Donarea de sânge în hemocromatoză

Prezentarea a fost susținută la Adunarea Generală HBE din 28 noiembrie 2014.

Asociația noastră s-a străduit de mult să implice sânge donat în timpul tratamentului pacienților cu hemocromatoză în donația de sânge. Acest lucru este permis și chiar recomandat în multe țări, desigur numai în cazurile în care alți factori nu fac contraindicată donarea de sânge. În urma dezbaterii recente, am decis să analizez cum se întâmplă acest lucru în altă parte. De asemenea, este important să ne putem fundamenta poziția cu argumente profesionale.

Am introdus cuvintele cheie „donare de sânge” și „hemocromatoză” în programul de căutare științifică Web of Science și am stabilit perioada căutată la 2000-2014. De când gena a fost identificată în 1996, poate că nu multe articole au fost lăsate în afara căutării. Un total de 12 articole au fost scoase din căutare, dintre care rezumatul a fost disponibil și în 9 cazuri.

Încă de la primul articol [1], sa concluzionat că este oportun să se revizuiască utilizarea sângelui aruncat care este evacuat în timpul terapiei la pacienții cu hemocromatoză. Un articol din New Zealand Medical Journal din 2000 a evaluat starea de sănătate a pacienților cu hemocromatoză tratați la clinică în ceea ce privește donarea de sânge. Dintre cei 74 de pacienți, 53 au fost homozigoți (mutație Cys282Tyr) și 30 au îndeplinit criteriile pentru donatorii de sânge. Un total de 409 de unități de sânge, sau 13 unități de sânge per persoană, sunt preluate de la membrii grupului în fiecare an, care este în prezent aruncat, deși toți cei treizeci de pacienți ar fi donatori avizi de sânge.

Al treilea articol [3] a raportat rezultatele unui studiu al donatorilor de sânge germani. Deoarece absorbția fierului este crescută la pacienții cu hemocromatoză, se poate presupune că acestea pot avea o rată mai mare în rândul donatorilor de sânge obișnuiți. Datele nu au susținut presupunerea. Doar femeile donatoare de sânge au avut o incidență mai mare a mutației H63D în comparație cu bărbații, sugerând că absorbția crescută a fierului compensează pierderea cauzată de sângerarea menstruală și, prin urmare, este mai probabil să fie admise ca donatori de sânge. Potrivit autorilor, odată ce a fost identificată o mutație predispozantă la hemocromatoză, indivizii ar trebui informați cu privire la beneficiile donării regulate de sânge pentru sănătate și ar trebui să se ia în considerare includerea acestor indivizi ca donatori de sânge în Germania.

Băncile de sânge din întreaga lume încearcă să-și acopere nevoile de sânge în mod voluntar. La un anumit grup de pacienți cu hemocromatoză, sângele este necesar în mod regulat pentru a-i menține sănătoși și pentru a-și îmbunătăți starea. Sângele este adesea aruncat și, prin urmare, nu este utilizat. Dezbaterea despre donarea de sânge la pacienții cu hemocromatoză contrastează adesea cu voluntariatul și beneficiile pentru sănătate. Am auzit acest argument și de la serviciul de aprovizionare cu sânge din Ungaria, când și-au justificat poziția refuzând să doneze sânge pacienților cu hemocromatoză. Argumentele pentru și împotriva acceptării ca donator de sânge sunt enumerate în al patrulea articol [4]. Aruncând o privire mai atentă asupra procesului, trebuie luată o decizie separată cu privire la decizia privind vărsarea de sânge și soarta ulterioară a sângelui. Pentru sănătate, vărsarea de sânge este benefică și nu donarea de sânge. Punctul important din punct de vedere moral în ceea ce privește decizia este dacă candidatul este un donator complet altruist și dacă trebuie să caute sau nu reciprocitate pentru donarea de sânge. Concluzia finală este că pacienții cu hemocromatoză pot fi donatori liberi, voluntari și dezinteresați.

