Implicarea căilor respiratorii mici în astm: diagnostic și tratament

Recomandați documente

Implicarea căilor respiratorii mici în astm: diagnostic și tratament Dr. László Brugós Universitatea din Debrecen Centrul clinic Departamentul de Medicină pulmonară

in, fum de țigară), obezitate, astm/sindrom de suprapunere a BPOC, tulburări mentale și respectarea inadecvată a tratamentului. În orice caz, ar trebui inclus cu siguranță fenotipul astmului căilor respiratorii mici, care se caracterizează prin inflamație persistentă în căile respiratorii distale și disfuncția rezultată, care poate contribui la controlul inadecvat al astmului. Acest fenotip primește o atenție tot mai mare pe măsură ce creștem cunoștințele noastre despre o regiune care anterior era considerată o zonă liniștită și tăcută3.

Semnificația căilor respiratorii mici Căile respiratorii se separă în două divizii de la trahee (generația 1) la alveole (generația 23), transformându-se din căile respiratorii conductoare (generațiile 1-16) în zone de schimb de gaze (generațiile 17-23). Suprafața de schimb de gaze, care corespunde aproximativ regiunii alveolare, are o greutate totală de doar 250 de grame și o suprafață totală de 75 m2. Cea mai rezistentă secțiune a căilor respiratorii este regiunea bronhiilor cu diametru mediu, care este prezentată în figurile 2-5. diviziune între. La persoanele sănătoase, nu există o rezistență mai mare (așa cum era de așteptat) în zona cunoscută sub numele de căi respiratorii mici cu un diametru mai mic de 2 mm, deoarece numărul și secțiunea transversală totală a căilor respiratorii mici cresc semnificativ în această secțiune a căilor respiratorii, deci acest lucru nu contribuie în mod normal la rezistența căilor respiratorii. În căile respiratorii mici, cu o secțiune transversală totală uriașă, viteza aerului este mult redusă la inhalare și condițiile fiziologice-

COMUNICARE SPONSORIZATĂ Tabelul 1: Studii neinvazive pentru măsurarea stării căilor respiratorii mici12 spirometrie

FVC, FVC/SVC, FEV3, FEV6, FEF25-75

o purjare de azot care respira

purjarea azotului cu respirație multiplă

tehnici de oscilație forțată

R5-R20, X5, Axe, Fres

test de provocare bronșică

spută indusă de lungă durată

fracții de fază târzie

tomografie computerizată de înaltă rezoluție

Pe baza datelor din studiile anterioare (Tabelul 1), se poate afirma că la două treimi dintre pacienții astmatici, căile respiratorii periferice sunt implicate și în mecanismul bolii12. În viitor, vor fi utilizate studii de urmărire pentru a determina eficacitatea acestui grup de pacienți în tratarea căilor respiratorii mici cu particule mici de medicamente inhalate. Deoarece disfuncția căilor respiratorii mici poate fi detectată la o proporție semnificativă de pacienți în toate etapele astmului, iar implicarea mică a căilor respiratorii la un anumit pacient nu poate fi exclusă în practica clinică, este recomandabil să solicitați tratament pe întreaga lungime a căilor respiratorii. Disfuncția căilor respiratorii mici este mai pronunțată în cazul astmului sever, dificil de tratat și extrem de instabil. În convulsiile severe, recurente, adesea cu astm agravant, a fost descrisă o obstrucție crescută a căilor respiratorii în căile respiratorii mici, care este caracteristică fenotipului astmului dificil de tratat. Clinicienii acordă mai puțină atenție astmului ușor până la moderat, unde severitatea 2 și 3

o disfuncție mică a căilor respiratorii poate fi detectată în ciuda terapiei pe scări, care poate fi cauza controlului inadecvat al astmului în aceste cazuri.

