Boli ale esofagului

Tulburări de motilitate primare ale tubului esofagian Boala de reflux esofagian gastro-esofagian g (GORB) Achalasia cardiae Tub esofagian spargător de nuci Spasm difuz al tubului esofagian Sferic hipertensiv al tubului esofagian inferior Boala chistică nespecifică esofagiană (GORB) este o afecțiune bazată pe o tulburare de o tulburare de motilitate complexă a tractului gastro-intestinal superior, care are ca rezultat intrarea tractului gastro-intestinal (reflux) în esofag, gură și sistemul respirator cu simptome clinice t (esofag și extra) reflux cauzează esofagită Patogenia generală a GORB Factori de mobilitate Anatomie agresivă Factori de simptom Disfuncție esofagiană Acid clorhidric pepsină Hernie hiatică Hipersensibilizare incompetență LES Acizi biliari Reflux acid Reflux hiperzimă

GORB fiziopatologie LOS disfuncție tlosr, plos, rlos Deficiență clearance esofagian Hiatus hernie (axială, paraesofagiană) Reflux duodeno-gastric Golire gastrică lentă Reflux intraabdominal crescut Reflux de acid și efectul deteriorant al tubului esofagului cu pepsină Ca urmare a căruia se deschid și permite trecerea capătului nervos acid Dispozitiv intercelular închis acid clorhidric pepsină bicarbonat Dispozitiv intercelular deschis GORB fiziopatologie Activitate maximă de pepsină în stomac la 80% maxim x 60 40 20 0 1 2 3 4 Suc gastric ph Adaptat de la Berstad 1970 3

PPI Test de medicamente terapeutice Condiție preliminară pentru un test pozitiv (de succes): Reducere semnificativă sau încetarea completă a simptomelor clinice asociate cu refluxul gastroesofagian Simptome clinice Arsuri la stomac Regurgitare acidă Durere toracică (NCCP) Tuse 2 săptămâni 2 săptămâni de suferință respiratorie Timp de test luni!) 12 săptămâni (3 luni!) 12 săptămâni (3 luni!) Informații: simptomul dat a fost cauzat de reflux acid! Clasificarea endoscopică a GORB astăzi (stadii din Los Angeles - 1994) Epiteliu esofagian aparent, hiperemie difuză NERD (60%) Eroziuni izolate de 5 mm (maculare, liniare) în nyh. în partea superioară a pliurilor LA-A Izolate,> 5 mm eroziuni în partea superioară a pliurilor mucoase Eroziune în pliuri, 75% din circumferința esofagiană LA-B LA-C ERD (35%) Eroziuni în pliuri,> 75% în zona esofagiană LA-D Armstrong D. și colab. Gastroenterologie 1996, 111, 85 92. Metrică 24h ph Cel mai frecvent: metoda cu un singur canal = 1 punct de măsurare la 5 cm deasupra cardia. +: reflux acid +: scor DeMeester +: măsurare multicanal reflux proximal +: metodă capsulă măsurare 48-72-96 ore -: schimbare alcalină ? -: nu informează despre refluxul non-acid 6

Verificarea refluxului biliar TEST BILITEC (INCLUSIV METRIA ph!) Sondă cu fibră optică, metodă fotometrică, 540nm Nu face parte din diagnosticul de rutină! +: dovada refluxului biliar +: refluxul biliar nu este neapărat alcalin!: nu toate bilele, care sunt galbene Principiul monitorizării impedanței canalului bb multicanal Impedanță multicanal Impedanță intraluminală lichid acid gaz neacid Pentru ce este bun monitorizarea canalului bb multicanal al impedanței intraluminale? Diagnostic GERD - cu metrică ph! +: reflux acid reflux non-acid +: fluid k reflux reflux de aer (gaz) -: nu oferă informații despre refluxul biliar singur -: multe artefacte -: teste de motilitate antoduodenale costisitoare? 7