Sângele donat de la pacienții cu hemocromatoză în scop terapeutic și concentratul de celule roșii din sânge obținut din acesta nu sunt utilizate pentru transfuzia de sânge în Olanda. Al cincilea studiu [5] a comparat durata de valabilitate a sângelui donat și sângele dat de grupul de control, deoarece acesta este primul pas în evaluarea utilității. Concentratele de celule roșii din sânge de la pacienții cu hemocromatoză și donatorii obișnuiți de sânge au fost depozitate timp de 50 de zile într-o bancă de sânge olandeză în condiții normale. Caracteristicile hematologice, biofizice și biochimice au fost determinate săptămânal, dintre care majoritatea s-au schimbat în același mod în timpul depozitării pentru ambele grupuri. Hemoliza a rămas cu mult sub limita prescrisă (0,8%) după șase săptămâni, iar concentrațiile de glucoză au rămas peste 5 mmol/L după cinci săptămâni. După patru săptămâni de depozitare, nivelurile medii de ATP au rămas peste 75% din valoarea inițială. Principala diferență a fost că volumul celular mediu a fost mai mare pentru hemocromatoza ereditară. Concentratele de celule roșii din sânge in vitro de la pacienții cu hemocromatoză îndeplinesc cerințele privind calitatea transfuziei de sânge.

Un studiu francez [6] a evaluat impactul schimbării reglementărilor. Decizia ministerială din 12 ianuarie 2009 a stabilit criteriile pentru selectarea donatorilor de sânge în conformitate cu Directiva europeană 2004/33/CE și lista cu care donarea de sânge este contraindicată. Decizia întărește reglementarea anterioară și subliniază importanța selecției donatorilor în cadrul măsurilor luate pentru a asigura siguranța transfuziilor de sânge.

În același timp, au fost introduse cerințe mai flexibile, având în vedere îmbunătățirea speranței de viață și creșterea constantă a nevoii de transfuzii de sânge. Sunt permise 24 de donări de sânge pe an, iar bărbații pot dona sânge integral de șase ori pe an, în timp ce femeile pot dona de patru ori până la vârsta de 70 de ani. Regulile medicale sunt mai flexibile pentru hemocromatoză, alergii și boli autoimune și pentru colectarea plasmei. În alte cazuri (de exemplu, riscul potențial al actului sexual între bărbați), nu a existat nicio modificare. Aceste criterii de selecție sunt revizuite în fiecare an în Franța pentru a permite includerea celor mai recente cunoștințe, dar numai în măsura în care reglementările europene permit acest lucru.

În referința [7], distribuția variantelor C282Y și H63D ale genei HFE a fost determinată la donatorii care au prezentat semne de hemocromatoză. Nivelurile de feritină și efectul donării de sânge asupra stării de fier au fost examinate pentru diferite genotipuri HFE. Patruzeci de femei și 107 bărbați donatori hemocromatici de sânge au fost comparați cu grupul martor. Efectul donării de sânge a fost studiat prin măsurarea modificării nivelurilor de feritină între două donări consecutive de sânge. Optzeci și cinci la sută dintre femei și 59% dintre bărbați au fost homozigoți C282Y. Niciuna dintre femei nu a avut alela H63D. Nu a existat nicio diferență semnificativă între genotipurile HFE în ceea ce privește fie evenimentele de donare a sângelui, fie nivelurile de feritină. Rata de donare a sângelui a fost de 3,3 pe an pentru femei și de 3,7 pe an pentru bărbați. Nivelurile de feritină au fost mai mari la femeile cu hemocromatoză comparativ cu grupul de control, în timp ce nivelurile similare au fost măsurate la bărbați. Efectul negativ al donării de sânge asupra fierului (starea fierului) a fost similar la femeile cu hemocromatoză și la grupul de control, în timp ce bărbații cu hemocromatoză au fost mult mai puțin vulnerabili decât membrii grupului de control. Pacienții cu hemocromatoză sunt donatori valoroși de sânge, indiferent de genotipul lor HFE.

