Gastroenterologie

Descoperiri cheie

  • Disfuncția Oddi-sfincterului (OS) poate fi definită ca suma bolilor biliare și pancreatice cauzate de tulburările funcționale și organice de drenaj ale OS.
  • Disfuncția vezicii biliare (EHD) este definită ca orice boală funcțională în care agentul patogen primar este o tulburare a umplerii sau contractilității vezicii biliare.
  • Pacienții cu OSD pot fi împărțiți în trei subgrupuri pe baza tabloului clinic, a semnelor de laborator și a rezultatelor testelor ERCP: OSD I. (OSD definitiv), OSD II. (probabil OSD) și OSD III. (posibil OSD).
  • Testele provizorii, scintigrafia hepatobiliară, manometria endoscopică a OS și MRCP combinate cu administrarea de secretină sunt recomandate în diagnosticul tulburărilor de motilitate ale sfincterului Oddi și ale vezicii biliare.
  • Sfincterotomia endoscopică (EST) este o metodă general acceptată și utilizată pentru tratarea pacienților cu grupa I OSD și a pacienților cu presiune bazală crescută a OS în timpul manometriei OS.
  • În plus față de anticonvulsivanții convenționali pentru tratamentul OSD, donatorii de oxid nitric (nitroglicerină, molsidomină), blocanți ai canalelor de calciu (nifedipină, bromură de pinaverină), inhibitori ai fosfodiesterazei (teofilină), agoniști ai receptorilor beta-2 (sulfat de terbutatină) și inhibitori colinergici (atropină, buscopan) pot fi încercate.
  • Pe lângă anticonvulsivantele tradiționale, colecistectomia poate fi o soluție pentru tratamentul disfuncției vezicii biliare cu sindromul durerii biliare fără pietre.

Plângeri legate de sfincterul Oddi

Concomitent cu descoperirea anatomică a Oddi-sfincterului (OS), a apărut posibilitatea teoretică ca funcția sa anormală să poată provoca afecțiuni abdominale, spasme biliare și boli ulterioare ale căilor biliare (colangită, obstrucție a căilor biliare) și pancreasului (pancreatită).

tulburări

Explorarea în creștere a patomecanismului bolilor gastroenterologice funcționale a revoluționat, de asemenea, clasificarea și diagnosticul tulburărilor de motilitate ale căilor biliare. Roma III. prin consens, așa-numitul grup funcțional al simptomelor de durere biliară care durează mai mult de 3 luni, similar în esență cu un atac de calculi biliari, începând după mese grase sau mai mari, sub arcada dreaptă a coastei și epigastric, posibil iradiat spre spate și omoplați, asociat cu greață sau vărsături biliare și uneori cefaleea acoperă durerea fără prezența calculilor biliari sau a altor boli organice ale tractului biliar.

Roma III. prin consens Caracteristicile suplimentare ale durerii funcționale a bilei includ: durere recurentă de tip biliar întreruptă de perioade de câteva zile fără reclamații, care durează mai mult de 30 de minute, tip continuu după intensificarea treptată și suficient de severă pentru a întrerupe activitatea zilnică a pacientului sau de urgență pentru a justifica o vizită la spital . De asemenea, se caracterizează prin faptul că durerea nu este ameliorată prin defecare; schimbarea poziției corpului nu afectează; nu încetează să ia antiacide; în cele din urmă, boala organică nu o explică.

Epidemiologie și definiții

Bolile asociate cu durerea funcțională a bilei pot fi împărțite clinic în două grupe principale: boli funcționale ale vezicii biliare și boli funcționale ale Oddi-sfincterului (OS). Disfuncția oddi-sfincterului (OSD) poate fi definită ca suma bolilor biliare și pancreatice cauzate de tulburările funcționale și organice de drenaj ale OS, adică putem distinge între bolile cauzate de disfuncția sfincterului biliar primar și pancreatic, observând că este practic în natură, deoarece tulburările enumerate se manifestă adesea împreună în clinică. Disfuncția vezicii biliare (EHD) este definită ca ansamblul bolilor în care factorul patogen primar este o tulburare a umplerii sau contractilității vezicii biliare.

Disfuncția vezicii biliare în plus față de clinica pentru sindromul durerii biliare fără pietre, acesta poate fi diagnosticat cu umplere a vezicii biliare scăzută sau absentă sau contractilitate scăzută sau crescută anormal. Pe această bază, se poate face distincția între hipokineza vezicii biliare, hiperkinezie și diskinezie. Într-o examinare sistematică a pacienților colecistectomizați cu simptomatologie în concordanță cu un grup biliar funcțional neselectat de plângeri, autorii englezi au constatat o incidență a OSD de 9% (41/451 pacienți) comparativ cu 11% (47/431 pacienți) din autorii americani.

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

Într-un material pentru pacienți cu sindrom post-colecistectomie studiat anterior în detaliu și selectat pentru a exclude boala organică, incidența OSD poate ajunge până la 51-68%, conform Sherman și colab. Incidența durerii biliare funcționale în populația medie cu vezică biliară intactă fără pietre este de aproximativ 15/1000 locuitori, cu un raport bărbat-femeie de aproape 1: 4.

Clasificare

Diviziunea simplificată folosită pentru prima dată de Toouli și colab. Separează două grupuri principale în cadrul OSD. Pe de o parte, stenoza OS, care se referă la o formă a bolii în care presiunea bazală mai mare (adică îngustarea) OS este cauzată de cauze organice, cum ar fi inflamația și cicatricile după trecerea calculilor biliari, fibroza, varianta anatomică (anormală joncțiune pancreatico-biliară) și hiperplazie musculară netedă sau hiperplazie musculară netedă.

