din sânge (cel puțin anual), testarea urinei (albumina, excreția de proteine, testarea de rutină a urinei și cultura) și măsurarea funcției rinichilor. Este important aportul de lichide abundent, dar neagresiv (30 ml per kilogram de greutate corporală, până la 40 ml/kg în afecțiunile renale): în practica zilnică, acest lucru înseamnă vizarea unui volum de urină de 1,5-2 l/zi. Se recomandă renunțarea totală la fumat, deoarece afectează fluxul sanguin de rinichi. Trebuie evitată utilizarea necontrolată a medicamentelor eliberate fără rețetă.

Afectarea renală cauzată de diabet poate fi redusă sau chiar prevenită dacă este detectată devreme. Recunoașterea în timp util și tratamentul adecvat s-au dovedit a reduce complicațiile. În toate cazurile, tratamentul necesită cooperarea medicului de familie, a endocrinologului-diabetolog și, în cazul insuficienței renale avansate, a nefrologului și a pacientului.

Este esențial ca cei afectați nu numai să sufere de starea lor, ci și să devină operatori activi activi ai calității vieții lor ca recunoscători conștienți ai situației lor, bazându-se pe expertiza medicului curant.

Dr. Orsolya Cseprekál

Asistent universitar, medicină internă, nefrolog, doctor în dializă. Lucrează la Departamentul de transplant și chirurgie de la Universitatea Semmelweis și la Centrul de dializă MC Fresenius. Principalele sale domenii de interes sunt: prevenirea afectării cronice a rinichilor; instrumente pentru depistarea precoce și prevenirea complicațiilor cardiovasculare cauzate de afectarea rinichilor; boli de rinichi și sarcină; dializa și transplantul de rinichi; îmbunătățirea calității vieții în cazul bolilor renale.

Dr. László Wágner

Profesor asociat, Departamentul de transplant și chirurgie, Universitatea Semmelweis. Medicină internă, nefrolog, diabetolog, specialist în transplanturi. Principalele sale domenii de interes sunt: nefropatia diabetică; tratamentul și prevenirea insuficienței renale cronice; transplant de rinichi; transplant de pancreas.