Gastroenterologie

Descoperiri cheie

Prevalența calculilor biliari în societățile occidentale este de 5-15% în populația medie.
Cei mai importanți factori de risc pentru calculii biliari: antecedente familiale pozitive, sex feminin, obezitate, sarcini și nașteri multiple, vârstă avansată, scădere rapidă în greutate, boli care afectează ileonul terminal, factori nutriționali, hemoliză.
Pietrele biliare sunt de cca. 80% dintre acestea sunt pietre de colesterol, în formarea cărora litogenitatea bilei și hipomotilitatea (staza) vezicii biliare sunt cruciale.

Calculii biliari sunt cel mai probabil o problemă de sănătate pentru umanitate de la început. Autopsiile de mumii egiptene și chineze au dovedit că suferă deja de calculi biliari. În societățile occidentale actuale, aproximativ 5-15% din populație este afectată de calculi biliari, dar pot fi observate diferențe semnificative și între diferite grupuri etnice.

Majoritatea pacienților cu calculi biliari nu au deloc plângeri și boala lor este descoperită la întâmplare, de obicei în legătură cu o examinare de rutină cu ultrasunete abdominală. În ciuda frecvenței și a rezolvării deseori simple a bolii, numărul și severitatea complicațiilor au scăzut cu greu în ultimele decenii. Conform localizării calculilor biliari, putem distinge calculii biliari și calculii biliari.

Epidemiologie și factori de risc

În societățile occidentale, calculii biliari pot fi considerați o boală populară. În Marea Britanie, cei peste 40 de ani afectează 8%, iar cei peste 60 de ani, 20%. Potrivit unui sondaj recent, 57% dintre persoanele cu vârste cuprinse între 70 și 80 de ani din Germania au avut o formă de boală biliară în timpul vieții.

Dintre toate bolile abdominale acute din Statele Unite, calculii biliari și complicațiile acestora sunt cele mai frecvente indicații pentru internarea în spital, iar costul total al tratamentului este de aproximativ 6,5 miliarde de dolari anual. Din păcate, nu avem date epidemiologice exacte în Ungaria, dar după toate probabilitățile, incidența bolii nu este neobișnuită la noi decât în societățile occidentale. La unele populații, calculii biliari sunt extrem de frecvenți, de ex. pima apare la 75% dintre femeile cu vârsta peste 25 de ani din grupul etnic nativ american.

În unele state americane (de exemplu, Canada, Peru, Chile, Alaska) mai des decât media, în timp ce de ex. la asiatici, unele state din Extremul Orient și Africa subsahariană, boala este relativ rară. Aceste diferențe atrag atenția și asupra importanței factorilor genetici, precum și asupra faptului că rudele de gradul întâi ale pacienților cu calculi biliari au un risc de 4,5 ori mai mare de boală decât populația medie. Se știe că mutațiile din unele gene (de exemplu, ABCB4, CPY7A1, CCKA-R, ABCC7) joacă un rol în dezvoltarea calculilor biliari și, cu cât există mai multe mutații genetice, cu atât este mai mare riscul.

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

Studiile genetice ale gemenilor identici au identificat o mutație p.D19H în gena ABCG5/ABG8 care este responsabilă pentru transportul hepaticocanalicular al colesterolului și cu siguranță joacă un rol în dezvoltarea calculilor biliari. Genele ABC sunt numite după termenul „casetă de legare ATP”. Acestea codifică proteinele transportoare de epelipide găsite în hepatocite și exprimate pe membrana canaliculară. Astfel, ABCB11 este proteina de transport responsabilă pentru acizii biliari, ABCB4 este fosfatidilcolină (lecitină), iar ABCB4/ABCG8 menționată mai sus este proteina de transport responsabilă cu secreția de colesterol biliar.

Factori predispozanți

„4 F” (Feminin, Fertil, peste Patruzeci, Grăsime) care poate fi considerat un clasic sunt factorii care sunt considerați a fi cei mai importanți factori predispozanți în dezvoltarea calculilor biliari. Pe măsură ce îmbătrânim, incidența calculilor biliari crește constant. În unele materiale pentru autopsie, prevalența calculilor biliari la populația cu vârsta peste 80 de ani poate fi de până la 40%. Femeile sunt afectate de aproximativ patru ori mai des de boală, dar decalajul de gen scade odată cu vârsta.

Importanța factorilor hormonali sugerează că calculii biliari se dezvoltă la 1-3% dintre mamele însărcinate în timpul sarcinii. Compoziția bilei și scăderea motilității vezicii biliare joacă un rol în acest sens. Cu toate acestea, este de asemenea adevărat că nămolul format în timpul sarcinii dispare după sarcină în 60-70% din cazuri. În plus față de anticonvulsivantele orale continue, a existat, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta calculi biliari.

Foamea și dieta

Există un risc foarte ridicat de nămol de vezică biliară și pietrare în cazul foametei și al dietelor de post din ce în ce mai la modă (care determină pierderea în greutate de peste 1-1,5 kg pe săptămână). Aproximativ un sfert din astfel de cazuri dezvoltă calculi ai vezicii biliare în timpul unei diete prelungite, dar chiar și în decurs de 1 până la 3 săptămâni. Nu numai pierderea în greutate, ci și fluctuațiile semnificative ale greutății pot fi un factor de risc. În schimb, activitatea fizică regulată are un efect de reducere a riscurilor.

