Granulomatoza lui Wegener: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Expertul medical pentru articol

Granulomatoza Wegener (sin.: Gangrenestsiruyuschaya granuloma, granuloma tsentrofatsialnaya) - o boală granulomatoasă autoimună spontană severă bazată pe vasculită necrotizantă cu leziuni mici ale vaselor de sânge ale tractului respirator superior, în special mucoasa nazală și rinichii.

Epidemiologia granulomatozei lui Wegener

Granulomatoza Wegener este destul de rară, în aceeași măsură la bărbați și femei (vârsta medie 25-45 de ani). Incidența este de 0,05-3/100.000 de persoane.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Cauzele granulomatozei lui Wegener

Cauza granulomatozei lui Wegener este încă necunoscută.

Granulomatoza Wegener se referă la vasculita asociată cu ANSA, cu toate acestea, un marker specific al bolii poate fi tratat cu detectarea serică a ANSA care servește ca factor patogenetic în boală. Când boala se oprește, reglarea producției de citokine (TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Modificările patologice care prezintă necroza fibrinoidă sunt dezvoltarea unui perete vascular în jurul focarelor necrotice de infiltrare perivasculară de leucocite și formarea ulterioară a granuloamelor care conțin macrofage, limfocite și celule gigant multinucleate.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patomecanismul granulomatozei lui Wegener

Există două tipuri de modificări: granulom necrotic și vasculită necrotică. Granulomul se concentrează pe necroza de diferite dimensiuni în jurul infiltrării polimorfe care conține granulocite neutrofile, limfocite și celule plasmatice, ocazional - granulocite eozinofile. Celulele epitelioide sunt rare sau absente. Există mai multe celule gigant nucleare decât corpuri străine. Vasculita necrotizantă afectează arterele mici și venele care dezvoltă modificări de purificare a sângelui, secretorii și proliferative. Caracteristică necrozei fibrinoide a peretelui vasului, care este în principal întrețesută granulocite neutrofile degradate nucleu ("pulbere nucleară"). Decaderea pereților poate fi însoțită de tromboză, care în vas este ascuțită, uneori umplută cu un anevrism care duce la sângerare. Deosebit de frecvente în vasculita cu granulomatoză Wegener, microvaselele de natură productivă sunt localizate în principal la nivelul rinichilor, plămânilor și straturilor de grăsime subcutanată. Pielea definește vasculita necrozantă prin tromboză și ulcerație centrală, inclusiv focalizarea purpurei. Leziunile ulcerative ale pielii și nodulii subcutanati sunt de obicei detectate de granuloame necrotice și vasculite necrozante. Proliferarea membranei interioare a vaselor poate duce la extragerea lumenilor.

O diferență este boala periarteritei nodose, în care afectează, de asemenea, arterele și venele, de preferință de calibru mediu, și modificările observate la granulom necrozant. Cu toate acestea, cu granulomatoza Wegener, arterele și venele mici apar mai mult decât în periarterită, iar granuloamele sunt întotdeauna necrotice. În stadiul inițial de diferențiere, cele două boli sunt foarte dificile, ulterior granulomatoza Granulomul lui Wegener se găsește de obicei în granulocitele eozinofile, precum și dispuse radial în jurul zonei necrotice a epiteloizilor și a celulelor gigantice.

Histogeneza granulomatozei lui Wegener

Cei mai mulți autori s-au asociat cu patogeneza tulburărilor imune ale granulomatozei Wegener, ducând la o reacție vasculară hiperergică, după cum se indică prin detectarea imunofluorescentă a complexului imun fix (IgG) și a componentelor complementului (C3) în leziuni, în special nu în rinichi. Depozitele dezvăluite sunt de natură granulară de-a lungul membranei bazale, care sunt complexe imune. Complexele antigen-anticorp au fost găsite prin microscopie electronică în subepidermal. SV Gryaznov și colab. (1987) consideră că această boală este modificată de suturile antibacteriene, poate din cauza unui defect al neutrofilelor care contribuie la dezvoltarea infecției. S-au găsit autoanticorpi citofili în structurile citoplasmatice ale granulocitelor neutrofile (ANCA) și, într-o măsură mai mică, în monocite, păreau anterioare specifice pentru această boală, dar în prezent specificitatea lor este plasată în timp ce este pusă la îndoială ca anticorpi împotriva altor vasculite (Takayasu-arterită, arterită eternă, Kawasaki).

