Gastroenterologie

Abia în ultimele trei decenii au fost identificate cu exactitate cauzele reale ale ulcerului peptic și, astfel, s-a dezvoltat un tratament rațional. Cu toate acestea, speculațiile preventive cu privire la cauza ulcerului pot totuși redirecționa pacientul către tendințe periferice, uneori alternative sau complet târâtoare.

Cauze comune

Majoritatea ulcerelor gastroduodenale s-au dovedit a fi cauzate de infecția cu Helicobacter pylori (H. pylori) sau de antiinflamatoarele nesteroidiene - inclusiv aspirina! - (AINS). Vom vorbi despre procesul de patogeneză mai târziu.

În țările dezvoltate, ulcerele duodenale sunt cauzate în principal de infecția cu H. pylori și sechelele acesteia, iar afectarea gastrică este cauzată în principal de abuzul de AINS, dar trebuie remarcat faptul că ambii factori pot provoca leziuni ulcerative la ambele locuri. Vom discuta separat contradicțiile atunci când niciunul dintre agenții patogeni sau factori nu poate fi detectat în rutina clinică, această contradicție merită mai multă atenție decât înainte.

Motive rare

Predominanța extremă a factorilor agresivi (un exemplu tipic este sindromul Zollinger-Ellison) este rezultatul supraproducției acide extreme, pe lângă neoplazia endocrină multiplă și mastocitoza sistemică poate provoca ulcerații în stomac și douden. Rare, dar considerațiile includ prezența bolilor sistemice în zonă (de exemplu, boala Crohn) sau iatrogenia. Conceptul de ulcer de stres este acum rezervat doar pentru leziunile specifice ale mucoasei cauzate de leziuni multiple ale organelor care necesită tratament intensiv.

Printre trăsăturile moștenite pe baza markerilor genetici:

Ulcerele antralice și ulcerațiile duodenale au fost, de asemenea, raportate a fi mai frecvente la grupa sanguină.
Statutul nesecretor (lipsa secreției de antigene din grupele sanguine în salivă) crește și mai mult riscul celor de mai sus,
Prezența antigenului HL B12 predispune și la formarea mai frecventă a ulcerului duodenal.
Hiperpepsinogenemia ereditară poate crește, de asemenea, riscul de ulcerogeneză.

Factori de mediu (exogeni)

Fumatul rolul său etiologic direct nu a fost niciodată demonstrat, deși ulcerele peptice sunt de două ori mai frecvente la fumătorii înrăiți și s-a demonstrat că abuzul de nicotină încetinește tendința ulcerelor de a se vindeca.

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

Consumul dvs. de alcool nici nu există un factor etiologic dovedit, în ciuda faptului că ulcerul duodenal este mai frecvent în rândul alcoolicilor de sex masculin. Analiza posibilului rol patogenetic al obiceiurilor alimentare este, de asemenea, neconvingătoare. Alimente cu conținut scăzut de fibre și prea rafinate și condimente puternice

Contradicții

A fost o concepție greșită de un deceniu că administrarea de corticosteroizi singuri predispune la dezvoltarea ulcerelor gastroduodenale. Până în prezent, s-a dovedit în mod concludent că acești agenți extrem de utili cresc potențialul de ulcer AINS numai atunci când sunt administrați concomitent cu AINS. Este mult mai interesant, iar domeniul de bază al cercetării viitorului este așa-numitul problema ulcerelor gastroduodenale idiopatice.

Este ușor de crezut, că cele mai multe dintre acestea sunt rezultatul unor teste fals negative sau prost folosite pentru H. pylori sau AINS utilizate sporadic (vezi textul publicitar: 500 mg aspirină este bună pentru orice!) sau ascunse sau ignorate și polipragmatică de către un medic și pacientul său. (Nu este o coincidență faptul că nivelurile sanguine de AINS-acid acetilsalicilic și tromboxan sunt tot mai controlate în ulcerele misterioase).

Endoscopie

Plângerile ulcerative ca prim examen În toate cazurile, endoscopia are prioritate. Localizarea ulcerului duodenal. Ulcerele duodenale au o 50% este situat pe peretele frontal. Numărul de ulcere ale peretelui posterior este relativ mic, dar datorită localizării lor, numărul complicațiilor este cel mai mare. În 15-20% din cazuri, ulcerele sunt duble sau multiple, cu ulcere duble pe pereții bulbus opuși numiți „ulcere de sărut”. Detectarea endoscopică precisă a ulcerelor apicale sau postbulare poate fi uneori o sarcină dificilă din cauza îngustării lumenului.

Forma și dimensiunea

Cel mai frecvent dintre ulcerele bulbus este forma rotundă sau ovală. Baza craterului este de obicei de culoare cenușie gălbuie, în special eritemul marginal observat adesea în cazuri mai puțin recente. Ulcerele liniare, neregulate, de tip salam sau mixte sunt mai caracteristice umflaturii cicatriciale deformate cu pseudodiverticulă în cazurile cronice, caz în care ulcerul este adesea dificil de identificat la marginile pliurilor aspre.

