Blocare neuroaxială cu anticoagulare

Cum poate fi redus riscul hematoamelor coloanei vertebrale, menținând în același timp o prevenire eficientă a trombozei? Articolul nostru descrie principalele aspecte ale tratamentului anticoagulant al pacienților care necesită anestezie regională.

Complicațiile trombotice periopertale nu sunt neobișnuite: jumătate dintre pacienții care nu au primit tromboprofilaxie au prezentat tromboză venoasă profundă indusă de venă după o intervenție chirurgicală ortopedică majoră. O zecime dintre acești pacienți dezvoltă, de asemenea, embolie pulmonară.

Blocarea neuroaxială, în special anestezia spinală sau epidurală, este adesea utilizată în chirurgia șoldului și a genunchiului și pentru a remedia fracturile de col femural. Blocarea neuroaxială prezintă, de asemenea, un risc mic, dar demonstrabil, de hematom epidural (1 caz la 150.000 de pacienți), dar acest risc crește de 15 ori dacă pacientul urmează terapie anticoagulantă și nu se iau măsurile de precauție adecvate. Și această complicație poate avea consecințe grave, chiar și paralizie. Indiferent de anticoagulant, trebuie pus un mare accent pe echilibrarea beneficiilor (prevenirea tromboembolismului venos [TEV], reducând astfel morbiditatea și mortalitatea perioperatorie) cu riscurile (sângerări semnificative, hematom epidural). Echilibrul depinde nu numai de proprietățile farmacologice ale agentului respectiv, ci și de doza, momentul administrării medicamentelor, tipul de intervenție chirurgicală și caracteristicile pacientului. Autorii acestei revizuiri (Rosencher N, Sessler DI. S-au selectat noi agenți antitrombotici și anestezie neuronală pentru chirurgia ortopedică majoră: strategii de management. Anestezie 2007; 62: 1154–1160) prezintă principalele puncte ale tratamentului anticoagulant la pacienții care necesită anestezie regională.

Principii generale

Datorită incidenței scăzute a hematomului epidural, ar fi dificil să se evalueze riscul specific al fiecărui nou anticoagulant oral cu un număr suficient de pacienți. Din același motiv, este, de asemenea, dificil să se spună cât de bine se poate minimiza riscul de hematoame ale coloanei vertebrale, menținând în același timp o prevenire eficientă a trombozei. Prin urmare, liniile directoare recomandă ca acul sau cateterul să fie introdus sau îndepărtat în perioadele cu concentrații plasmatice scăzute ale anticoagulantului. Riscul poate fi redus și prin întârzierea anticoagulării (începând după operație) - nu se așteaptă ca această metodă să crească riscul de TEV.

Relația dintre blocada neuroaxială și agenții mai noi

Studiile inițiale au sugerat că riscul de morbiditate și mortalitate a fost mai mic cu blocarea neuroaxială decât cu anestezia generală, dar acest lucru nu a fost confirmat ulterior de două studii ample. Studii recente în care au fost utilizate anticoagulante suplimentare cu dozare ajustată la risc nu au redus riscul de tromboză venoasă profundă cu blocaj neuroaxial. Dovezile sugerează că blocada neuroaxială a redus riscul de tromboză venoasă profundă înainte de utilizarea pe scară largă a anticoagulării profilactice eficiente, dar acest lucru nu mai este adevărat dacă pacienții sunt tratați corespunzător cu agenți mai noi.

Riscul de hematom spinal cu agenți noi este dificil de determinat din rezultatele disponibile ale studiilor clinice de fază 2 și 3. În general, acestea nu au inclus pacienții cu risc de sângerare și aproape niciunul dintre studii nu a lucrat cu suficienți pacienți pentru a evalua cu exactitate o astfel de complicație rară.

Diferite recomandări

Mai multe companii de anestezie au dezvoltat linii directoare pentru creșterea siguranței tehnicilor neuroaxiale la pacienții care primesc terapie anticoagulantă. Interesant, pentru un pacient tratat cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH), de exemplu, aceste linii directoare variază nu numai în funcție de continent, ci și de țară. De exemplu, majoritatea țărilor europene recomandă ca acul epidural să fie introdus și îndepărtat cel puțin 12 ore după ultima doză de anticoagulant - în Franța acest timp este de 20 de ore și în Statele Unite doar 10 ore. Conform ghidurilor europene, ar trebui să dureze 4 ore înainte ca prima doză de LMWH să fie administrată după îndepărtarea acului, în SUA aceasta este limitată la 2 ore, în timp ce în Franța este de 6 ore.

Recomandările autorilor

Autorii acestui articol propun o abordare specifică medicamentului bazată pe caracteristicile farmacocinetice ale fiecărui agent, timpul de înjumătățire și timpul necesar pentru atingerea concentrației plasmatice maxime. Nu se recomandă extragerea cateterului neuroaxial (acul epidural) până la dublul timpului de înjumătățire. După dublarea timpului de înjumătățire, doar 25% din medicament rămâne activ. După aceea, eliminarea medicamentului încetinește deja foarte mult, deci, cu o așteptare îndelungată, concentrația de obicei scade cu greu. Activitatea anticoagulantă reziduală limitează fără îndoială optimitatea acestei abordări, dar autorii consideră că este un compromis adecvat găsirea unui echilibru între complicațiile sângerării și riscul trombotic. Prin reluarea tratamentului anticoagulant, se recomandă utilizarea aprox. Așteptați 8 ore, deoarece acesta este timpul necesar pentru ca dopul plachetar inițial să se solidifice într-un cheag stabil și să rămână intact cu tratamentul anticoagulant. Dacă tratamentul anticoagulant se începe în decurs de 6 ore de la intervenție, crește incidența sângerărilor majore fără a îmbunătăți eficacitatea (conform meta-analizei prof. Turpie).

rezumat

Anestezistul trebuie să ia în considerare farmacocinetica anticoagulantului utilizat și semnele și simptomele hematomului epidural (dureri lombare, tulburări senzoriale, paralizie progresivă, incontinență). Ar trebui să vă confirmați imediat suspiciunea printr-o procedură de imagistică și, dacă starea pacientului vă permite, recomandați o intervenție chirurgicală.