Tratamentul tulburărilor alimentare în îngrijirea primară

Tulburarea de supraalimentare, bulimia nervoasă și anorexia nervoasă sunt tulburări care pot pune viața în pericol și necesită o abordare psihosocială complexă. O relație terapeutică puternică între medic și pacient este necesară pentru a evalua factorii psihosociali și clinici care pot fi utilizați pentru a determina nivelul adecvat de îngrijire. Majoritatea pacienților pot fi tratați cu succes în ambulatoriu. Consultarea psihiatrică poate fi de ajutor. Spitalizarea poate fi necesară dacă apare o idee suicidară sau o complicație care pune viața în pericol sau dacă greutatea corporală nu atinge 85% din greutatea sănătoasă. Există suficiente dovezi pentru utilizarea terapiei interpersonale și cognitiv-comportamentale și a antidepresivelor în tratamentul tulburării de supraalimentare și bulimiei nervoase, dar puține date susțin programele de auto-ajutor ghidate ca prim pas în îngrijirea în cascadă. Rămâne neclar modul în care anorexia nervoasă poate fi tratată cu terapie comportamentală sau medicamente.

Cuvinte cheie: anorexie nervoasă, bulimie nervoasă, terapie cognitivă și comportamentală, tulburare de supraalimentare, programe de auto-ajutor ghidate

Prevalența estimată a anorexiei nervoase, a bulimiei nervoase și a tulburărilor alimentare excesive pe viață este de 0,6%, 1,0% și respectiv 2,8%, iar femeile sunt de trei ori mai vulnerabile decât bărbații. Aceste boli încep în medie între 18 și 21 de ani. Deoarece plângerea principală a majorității pacienților nu este o tulburare de alimentație, medicul ar trebui să ia în considerare, de asemenea, posibilitatea unui diagnostic în cazuri neevidente, mai ales atunci când examinează femeile tinere. Trebuie avută în vedere screeningul pentru tulburările alimentare la populațiile vulnerabile.
Primele simptome pot include oboseală, amețeli, nervozitate, amenoree, scădere sau creștere în greutate, constipație, balonare, disconfort abdominal, senzație de arsură în inimă, durere în gât, palpitații, poliurie, polidipsie și insomnie. În majoritatea cazurilor, nu se observă anomalii la examinarea fizică.

Planificarea tratamentului

Odată ce s-a pus diagnosticul tulburării alimentare, trebuie luați în considerare mai întâi factorii psihosociali și clinici și apoi monitorizați periodic. Medicul este responsabil pentru evaluarea complicațiilor fizice, monitorizarea greutății corporale și a stării nutriționale, asistarea celorlalți membri ai grupului cu tratament și coordonarea îngrijirii. Dieteticianul oferă informații despre o dietă sănătoasă și planificarea meselor și participă la stabilirea unei greutăți țintă. Terapeutul comportamental conduce terapia cognitiv-comportamentală, interpersonală sau de familie sau poate fi implicat în medicație. Pe baza principiilor îngrijirii uluitoare, intervenția inițială este determinată de nevoile individuale ale pacientului și de instrumentele terapeutice disponibile.

Relația cu pacientul

Relația terapeutică dintre medic și pacient este esențială pentru tratamentul tulburărilor alimentare. Baza relației este că medicul trebuie să înțeleagă cât de greu este pentru pacient să-și schimbe gândurile și comportamentele legate de alimentație. Aceste comportamente pot fi fundamentale pentru pacient, de exemplu, deoarece ajută la tratarea efectelor stresante, a sentimentelor rele și a plictiselii. În plus, o tulburare de alimentație poate întări credința unui pacient că viața sa este structurată și sub controlul său, că este în siguranță, că nu este ca alții și că el sau ea trebuie să fie subțire la A fi acceptat. Colaborarea, recunoașterea dificultăților schimbării și interogarea întrebărilor fără confruntare (metoda Socrates) poate încuraja pacientul
să participe la tratament.

Examinare medicală și tratament

Intervențiile de terapie comportamentală utilizate pentru tratarea tulburărilor alimentare contribuie la schimbarea comportamentelor nedorite (de exemplu, alimentația, purjarea, restricțiile alimentare) și gândurile (de exemplu, imaginea corporală negativă, stima de sine negativă, eforturile pentru perfecțiune). Motivația pacientului pentru schimbare trebuie evaluată la începutul tratamentului. Pacienții cu tulburări de alimentație au adesea emoții mixte cu privire la schimbare, dar medicul le poate consolida motivația. Dacă un pacient nu este motivat, dar sănătatea acestuia nu este o problemă, medicul trebuie să raporteze îngrijorarea și să ofere ajutor dacă pacientul decide să se schimbe.