Vindecare și cicatrici

Ulcerul duodenal proaspăt, cu debut inițial, se vindecă fără cicatrici. În timpul vindecării unui ulcer duodenal recurent inversat, pot fi observate endoscopic două tipuri de cicatrici: „cicatrice roșie” este cel mai adesea un semn al vindecării liniștitoare. Dezvoltarea unei „cicatrici albe” groase și a deformării bulbare severe este frecventă în cazurile cronice, după tratamentul prelungit al ulcerelor mari, profunde.

Ulcerul gastric este o absență bruscă a mucoasei, a cărei penetrare poate afecta multe straturi de perete. Ulcerul gastric peptic este de obicei solitar, aspectul ulcerului multiplu fiind mai caracteristic patogenezei induse de medicamente.

Pe baza ulcerului peptic cea mai caracteristică vedere este culoarea albă sau cenușie-albă a țesutului lăstaros fibrinos care acoperă craterul, uneori colorat cu hematină. În stadiul progresiv al formării ulcerului, forma craterului este de regulă rotundă sau ovală. Mărimea exactă poate fi determinată prin planimetrie, în practica de zi cu zi, prin estimare comparativă cu o lingură de biopsie deschisă.

Marginea ulcerului în cazurile benigne este netedă, ascuțită, crescând doar moderat deasupra bazei ulcerului. În faza inițială, nu se observă eritem semnificativ în jurul marginii ulcerului, iar observarea exactă a acestuia și a pliurilor mucoasei înconjurătoare este extrem de importantă pentru judecarea procesului de vindecare și izolarea acestuia de ulcerul malign (vezi acolo). Ciclul de formare a ulcerului și de vindecare a ulcerului poate fi împărțit în trei etape în ceea ce privește urmărirea endoscopică:

În cursul progresiv

Mucoasa care înconjoară craterul este umflată și epiteliul regenerativ edematos nu este încă vizibil.
Edemul se rezolvă încet, apare epiteliul neuronal și încep să se formeze falduri mucoase convergente și o curte eritematoasă roșiatică.

În faza de vindecare

Craterul ulcerului se contractă concentric, uneori liniar, și uneori poate fi împărțit de o punte mucoasă regeneratoare.

În stadiul inițial, placa necrotică devine mai subțire, țesutul de lăstare regenerativă se întinde încet pe baza ulcerului, astfel încât circumscrisul mai puțin definitiv, estompează tranziția cu mediul. Marja ulcerului devine nodulară și eritematoasă, formarea convergenței pliurilor este și mai pronunțată.
Pe măsură ce vindecarea continuă, baza ulcerului se umple încet cu țesut de granulație, mucoasa regeneratoare se târăște la suprafața craterului, forma ulcerului devine din ce în ce mai liniară, dimensiunea acestuia devine semnificativ mai mică.

Cicatricarea

În prima sa etapă mucoasa vindecătoare elimină complet placa necrotică, acoperă locul ulcerului, în această etapă este de culoare roșiatică, încă vulnerabilă, forma sa este variată, dar mai ales liniară.
Mult mai târziu, mucoasa maturată, albicioasă cicatriciată, cu greu poate fi distinsă de împrejurimile sale, ulcerul care a avut loc este indicat doar de faptul că pliul mucoasei converge ca un stea în acest moment. Dacă fibroza a fost foarte pronunțată în timpul vindecării cuibului ulcerului mai mare, s-au observat retragerea peretelui gastric, depresie asemănătoare diverticulului și adesea o fractură unghiulară a arcului unghiular.

Există o serie de metode suplimentare care pot fi utilizate în diagnosticul endoscopic. Dintre acestea, eșantionarea biopsiei este încă pe primul loc, atât pentru ulcerul duodenal (diagnostic de gastrită și H. pylori), cât și pentru ulcerul gastric (diagnostic diferențial, vezi mai târziu). Multe metode aditive moderne (endoscopie de mărire, colorare vitală, imagistică cu bandă îngustă - NBI, endoscopie laser confocală etc.) sunt în curs de dezvoltare, dintre care majoritatea pot fi implicate în curând în îngrijirea endoscopică practică.

Radiologie

Din punct de vedere istoric, prima metodă de detectare morfologică fiabilă a cuibului de ulcer duodenal sau gastric a fost examinarea radiologică de contrast a gastroduodenului, a cărui utilizare a fost înlocuită de introducerea endoscopiei flexibile, care este, de asemenea, potrivită pentru biopsie. În cazurile selectate în care este necesară evaluarea anatomică a gastroduodenului, mucoasa intactă atunci când pilorul este impermeabil din punct de vedere tehnic endoscopului, examenul radiologic poate furniza informații suplimentare utile.

H. pylori + AINS?

Acum avem dovezi bazate pe dovezi că infecția cu H. pylori și AINS sunt factori de risc independenți pentru formarea ulcerului peptic, dar co-apariția lor are, de asemenea, un efect sinergic.

Infecția cu H. pylori crește, de asemenea, semnificativ riscul de sângerare ulcerată la pacienții care iau doză mică de aspirină. Metaanalizele sugerează că infecția cu H. pylori și AINS sunt responsabile pentru aproximativ 90% din ulcerul peptic.