În prezent nu există un consens cu privire la adecvarea pacienților cu hemocromatoză pentru donarea de sânge. În referința [8], au fost examinate diferite practici ale serviciilor de furnizare a sângelui în lume. Un chestionar web a fost trimis la 44 de centre de sânge din 41 de țări diferite cu privire la donarea de sânge de la pacienții cu hemocromatoză, la care au răspuns 35 de servicii (80%) din 33 de țări. Dintre aceștia, 24 de furnizori de sânge (69%) acceptă pacienții cu hemocromatoză drept donatori de sânge. O treime din aceste centre permit purtătorilor/pacienților care poartă gena mutantă să doneze sânge mai des decât alți donatori de sânge, dar acest lucru necesită sfatul medicului curant în majoritatea cazurilor (87%). Practicile variază considerabil de la țară la țară, deși o directivă unică, bazată pe dovezi și o abordare rentabilă ar beneficia și aprovizionarea cu sânge și pacienți.

Rezerva de sânge elvețiană descrie propria sa practică în recunoașterea și îngrijirea hemocromatozei ereditare (genetice) timpurii, necomplicate în referință [9]. Voluntarii asimptomatici cu niveluri ridicate de feritină și suspiciune de hemocromatoză ereditară sunt îndrumați pentru teste ulterioare. Cu toate acestea, cei cu un pre-diagnostic sunt direcționați prin recomandare. Pacienților cu hemocromatoză precoce, necomplicată identificată genetic li s-a oferit donarea convențională de sânge integral și eritrocitafereza roșie. În medie, șase proceduri din donarea convențională de sânge au necesitat atingerea unui nivel sub 100 ng/ml de feritină, în timp ce cealaltă procedură a necesitat patru tratamente. Cele două proceduri au fost similare în ceea ce privește durata tratamentului, efectele secundare și costurile suportate. Integrarea donatorilor de hemocromatoză ereditară precoce și necomplicată în donarea de sânge poate suplimenta aportul de sânge și poate oferi donatorilor un tratament altruist rentabil și de auto-servire.

Recomandarea Asociației Europene pentru Studiul Ficatului (EASL) privind practica clinică pentru hemocromatoză este rezumată în [10]. Articolul descrie, de asemenea, procedura pentru diagnosticarea bolii și metoda recomandată de tratament. Reglementările pentru donarea de sânge variază de la țară la țară și, în unele cazuri, chiar și în țări (Germania, Portugalia, Regatul Unit, Norvegia). În Irlanda și Franța, sângele prelevat de la pacienții cu hemocromatoză poate fi utilizat pentru transfuzii de sânge în anumite condiții, în timp ce în alte țări (Austria, Ungaria, Islanda, Italia, Olanda și Spania) acest lucru este interzis în mod explicit. EASL recomandă utilizarea sângelui donat în scopuri terapeutice pentru transfuzie de sânge dacă nu există nicio contraindicație medicală. Desigur, dacă funcția ficatului este inadecvată, diabetul, medicamentele sau alte motive nu se potrivesc cu sângele extras, acesta nu poate fi utilizat.

În conformitate cu recomandarea anterioară EASL, în august 2011 a fost lansat un program în Regatul Unit [11] pentru a promova donarea de sânge la pacienții cu hemocromatoză. Dintre cei 100 de pacienți care au participat, 69% au fost bărbați și vârsta medie a fost de 57 de ani (22-82). Majoritatea pacienților (89%) au fost homozigoti C282Y, în timp ce ceilalți au fost heterozigoți H63D/C282Y (compus). Majoritatea au avut hemocromatoză necomplicată, deși mulți nu au putut fi donatori de sânge din cauza vârstei (20%) sau a altei boli (17%) sau au fost în stadiile incipiente ale tratamentului (15%). Înainte de introducerea serviciului, existau trei donatori de sânge obișnuiți. Dintre pacienții potențial potriviți, 21 (54%) au fost interesați de donarea de sânge, 17 (44%) au aplicat și, în cele din urmă, 15 (38%) s-au înregistrat. În prezent, există un total de 13 (33%) donatori de sânge obișnuiți, dintre care 10 noi, care au donat 23 de halbe de sânge. În concluzie, pacienții cu hemocromatoză tratați cu vărsare de sânge sunt interesați și dispuși să doneze sânge și, dacă aceasta ar deveni o practică în alte țări sau chiar la nivel european, ar afecta semnificativ accesul la această comoară valoroasă.