Pe de altă parte, dischineza OS, în care dismotilitatea OS este o tulburare nervoasă, adică rezultat al coordonării neuromusculare și de origine pur funcțională. Clasificarea propusă de Varró și Lonovics, conform căreia OSD poate fi împărțită în trei etape pe baza evoluției temporale a bolii, este bine cunoscută și răspândită în Ungaria. În stadiile inițiale ale bolii, este hipersensibilă

O a treia clasificare, introdusă în principal de grupurile de lucru americane (Hogan, Geenen și Sherman), bazată pe tabloul clinic și pe rezultatele studiului ERCP, a devenit răspândită în literatura internațională și, prin urmare, este bine aplicabilă în practica de zi cu zi. În conformitate cu aceasta, pacienții cu OSD pot fi împărțiți în trei subgrupuri pe baza tabloului clinic, a semnelor de laborator și a rezultatelor testelor ERCP.

Cele trei subgrupuri sunt:

  • OSD I. (OSD definitiv),
  • OSD II. (probabil OSD),
  • OSD III.

OSD de tip biliar include pacienții la care, pe lângă durerea abdominală de tip biliar, testele de laborator preventive au evidențiat anomalii ale funcției hepatice anormale (cel puțin dublu față de intervalul normal de GOT sau ALP) în cel puțin două ocazii și canalul biliar ERCP dilatare (12 mm sau ductus choledochus mai larg) și descărcare prelungită a contrastului (mai mult de 45 de minute după umplere).

OSD II de tip biliar. Pacienții cu cel puțin unul dintre criteriile de diagnostic detaliate mai sus, pe lângă durerea abdominală de tip biliar.

OSD de tip biliar III. numai durerea abdominală de tip biliar este prezentă la pacienții din grupa I, iar criteriile obiective de diagnostic enumerate mai sus sunt uniform absente. Prin analogie cu ultima clasificare, este recomandabil să înlocuiți diametrul coledocului măsurat în timpul ERCP cu MRCP și timpul de eliminare a contrastului ERCP cu HIDA, evitând astfel testarea ERCP inutilă și invazivă la pacienții noștri funcționali utilizând un sistem de scor neinvaziv.

Etiologie, patogenie

EHD este cauzată de obstrucția funcțională (spasm) a ductului cistic și/sau OS în perioada postprandială, care se datorează probabil diferențelor în sensibilitatea CCK a vezicii biliare și a gâtului și a OS. În consecință, stimulii CCK exogeni sau endogeni pot răspunde la vezica biliară cu o contracție necoordonată (asimetrică), pe de o parte, în funcție de sensibilitățile CCK diferite, iar pe de altă parte, contracția vezicii biliare manifestată (fracție de ejecție redusă EHEF 35%) este de curs foarte dependent de populația de control studiată și de calitatea și doza stimulului utilizat. În caz de suspiciune de durere biliară fără pietre EHD, administrarea aceleiași doze de CCK sau analog CCK trebuie repetată după tratamentul prealabil al nitroglicerinei (1 comprimat de nitromină sublingual). Este caracteristic EHD dacă răspunsul de contracție al EH este normalizat după administrarea concomitentă a analogului CCK și nitroglicerinei și pacientul nu are crampe abdominale anterioare induse de CCK.

Terapie

EST este o metodă general acceptată și utilizată de tratare a pacienților cu grupa I OSD și a pacienților cu presiune bazală OS crescută în timpul manometriei OS. La pacienții noștri cu OSD auto-măsurat, scorurile de durere abdominală au scăzut semnificativ la o lună după intervenție și s-au îmbunătățit în continuare în controalele de trei și respectiv șase luni.

Deși restenoza papilei Vater se dezvoltă în 5-10% din cazuri la 1-5 ani după EST cu reclamații biliare recurente, aceasta poate fi rezolvată de obicei endoscopic prin incizie repetată, suplimentară a papilotomiei sau dilatarea balonului, dar în unele cazuri poate necesita stentare biliară progresivă. Manometria nu este garantată la pacienții cu grupa I OSD, iar ERCP și EST trebuie efectuate imediat în acest grup de pacienți.

OSD II. Pentru a stabili indicația EST la pacienții din acest grup, manometria OS trebuie efectuată mai întâi în conformitate cu liniile directoare acceptate în prezent, de aceea este recomandabil să îi direcționați pe acești pacienți către centrele competente în studiile manometrice. OSD III. În primă instanță, examinările invazive (ERCP, manometria OS) nu sunt justificate și ar trebui evitate mai târziu, doar datorită ratei ridicate de complicații așteptate (post-ERCP și pancreatită postmanometrică 20-30%). La pacienții din ultimul grup, poate fi recomandată regândirea diagnosticului și, eventual, reclasificarea neinvazivă după 3 până la 6 luni de medicamente, de preferință în perioada de plângere.

Endoscopic pentru pacienții cu PCS un medic își pune pacientul la cel mai mare risc dacă nu examinează în mod nejustificat un pacient cu simptome în mare parte obiective, fără expunere nejustificată la complicațiile potențial fatale ale examinării invazive, ERCP, EST și apoi complicații ale pancreatitei post-ERCP. Odată cu utilizarea de rutină a stenturilor pancreatice profilactice, care au devenit mai răspândite în ultimii ani, riscul de pancreatită post-EST a fost altfel redus semnificativ în grupul OSD. Eficacitatea pe termen scurt a administrării topice de toxină botulinică și dilatarea cu balon a OS a fost, de asemenea, descrisă ca o alternativă la EST.