Glucidele

Consumul excesiv cronic de carbohidrați și trigliceride și o scădere constantă a consumului de fibre naturale pot fi cei mai importanți factori nutriționali care pot fi responsabili de incidența crescândă a bolii la nivel global. Anumite intervenții chirurgicale abdominale (de exemplu, by-pass gastric, intervenția chirurgicală Billroth I-II), în principal prin modificarea funcției coordonate a sistemului biliar prin sistemul neurohumoral, predispun, de asemenea, la formarea calculilor biliari.

Bolile ileonului terminal (rezecția ileonului și în special boala Crohn), disfuncția exocrină a pancreasului (de exemplu, fibroza chistică), nutriția parenterală prelungită, leziunea măduvei spinării și diabetul zaharat sunt, de asemenea, asociate cu o incidență crescută a calculilor biliari. Aceste boli prezintă un risc crescut în special pentru calculii care conțin colesterol pur sau în mare parte colesterol. Se știe că administrarea anumitor medicamente crește și tendința către calculii biliari, deci de ex. ceftriaxonă, estrogeni, octreotide, derivați de progesteron și clofibrat.

Etiologie, patogenie

Calculii biliari se formează atunci când colesterolul sau bilirubina din bilă, ca soluție, devine suprasaturată. Bila din vezica biliară este de aproape zece ori mai concentrată decât bila produsă de ficat, deoarece vezica biliară absoarbe cantități semnificative de apă și anioni. Conținutul de substanță uscată al bilei în vezica biliară este de aproximativ 80% din acizi biliari, 16% din fosfolipide (în principal lecitină) și aproximativ 4% din colesterol neesterificat și din alți constituenți (proteine, electroliți, bilirubină conjugată, mucus, uneori metaboliți medicamentoși).

Calculii biliari sunt în general compuși din colesterol, bilirubinați de calciu, proteine și mucină. Pe baza componentei predominante, putem distinge pietrele de colesterol, pietrele cu pigment negru și pietrele mixte maro. Cel mai frecvent este colesterolul, care, totuși, conține deseori și săruri de calciu și bilirubină.

Întreruperea mecanismelor care mențin colesterolul în soluție duce la formarea calculilor de colesterol. Molecula de colesterol este hidrofobă și este menținută în soluție prin acțiunea combinată a lecitinei și a sărurilor biliare sub formă de micele. În micele, acizii biliari bipolari și lecitina formează împreună un înveliș aproximativ în jurul colesterolului, astfel încât acizii biliari cu capetele lor hidrofile orientate spre exterior fac colesterolul solubil în apă. Indiferent dacă precipitația colesterolului în soluție este direct proporțională cu colesterolul și invers proporțională cu concentrația de lecitină și acizi biliari, adică, dacă o cantitate mare de colesterol este excretat în bilă, acesta mută echilibrul către formarea de calculi (bilă litogenă).

Cu toate acestea, în cazul excreției litogene a bilei, nici nu se formează întotdeauna calculi biliari, ceea ce sugerează că unul dintre elementele importante ale formării pietrei este așa-numitul nucleație, în care precipitarea cristalelor de colesterol începe în jurul particulelor sau microcristalelor agregate, amorfe. Creșterea excreției de colesterol este parțial legată de dietă, dar pot contribui și alte modificări metabolice (de exemplu, efecte estrogenice, sarcină, obezitate etc.)

Efecte asupra formării pietrei

Scăderea motilității și stazei vezicii biliare joacă, de asemenea, un rol important în procesul de formare a pietrei. Scăderea motilității vezicii biliare (diabet, sarcină, după intervențiile chirurgicale Billroth, efecte medicamentoase, foamete prelungită, nutriție parenterală, diskinezie primară a vezicii biliare etc.) duce la formarea de complexe insolubile cu bilirubină. Pe de altă parte, scăderea acidificării printre factorii mucoasei vezicii biliare duce la precipitarea sărurilor de calciu, iar hipersecreția mucinei duce la agregarea colesterolului.

Acizii biliari sunt reabsorbiți din ileonul terminal în timpul circulației enterohepatice. Deoarece sinteza endogenă a acidului biliar este limitată și astfel reabsorbția este esențială, în special în cazul excreției mai mari de colesterol, în cazul rezecției chirurgicale a ileonului terminal sau a bolii (boala Crohn), cantitatea lor nu este suficientă pentru a menține colesterolul în soluție.

Pietrele pigmentare negre sunt observate în principal la pacienții cu ciroză hepatică și hemoliză cronică. Principalul loc de origine este de obicei vezica biliară. Aceste condiții cresc excreția bilei bogate în bilirubină, ceea ce duce la formarea calculilor biliari negri-verzi constând din cristale de bilirubinat de calciu. Pietrele pigmentare secundare se formează de obicei ca urmare a infecției bacteriene, cu beta-glucoronidază produsă de bacterii care hidrolizează acidul glucuronic al bilirubinei, reducând astfel solubilitatea acestuia. În cele din urmă, procesul duce la formarea pietrelor pigmentare brune care conțin săruri de calciu, bilirubină neconjugată, acizi biliari deconjugați, acizi grași cu lanț lung și colesterol.