Medicamente mici pentru căile respiratorii Berry și colab. Au demonstrat că, dacă inflamația căilor respiratorii mici persistă și astmul bronșic nu este controlat, tratamentul eficient al regiunilor pulmonare distale ar trebui inițiat cât mai curând posibil13. La pacienții lor astmatici, s-au observat niveluri mai ridicate de oxid nitric alveolar (NO) și un număr mai mare de celule eozinofile în lichidul de spălare bronhoalveolar cu terapie prin inhalare conform gradului 4 GINA. Cercetătorii au dublat doza de ICS timp de o lună și, atunci când nu a redus nivelul de NO, a crescut posibilitatea ca inhalatoarele convenționale să nu poată livra în mod eficient medicamentul necesar pentru tratarea inflamației persistente a căilor respiratorii mici.-

Tabelul 2: Dimensiuni medii ale particulelor pentru diferite dispozitive de inhalare14 (MMAD: diametru aerodinamic mediu proporțional cu greutatea) Dispozitiv de inhalare

inhalator cu doză măsurată (suspensie HFA)

inhalator cu doză măsurată (soluție HFA)

COMUNICARE SPONSORIZATĂ Răspunsul la această întrebare a fost căutat atât în studiile clinice randomizate, cât și în studiile din viața reală. Pe baza rezultatelor acestora, dispozitivele generatoare de aerosoli cu particule mici sunt: –– la fel de eficiente în studiile clinice comparativ cu dispozitivele de inhalare a particulelor mari în ceea ce privește parametrii funcției respiratorii (FEV1 și PEF), care sunt predominante pe căile respiratorii mari și mai bune pentru plămânul întreg. information3; –– eficace la doze zilnice mai mici de ICS3; –– Oferă un control mai bun al astmului și o calitate mai bună a vieții în studiile din viața reală4-7.

Controlul astmului în studiile clinice Mai multe studii clinice randomizate au evaluat eficacitatea monoterapiei cu ICS cu particule mici și mari. Efectele combinațiilor ICS și ICS + LABA de dimensiune a particulelor mai mici (1,1 μm) și mai mari (2,7 μm sau 4,0 μm) au fost comparate în astmul major în mod ușor până la moderat, dar și într-o măsură mai mică3,14. A existat un efect clar clar în parametrii care indică o mică disfuncție a căilor respiratorii, cu toate acestea, acest lucru nu a fost observat în valorile funcției respiratorii pentru căile respiratorii mari. Numărul efectelor secundare și utilizarea anticonvulsivantelor au fost reduse semnificativ. În grupul martor, suprimarea nivelurilor de cortizol urinar a fost observată cu tratamentul cu ICS cu particule mari. De asemenea, este de remarcat scăderea nivelului de NO și a numărului de celule eozinofile, ceea ce indică o reducere eficientă a inflamației. Aceste valori au fost măsurate în faza târzie a expirației și din sputa indusă, sugerând o îmbunătățire a stării căilor respiratorii mici. Controlul astmului sa îmbunătățit cu monoterapia cu ICS cu particule mici.

Alegeți o particulă mică sau un aerosol cu particule mari?

Reducerea dozei de corticosteroizi inhalatori

Rezultatele mai multor studii sugerează că aerosolul în particule este eficient în îmbunătățirea disfuncției astmatice a căilor respiratorii mici și reducerea inflamației aici3. Cu toate acestea, întrebarea este dacă acest lucru este asociat cu controlul astmului îmbunătățit și calitatea vieții. Mai precis, există vreun beneficiu pentru a oferi unui pacient cu astm un aerosol cu particule mici în loc de o particulă mare?

Atunci când aveți grijă de un pacient astmatic, este important să reevaluați în mod regulat pacientul stabil în timpul studiilor de control și, dacă este posibil, să reveniți la o etapă terapeutică mai mică după 3 până la 6 luni pentru a evita utilizarea continuă a dozelor ICS mari. Această manevră de reducere a dozei poate fi realizată de la o formulare ICS cu particule mari la o particulă mică-

cuțit prin trecerea la preparat fără a deteriora controlul astmului. ICS cu particule permite, de asemenea, reducerea dozei de întreținere a steroizilor la pacienții astmatici tratați cu steroizi orali. Atunci când se utilizează un inhalator de particule mici, doza cumulativă de ICS a fost semnificativ mai mică decât în cazul unei particule mari 14.