Elemente suplimentare ale diagnosticului GORB TEST TEST RTG DE ÎNGHITIRE VIDEO (VBO) +: reflux ridicat +: microaspirare +: reflux de volum -: rezultatul negativ nu este exclusiv -: esofag intact dependent de test, provocat în poziția Trendelenburg la volum mediu, faringe la GOR reflux alte elemente MANOMETRIA TUBULUI ESOPLIC (perfuzie, sisteme de sondă solidă) +: anomalii specifice GORB (plos, rtlos, tlosr, OBa) +: alte tulburări ale motilității esofagiene -: rezultatul negativ nu este exclus Indicații: i: Disfagie funcțională Nr. dureri în piept Înainte/după intervenția chirurgicală antireflux Terapie PPI ineficientă Elemente suplimentare în diagnosticul GORB BERNSTEIN TEST TEST Gastroenterologie 1958, 34: 760-81. În mod dublu-orb controlat, instilarea de ser fiziologic sau acid clorhidric 0,1 N în treimea inferioară/mijlocie a esofagului. Testul este pozitiv: dacă perfuzia acidă poate reproduce simptomul tipic de reflux, poate reduce fluxul sanguin coronarian sau poate provoca obstrucția căilor respiratorii. +: Simptom - relația de salvarexpunere +: Confirmarea hipersensibilității +: nou domeniu de aplicare: confirmarea prezenței reflexelor esofagocardice sau esofag-bronșice în manifestările extraoesofagiene -: rezultatul negativ nu este exclusiv 8

Tratamentul GORB necomplicat Reduceți doza de bază PPI Jumătate doză PPI (H2RA) fără medicament Condiția de retragere este asimptomatică! Durata recomandată a fiecărei etape 2-4 săptămâni Tratament GORB necomplicat Management pe termen lung Terapie inițială insuficientă/examen recidivant! teste de dispozitiv (NERD?, ERD?, hiatie hernie?, BE?,) cea mai mică doză eficientă PPI cerere ridicată PPI dependență PPI cerere scăzută PPI - tratament continuu pe termen lung - chirurgie antireflux Tratament la cerere (PPI sau H2RA) Complicații ale GORB Ulcerul esofagian Barrett Strictura Extraoesofagian Respirator - respirator inferior 1%) gel fluorurat 2x tehnică de periere săptămânală neacidă, apă de gură fluorurată 2x fără zahăr, bicarbonat v. alte terapii de auto-monitorizare a gumei de mestecat tamponate: recuperare 11

Tratamentul conservator al GORB cu complicații extraoesofagiene Reduceți PPI cu o doză mare (2x bază) Doza de bază PPI Jumătate doză PPI fără medicamente Condiția de sevraj este asimptomatică! Simptome tipice atipice! Medicamente de bază pulmonologice și cardiologice! Tratamentul stricturii peptice Scop: obținerea unei stări libere de disfagie Stenoză scurtă (5cm) Dilatare Bougie Condiție preliminară pentru eficacitate pe termen lung: complet: de lungă durată, doză mare (2x doză de bază) PPI! Definiția tubului de esofag Barrett Aspectul oricărui tip de epiteliu metaplastic columnar (insule) în esofag care se extinde cu cel puțin 3 cm deasupra joncțiunii esofagogastrice = esofag colinar cu linie (CLE) Aspectul epiteliului metaplastic de tip histologic intestinal în orice lungime vizibilă. 12

Esofagul lui Barrett (ACTIVAT) CARACTERISTICI PATOLOGICE Deasupra joncțiunii gastroesofagiene epiteliul scuamos este înlocuit de un epiteliu cilindric metaplastic. Durata: 3x/săptămână). Dacă reclamațiile GERD au început sub vârsta de 35 de ani. Pentru simptomele de reflux care sunt prezente de mai bine de 10 ani, 15% din GERD poate fi complicată de BE. (?) Cu GERD: obezitate/fumat/hernie hiatică, LES. H.P. negativitate Esofagul lui Barrett DATE EPIDEMIOLOGICE Vârstă 40-60 de ani (conform evaluărilor recente) Katz: Rev. Gastroent., 2004: 4:49. 13

