Pancreatita necrotizantă: diagnostic, imagistică și intervenție

Comunități - Abdomen 05 ianuarie 2019 18:10 | Ultima modificare: 16 decembrie 2020 15:59 | Sursă: https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.345130012

Pancreatita necrotizantă acută este o formă severă de pancreatită acută caracterizată prin necroză pancreatică și peripancreatică și asociată cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate. Deși pancreatita edematoasă interstițială acută poate fi diagnosticată în primul rând pe baza semnelor, simptomelor și a constatărilor de laborator, evaluarea diagnosticului și severității în pancreatita acută necrozantă se bazează în principal pe studii de imagistică. Pe baza sistemului de clasificare din Atlanta revizuit în 2012, distingem subtipurile parenchimatoase, peripancreatice și combinate, precum și fazele clinice timpurii (1 săptămână), în funcție de diviziunea anatomică. Ansamblul asociat pancreatitei poate fi „necrotic acut” sau „înconjurat de pereți” și poate fi steril sau infecțios. Imagistica se bazează în principal pe CT și RMN, care joacă un rol esențial în diagnosticarea pancreatitei necrozante și identificarea complicațiilor. În ceea ce privește terapia, s-a arătat că o metodă de tratament „în trepte” - drenajul prin cateter percutanat cu imagistică a acumulării de lichid în pancreatita necrozantă înainte de necrosectomia endoscopică sau chirurgicală - îmbunătățește rezultatele clinice.

Pancreatita acută are ca rezultat aproximativ 300.000 de internări în spital pe an în Statele Unite, la un cost de aproximativ 2,2 miliarde de dolari. Boala poate fi împărțită în două subtipuri morfologice: edematoasă interstițială și pancreatită necrozantă. Pancreatita necrotizantă este cea mai severă formă caracterizată prin necroza parenchimului pancreatic cu sau fără necroză a țesuturilor peripancreatice. Aceasta apare ca o complicație gravă la pacienții cu pancreatită acută în 20-30% din cazuri și este asociată cu rate ridicate de morbiditate (34-95%) și mortalitate (2-39%). Mortalitatea în primele două săptămâni este asociată cu SIRS și ulterior este de obicei rezultatul unei infecții necontrolate. Evoluțiile recente în tratamentul medical general al pancreatitei necrozante au condus la rezultate mai bune în utilizarea noilor tehnici endoscopice și chirurgicale. Tratamentul pancreatitei începe cu diagnosticul, evaluarea severității și identificarea complicațiilor. În 1992, la Simpozionul Internațional pentru Pancreatită Acută din Atlanta, a fost dezvoltat un sistem de clasificare bazat pe consens pentru a identifica diferite manifestări ale pancreatitei acute.

Sistemul revizuit de clasificare Atlanta, introdus în 2012, a definit mai precis diagnosticul clinic al pancreatitei acute, evoluția bolii și manifestările CT. Conform noii clasificări, pancreatita acută este definită clinic ca o afecțiune caracterizată de obicei prin dureri abdominale localizate epigastrice care iradiază în spate și o creștere de peste 3 ori a nivelurilor serice de amilază sau lipază. Dacă este prezent sau dacă nu există semne de SIRS sau de insuficiență a organelor, imagistica nu este de obicei indicată. Procedurile de imagistică sunt utilizate în principal pentru a confirma diagnosticul de pancreatită dacă simptomele sunt atipice sau dacă nivelul seric de amilază sau lipază este mai mic de trei ori valoarea normală sau când cauza pacreatitei este incertă, se suspectează o tumoare tumorală, sau starea pacientului nu se ameliorează sau se agravează.

Etapele timpurii (1 săptămână) pot fi distinse în funcție de evoluția clinică. Severitatea pancreatitei în faza incipientă este în mare măsură determinată de SIRS și insuficiența organelor. În această fază, este determinată de semnele sale, insuficiența persistentă a organelor și caracteristicile clinice și imagistice ale complicațiilor locale și sistemice. În acest stadiu, imagistica este esențială pentru (a) diagnostica dezvoltarea pancreatitei necrozante și complicațiile acesteia, (b) ajuta la determinarea momentului în care trebuie efectuată o procedură intervențională radiologică, endoscopică sau chirurgicală și (c) ajută la monitorizarea răspunsului terapeutic.

Clasificarea și terminologia pancreatitei necrozante

Sistemul revizuit de clasificare Atlanta împarte pancreatita morfologic în 3 subtipuri, în funcție de faptul că numai parenchimul pancreatic sau numai țesuturile peripancreatice sau ambele sunt afectate. Necroza parenchimatoasă apare la mai puțin de 5% din pancreatita necrozantă. Forma izolată de necroză peripancreatică apare în mai puțin de 20% din cazuri și are un prognostic mai bun decât necroza parenchimatoasă. Cele mai frecvente (75-80%) pot fi întâlnite cu tipul combinat. În prezența necrozei pancreatice, sistemul de clasificare numește o congregație care se dezvoltă în decurs de 4 săptămâni și nu este delimitată de un perete ca o congregație necrotică acută (ANC) și de o congregație care persistă peste 4 săptămâni și are o necroză cu pereți ( CASTIGAT). Termeni precum abcesul pancreatic, acumularea de lichide și flegmonul nu sunt acceptabili din cauza ambiguității lor.
Imagistica pancreatitei necrozante

Rolul său este limitat la pacienții cu pancretită necrozantă. Cu toate acestea, poate fi util la pacienții pentru care atât CT cât și RM sunt contraindicate. În comparație cu CT, UH este mult mai sensibil pentru a detecta colelitiaza, dar mai puțin sensibil pentru a detecta coledocolitiaza distală.

Colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP)

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) nu are un rol primordial în caracterizarea morfologiei pancreatitei necrozante și poate duce la complicații precum exacerbarea pancreatitei, sângerări și perforații intestinale. Datorită naturii sale mai puțin invazive, MRCP este preferat pentru detectarea stricturilor coledocolitiazei și a ductului pancreatic. Prin urmare, ERCP are în general o valoare terapeutică, de exemplu, pentru a îndepărta o piatră în conducta biliară comună sau pentru a introduce un stent în ductus pancreaticus.

Ecografia endoscopică combină capacitățile de diagnostic ale ultrasunetelor cu beneficiile intervenționale ale endoscopiei. La fel ca ultrasunetele transbdominale, ultrasunetele endoscopice pot fi utilizate pentru a identifica componentele non-lichide, precum și pentru a detecta pietrele comune ale căilor biliare.
Complicații ale pancreatitei necrozante
Complicațiile posibile ale pancreatitei necrozante includ infecția; obstrucție biliară; strictura sau ruperea canalului pancreatic; dezvoltarea pseudoaneurismului; hemoragie; tromboza venoasă și compresie și dislocare la organele înconjurătoare.
Probleme de diagnostic

Lichid peripancreatic acut (APFC) vs. congestie necrotică acută (ANC):

APFC se dezvoltă în decurs de 4 săptămâni de la debutul edemului interstițial acut, în timp ce ANC se dezvoltă în decurs de 4 săptămâni de la debutul pancreatitei necrotizante acute. În prima săptămână după debutul bolii, nu este posibil să se diferențieze APFC de ANC prin CT. RMN este mult mai util decât CT în acest sens, deoarece este capabil să detecteze componentele care nu au flux care îi permit să fie clasificat ca ANC.

Pseudocysta vs. CASTIGAT

Ambele sunt formate în faza târzie (> 4 săptămâni) din APFC și respectiv ANC și au un perete bine definit, care nu se acumulează. Pseudochisturile conțin lichid omogen (hipodens pe CT, hiperintens pe MR pe imaginea ponderată T2) și sunt localizate numai peripancreatice. WON conține o substanță necrotică - adesea un amestec de grăsimi și lichide - și poate implica atât țesuturi pancreatice, cât și peripancreatice. Dacă ansamblul pancreatic crește, se extinde în spațiul paracolic, iar limita acestuia devine neregulată, este preferat un diagnostic de CÂȘTIG. Pseudochisturile sunt mai susceptibile de a fi asociate cu dilatarea ductală a pancreasului (> 3 mm) datorită unei posibile comprimări a parenchimului pancreatic.

Steril vs. necroză infectată

Prezența gazului în zona necrozei poate indica prezența infecției în absența unei intervenții prealabile sau a unei comunicări intestinale spontane. Pentru un diagnostic definitiv, este necesară aspirarea percutană cu ac ghidată prin imagistică.

Modificări postnecrosectomie vs. colectarea infecțioasă

Necrosectomia elimină țesutul necrotic pancreatic sau peripancreatic și drenează ansamblul lichid. Imagistica poate imita infecția, cu toate acestea, se așteaptă să se rezolve modificările postnecrosectomiei.

Tratamentul pancreatitei necrozante

Terapia depinde de o serie de factori, inclusiv severitatea, faza și complicațiile bolii. Inițial, tratamentul este în primul rând conservator, constând în resuscitare lichidă, nutriție, administrare profilactică de antibiotice și, în cazuri severe, internare intensivă în secție. Anterior, necrosectomia chirurgicală deschisă era considerată tratamentul definitiv. Procedurile minim invazive necesită mai puțin timp comparativ cu operația deschisă, prezintă un risc mai mic de complicații, spitalizare mai scurtă după operație și, cel mai important, măresc numărul pacienților eligibili pentru intervenție terapeutică. În general, intervenția întârziată permite parenchimului pancreatic necrotic să fie mai bine diferențiat de viabil. Metodele percutanate ghidate prin imagistică includ aspirația subțire, drenajul percutanat al cateterului și necrosectomia percutanată. În plus, sunt disponibile metode endoscopice, laparoscopice, debridare peritoneală asistată video, tehnici hibride și necrosectomie chirurgicală deschisă.

Concluzie

Pancreatita acută necrozantă este o afecțiune severă care poate duce la morbiditate și mortalitate semnificative. A fost introdusă o nouă terminologie pentru a evalua mai bine caracteristicile morfologice și imagistice ale pancreatitei necrozante și complicațiile acesteia. Imagistica se bazează în principal pe scanările CT și RM, care joacă un rol important în diagnosticarea pancreatitei necrozante, evaluarea severității acesteia și identificarea complicațiilor. Aceste rezultate imagistice sunt cheia terapiei.