Eficacitate și siguranță Este o experiență de lungă durată că, atunci când doza de ICS este crescută, nu există o îmbunătățire semnificativă peste o anumită doză, ci doar riscul de reacții adverse crește. O doză mai mare de ICS intră în circulație și este un efect secundar sistemic-

Decembrie 2016 cat. În plus, apar și reacții adverse locale (răgușeală și candidoză orofaringiană și gastroesofagiană). Una dintre sarcinile principale ale clinicianului este de a obține cel mai mare efect cu cele mai puține efecte secundare, care depinde desigur și de proprietățile farmacologice ale ICS, doza, proprietățile inhalatorului și caracteristicile aerosolului. Cu o formulare de particule mici, există mai puțină depunere orală-faringiană și o depunere pulmonară mai mare, ceea ce îmbunătățește efectul terapeutic. Formularea ICS cu particule mici are un efect antiinflamator mai mare, care poate fi explicat prin faptul că medicamentul se leagă de receptorii neocupați anterior în căile respiratorii mici. Proprietățile farmacologice și farmacocinetice ale corticosteroizilor sunt diferite. Este important să subliniem că BDP și ciclesonida sunt promedicamente care sunt activate de enzimele esterazei locale din plămâni. Siguranța formulărilor ICS cu particule mici este mai mare atât local, cât și sistemic14.

Pranlukast 450 mg pe zi a fost administrat timp de 2 luni pe 2 decembrie 2016 și, după perioada de spălare, studiul a continuat cu terapia inițială18. Adăugarea de pranlukast a redus semnificativ nivelurile alveolare de NO și a îmbunătățit controlul astmului. Omalizumab este administrat parenteral la pacienții cu astm bronșic sever în stadiul 5 al ghidului terapeutic. Deși studiile ex vivo cu secțiuni bronșice umane izolate incubate în mediu specific astmului au arătat că omalizumab poate bloca atât hiperreactivitatea bronșică specifică, cât și nespecifică în căile respiratorii distale, date despre efectele disponibile pentru noi19-20.

Concluzii Având în vedere dovezile clare fiziopatologice ale disfuncției căilor respiratorii mici în astm și fenotipul astmului astmului căilor respiratorii mici bine definit din punct de vedere clinic, ar trebui să căutăm cu siguranță tratament pentru căile respiratorii mici atunci când avem de-a face cu un pacient astmatic. Sunt necesare studii suplimentare pentru a demonstra că tratamentul căilor respiratorii distale cu formulări de particule mici are avantaje clare față de formulările de particule mari în ceea ce privește eficacitatea clinică și controlul astmului, totuși, sunt publicate tot mai multe dovezi. Cu tehnologii farmacologice inovatoare, suntem capabili să livrăm medicamente inhalate în anumite zone pulmonare și, dacă acest lucru este combinat metodologic cu cele mai noi metode imagistice și tehnici de măsurare fiziopatologice pentru regiunea pulmonară distală, putem examina în mod direct beneficiile tratamentului căilor respiratorii mici. Sunt momente incitante, demne de remarcat: zona liniștită a plămânilor vă poate face în sfârșit auzul vocii.  Publicarea articolului a fost susținută de Chiesi Hungary Kft.

Literatură 1. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML și colab. Corelația dintre controlul astmului și starea de sănătate: studiul GOAL. Eur Respir J 2007; 29: 56-62. 2. O’Byrne PM, Naya I, Källén A și colab. Rolul creșterii dozei de corticosteroid inhalat, comparativ cu adăugarea unui beta2-agonist cu acțiune îndelungată în realizarea controlului astmului. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: A188. 3. Usmani OS, Singh D, Sinola M și colab. Prevalența bolii căilor respiratorii mici la astmul adult: o revizuire sistematică a literaturii. Respir Med 2016; 116: 19-27.

18. Yasui H, Fujisawa T, Inui N și colab. Impactul suplimentului pranlukast în astmul stabil; efectul aditiv este inflamația căilor respiratorii periferice. Respir Med 2012; 106: 508-514. 19. Berger P, Scotto-Gomez E, Molimard M, și colab. Omalizumab scade hipersensibilitatea nespecifică a căilor respiratorii in vitro. Alergie 2007; 62: 154-161. 20. Matsuno O, Komori C, Hang Y și colab. Eficacitatea omalizumab la un pacient cu astm bronșic sever, niveluri serice scăzute de IgE și lipsa alergenilor sensibilizați induși de terapia orală cu steroizi: utilitatea oscilației impulsurilor pentru evaluarea terapiei cu omalizumab. J Astm 2012; 49: 839-842.