Simptomele granulomatozei lui Wegener

Se dezvoltă adesea la adulți, dar poate apărea și în copilărie. Există forme generale, limită și localizate (granulom malign al feței). Potrivit unor autori, forma localizată este o boală independentă. În forma generalizată, cu excepția leziunilor necrotice ale mucoasei nazale, sinusurilor, căilor respiratorii superioare, ducând la distrugerea extinsă a modificărilor observate ale organelor interne (plămâni, rinichi și intestine) cauzate de leziunile arterelor și venelor mici. Focalizare în plămâni, glomerulonefrită focalizată sau difuză la rinichi. În forma sa transfrontalieră, apar și modificări pulmonare și extrapulmonare severe (inclusiv ale pielii), dar fără leziuni renale semnificative. În forma localizată, modificările pielii domină cu o distrugere definitivă a țesuturilor faciale.

Principalele simptome clinice includ granulomatoza Wegener, modificări necrotice ulcerative ale căilor respiratorii superioare (rinită necrozantă, laringită, sinuzită), traheea și bronhiile, plămânii și rinichii.

Pentru o lungă perioadă de timp, granulomatoza Wegener a fost considerată a avea modificări patologice de la inimă destul de rare și nu a afectat prognosticul. Acest lucru se datorează bolii cardiace scăzute sau asimptomatice, astfel încât granulomatoza Wegener se caracterizează printr-un curs asimptomatic al arterei coronare; descrierea dezvoltării infarctului miocardic nedureros. Cu toate acestea, se poate demonstra că leziunile arterelor coronare apar la 50% dintre pacienți (seria de autopsii depuse). Rezultatele mai tipice ale bolilor coronariene pot fi cardiomiopatia dilatată (DCM). Miocardita granulomatoasă, defectele valvei și pericardita sunt menționate ocazional, ceea ce poate fi explicat prin implicarea valvelor arteriale mici și a pericardului. AH a fost observat la pacienții cu o variantă generalizată a bolii atunci când este implicat în procesul patologic al rinichilor.

Pielea este din nou implicată în acest proces la 50% dintre pacienți. Leziunile necrotice ulcerative extinse la mijlocul feței rezultă din răspândirea procesului din cavitatea nazală; leziuni ulcerative ale mucoasei bucale; mai ales în etapele ulterioare ale procesului pot fi erupții polimorfe: petechii, echimoze, elemente necrotice eritemato-papulare, nodulare, de tip laringită necrotică ulcerativă pe trunchi și extremități ale extremităților. Perspectiva este nefavorabilă. Dezvoltări sub formă de histiocitoză malignă pe fondul terapiei imunosupresoare a bolii tumorale generalizate.

O leziune similară a pielii, dar, de obicei, fără o componentă hemoragică, poate fi observată în așa-numitul limfomatoid granulomatos diferit de leziunile pulmonare primare ale granulomatozei Wegener fără modificări ale tractului respirator superior și, eventual, de rinichi, risc crescut de limfom. Prezența limfocitelor atipice în infiltratele polimorfe.

Clasificarea granulomatozei lui Wegener

În funcție de tabloul clinic, distincția este localizată (leziuni izolate ale căilor respiratorii superioare, ochi), limitată (fără manifestări sistemice de glomerulonefrită) și forme generalizate. Clasificare ELK propusă în 1976 (DE Remee R. și colab.), Conform căreia emite „incomplete” (leziuni izolate ale tractului respirator superior sau ale plămânilor) și „complete” (pierderea a două sau trei organe: organele E - ORL, L - plămâni, K - rinichi).

[17], [18], [19], [20], [21]

Diagnosticul granulomatozei Wegener

Datele de laborator nu prezintă granulomatoză specifică Wegener.

Test clinic de sânge (anemie normocromică ușoară, leucocitoză neutrofilă, trombocitoză, VSH crescută).
Test biochimic de sânge (creșterea nivelului de proteine C reactive asociat cu gradul de activitate a bolii).
Examen imunologic (detectarea ANCA în ser).

Pentru a confirma diagnosticul morfologic al pacienților cu granulomatoză Wegener, se prezintă o biopsie a mucoasei țesuturilor respiratorii superioare, pulmonare (deschise sau transbronșice), a țesuturilor periorbitale, în cazuri rare - o biopsie renală.

Următoarele criterii de clasificare pentru diagnosticul granulomatozei lui Wegener au fost propuse de R. Leavitt și colab. (1990):

inflamația nasului și gurii (inflamația membranelor mucoase ale gurii, a mucoaselor sau a nasului);
detectarea pe roentgenogramă a nodulilor ușori, a infiltratelor sau a cavităților;
microhematurie (> 5 eritrocite în câmpul vizual) sau acumularea de globule roșii în sedimentul de urină;
biopsie - inflamație granulomatoasă în pereții arterelor sau în spațiul perivascular și extravascular.

Prezența a două sau mai multe criterii permite diagnosticarea „granulomatozei lui Wegener” (sensibilitate - 88%, specificitate - 92%).

[22], [23], [24]