Terapia cognitiv-comportamentală (TVC) este prima metodă de tratament pentru tulburarea de supraalimentare. O analiză sistematică a studiilor controlate randomizate a arătat că pacienții tratați cu KVT au raportat o reducere a episoadelor alimentare, o îmbunătățire a autocontrolului, a foamei și a dezinhibării în comparație cu controalele de pe lista de așteptare. Există, de asemenea, unele dovezi ale eficienței programelor de auto-ajutor curate și gestionate.
În programele ghidate de auto-ajutorare, tratamentul urmărește să ajute pacienții să înțeleagă funcțiile unei tulburări de alimentație, să își consolideze obiceiurile alimentare sănătoase și să reducă alimentația nesănătoasă, să găsească alternative la constrângerea alimentară, să combată stresul și să dezvolte un plan de prevenire a recidivelor. Programele de auto-ajutor pot fi efectuate de pacienți singuri (auto-ajutor pur) sau cu ajutorul unui terapeut nespecializat (auto-ajutor ghidat), astfel încât să poată fi utilizate bine în îngrijirea primară. Deoarece pacienții care îndeplinesc criteriile pentru tulburarea de supraalimentare sunt în general supraponderali sau obezi, este recomandabil să combinați terapia pentru a reduce consumul excesiv de mâncare cu metodele de slăbire.

Bulimia nervoasă
Efectul antidepresivelor a fost studiat sistematic în bulimia nervoasă. Tratamentul a crescut rata remisiunilor comparativ cu placebo, dar a crescut și rata pacienților care au renunțat la tratament. Combinația dintre TVC și tratamentul medicamentos sa dovedit a fi mai eficientă decât medicamentul sau CVT singur. Deși pentru majoritatea pacienților li se oferă mai întâi terapie comportamentală, antidepresivele pot fi considerate ca o etapă alternativă sau complementară.3 Mai multe grupuri de antidepresive reduc convulsiile și auto-vărsăturile din bulimia nervoasă. Pe baza efectului lor terapeutic și a profilului de siguranță, ISRS sunt prima alegere. Fluoxetina (în doză de 60 mg pe zi) este singurul medicament aprobat de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) pentru tratamentul tulburărilor alimentare, și anume bulimia nervoasă. La fel ca tulburarea de alimentație excesivă, ISRS la doze mai mari pot fi eficiente în tratarea simptomelor bulimiei. În ciuda efectului său terapeutic dovedit, bupropionul este contraindicat deoarece crește riscul de convulsii la pacienții supuși purificării. Alți agenți promițători sunt topiramatul și ondansetronul.

Anorexia nervoasă
Efectul antidepresivelor este limitat în anorexia nervoasă și, prin urmare, utilizarea lor singură nu este recomandată. Studiile preliminare cu olanzapină, un antipsihotic atipic, au arătat rezultate pozitive. Medicamentele psihotrope pot fi eficiente ca terapie adjuvantă în tratamentul afecțiunilor comorbide, cum ar fi depresia și anxietatea.

Informații despre pacienți

Pacienții și familiile lor ar trebui educați cu privire la natura, cursul și tratamentul tulburărilor alimentare. La tratarea copiilor și adolescenților, îngrijitorii și membrii familiei ar trebui, de asemenea, să fie implicați în procesul de tratament pentru a împărtăși informații, a ghida terapia comportamentală (de exemplu, a planifica mesele, a stabili limitele) și a facilita comunicarea. Membrii familiei ar trebui, de asemenea, încurajați să participe la activitățile grupului de sprijin.

Aproximativ 70% din cazurile de bulimie nervoasă și 27-50% din cazurile de anorexie nervoasă nu reapar cu simptome clinice pe parcursul a 10 ani de urmărire. Alți pacienți nu se îmbunătățesc, au o tulburare alimentară subclinică sau nu îndeplinesc criteriile pentru o altă tulburare alimentară. Pacienții cu anorexie nervoasă au un raport de mortalitate standardizat (SMR) mai mare, variind de la 1,36 (20 de ani după tratament) la 30,5 (în decurs de 1 an după tratament) la femei.
Valorile SMR la pacienții cu bulimie nervoasă nu diferă semnificativ de cele așteptate în populația asociată vârstei și sexului.39 Prognosticul pe termen lung al tulburării de supraalimentare este încă incert.

Pamela M. Williams, MAJ, USAF, MC
Jeffrey Goodie, MAJ, USAF, BSC
Charles D. Motsinger, MAJ, USAF, MC

Dr. Williams este profesor asistent în cadrul Departamentului de Medicină de Familie de la Uniformed Services University of the Health Sciences (Bethesda, Maryland). Dr. Goodie este psiholog clinician în sănătate și profesor asistent la Departamentul de Medicină de Familie, Uniformed Services University of the Health Sciences. Dr. Motsinger este medic de familie și psihiatru, în prezent manager de programe pentru pregătirea combinată medicină de familie-rezidențiat psihiatric la Consorțiul Național al Capitalei (Bethesda).

Acest articol reflectă doar opiniile autorului, iar Comisia nu poate fi trasă la răspundere pentru orice utilizare care ar putea fi făcută informațiilor conținute în acesta.

Declaraţie. Autorii nu au indicat niciun conflict de interese.

TRATAREA TULBURĂRILOR ALIMENTARE ÎN ÎNGRIJIRE PRIMARĂ • VOL 77/NR. 2/15 IANUARIE 2008/FIZICIUL FAMILIEI AMERICANE

Comentariu: prof. dr. Ferenc Túry • Universitatea Semmelweis, Facultatea de Medicină, Institutul de Științe Comportamentale, Budapesta