Diagnosticul esofagului Barrett TEHNICI ENDOSCOPICE MAI NOI Esență: zone mici cu rezoluție înaltă resp. vizualizare mărită Endoscopie de înaltă rezoluție Endoscopie de mărire Îmbunătățirea contrastului Filtrarea luminii, fluorescență 50e 100-200e pixeli 10-71 µ 125-167 µ 1,5-150 x mărire 3% acid acetic NBI, AFI Descrierea abaterilor tipice de suprafață: Guelrud (2001) - tip 4 Endo (2002) - Tip 7 Avantaj: sensibilitate (94-100%) în recunoașterea IM Reguli de prelevare a probelor histologice: Standard de aur: 4 cadrane la fiecare 2 cm într-o secțiune circulară și toate leziunile de limbă și insulă de flacără Dezavantaj: multe probe (10 cm lungime Barrett: 5x4 = cel puțin 20 de probe!) Majoritatea leziunilor displazice de grad înalt implică o zonă focală, mică. O soluție mai rentabilă ar fi identificarea zonelor suspectate de HGD și examinarea histologică țintită. Esofagul lui Barrett MIJLOACE DE TRATAMENT PPI PPI + AINS (Aspirină) Terapie de ablație Terapie chirurgicală rezecție chirurgicală antireflux (HGD, cc) 14

Se pot utiliza inhibitori de pompă de protoni în condiții de siguranță pe termen lung? DN Bateman: La 18.000 de pacienți tratați cu omeprazol timp de 4 ani, rata mortalității din mortalitatea totală și din bolile cardiovasculare, respiratorii și canceroase este egală sau sub populația medie! Gut, 2003, 52: 942 Klinkenberg-Knol Knol EC: 230 pacienți 1490 pacienți ani max. Urmărirea de 11 ani nu are nicio creștere a incidenței cancerelor gastrointestinale! Gastroenterologie, 2000, 118: 661 DA! Când se recomandă efectuarea unei intervenții chirurgicale antireflux în GORB? Examinare adecvată după dependența de IPP Hernie hiatică LES sever defectuos (+ funcție corporală esofagiană retenită) Reflux biliar asociat Metaplazie Barrett (+ funcție corporală esofagiană păstrată) Reflux volum dovedit Manifestare extraesofagiană Greutate Vârstă tânără Risc scăzut de recidivă GERD cardiază ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, PATIHOPIE: epidemiologie necunoscută: aprox. Raportul 1/100.000 locuitori/an bărbat/femeie aproximativ 1: 1 la toate vârstele, dar în principal f III-V. fiziopatologie gia: apoptoza neuronilor plexului myenteric (Auerbach) este o cauză ireversibilă. consecință: aperistaltism al tubului esofagian, tulburare de relaxare cardiacă 16

Tumori benigne ale esofagului EPITELIAL Papilom lapenos în jurul vârstei de 50 de ani ffi: feminin = 1,8: 1 localizare de obicei solitar: distal al treilea asimptomatic NON EPITELIAL Leiomiom cel mai frecvent bărbat: feminin = 2: 1 localizare de obicei solitar: 50% simptom asimptomatic distal: disfagie, hemoragie Lipom Fibrom Haemangiom Polip fibrovascular Limfangiom rar Modificări ale incidenței adenocarcinomului esofagian în Statele Unite 20 - carcinom cu celule scuamoase, bărbați negri 10 cazuri/100.000 pacienți ani 5-2 - 1-0,5 - adenocarcinom, alb) carcinom cu celule scuamoase, bărbați albi cu adenocarcinom, bărbați negri 0,2-75 80 85 90 95 Devesa SS. Cancer, 1998, 83, 2049 53. Neoplasm malign al esofagului masculin piele non-albă vârstă vârstă fumat alcool FACTORI DE RISC ADENOCARCINOMA și BRAȚELE UMERULUI predominanță GERD de lungă durată reflux acid + biliar helicobacter negativitate ADS plasia alopecie

Neoplasme maligne ale esofagului DIAGNOSTIC Recunoașterea simptomelor de alarmă nu este adesea ușoară! Sunt necesare teste de echipament! Endoscopie + histologie, înghițire cu raze X, endosonografie, CT Dacă aveți disfagie: înghițiți mai întâi raze X! În timpul endoscopiei histologice se pot obține cel puțin 3-4 probe! particule mari Determinarea etapei s (TNM) aceasta determină tratamentul și s prognosticul! invazie locală ganglion limfatic sau metastază la distanță Neoplasm malign al esofagului TERAPIE Curativ: (sub) rezecție mucoasă Laser/APC Terapie fotodinamică Rezecție chirurgicală Chimi/radioterapie Paliativă: Laser Stent/APC Coordonarea corectă este importantă! ONCOTEAM gastroenterolog chirurg oncolog Neoplasm malign al esofagului Prognoză Supraviețuire la 5 ani (%) Local (intramucos) 100 Metastaze ganglionare 20 Metastaze la distanță