Un studiu rezumat [12] a fost, de asemenea, efectuat pentru a revizui datele despre literatura privind donarea de sânge în 2012. Optzeci din cele 3470 de studii potențial relevante au fost incluse în evaluare și în cele din urmă șase dintre aceste studii au fost descrise în detaliu. În ultimii ani, furnizorii de sânge britanici, francezi, germani și suedezi și-au schimbat deja politica anterioară privind pacienții cu hemocromatoză și sângerări. În Franța, un grup de lucru multidisciplinar a studiat problema în 2001 și a reevaluat criteriile de eligibilitate pentru donatorii de sânge la pacienții cu hemocromatoză. Descoperirea genei HFE în 1996 a arătat clar că există mai multe variante de hemocromatoză. Au fost luate măsuri similare în afara Europei, iar serviciile de furnizare a sângelui din SUA, Canada și Australia folosesc sânge de la donatori hemocromatici pentru transfuzii de sânge.

Conform datelor din opt servicii diferite de donare a sângelui din SUA, nu există nicio diferență în ceea ce privește riscul de infecții virale (antigen de bază al hepatitei B, sifilis, virusul imunodeficienței umane, virusul hepatitei C, antigenul de suprafață al hepatitei B și virusurile limfotrope T umane) pacienții cu hemocromatoză care primesc terapie de întreținere și cei care primesc terapie de întreținere.sângele grupului de control.

Testarea serologică a bolilor transfuzionale nu a arătat nicio diferență. Trei studii in vitro privind activitatea antibacteriană în sânge au oferit, de asemenea, rezultate similare la compararea pacienților cu control și hemocromatoză, cu toate acestea, s-au găsit diferențe semnificative în două cazuri. Într-un caz, activitatea antibacteriană a fost redusă împotriva S. typhimurium LT2, în timp ce în celălalt caz, Vibrio vulnificus a prezentat date de supraviețuire mai bune în sângele pacienților cu hemocromatoză.

Concluzia a fost că este necesară armonizarea. Dacă nu există alte complicații datorate supraîncărcării cu fier și nivelul de fier a revenit la normal, pacienții cu hemocromatoză ar trebui acceptați ca donatori de sânge. De asemenea, s-a observat că există un număr limitat de studii pe acest subiect, în principal legate de infecții, urmărirea pe termen lung a pacienților din sângele pacienților cu hemocromatoză și alte produse din sânge.

De la descoperirea mutației care cauzează hemocromatoza ereditară (1996), prevalența unui defect genetic a fost determinată secvențial în diferite țări. Sângele donat de donatorii de sânge a fost adesea folosit pentru aceste studii, deoarece această variație genetică apare atât în acest grup, cât și în alte părți ale populației. În Ungaria, în funcție de locația noastră geografică, frecvența alelei C282Y în rândul donatorilor de sânge (eșantion de 996 persoane) a fost de 3,4 ± 0,8%, în timp ce frecvența alelei H63D mai puțin periculoase a fost de 14,4 ± 5,5% [13]. Cu toate acestea, este important să se facă diferența dintre cei care poartă o mutație genetică care cauzează (mai precis) hemocromatoza și pacienții. Persoanele cele mai homozigote pentru mutația C282Y prezintă simptome de supraîncărcare a fierului, cu alte genotipuri mult mai puțin expuse riscului. Cu toate acestea, alți factori joacă un rol și în debutul bolii [14]. Chiar și la persoanele homozigote pentru mutația C282Y, doar aproximativ jumătate prezintă simptome clinice. Efectele stilului de viață (consum excesiv de alcool, fumat), dietă și diferențele de gen sunt în general cunoscute, dar alți factori genetici nu au fost încă studiați.

Această scriere s-a născut dintr-o intenție provocatoare și discutabilă. Sperăm că nu conține neînțelegeri (deși traducerea textelor profesionale în limba engleză nu este o sarcină ușoară) și încurajează comunitatea profesională să încerce să fie de acord cu argumentele și rezultatele cercetării și să dezvolte un protocol profesional pentru donarea de sânge la pacienții cu hemocromatoză.

Referințe

[1] Donarea de sânge de către indivizi sănătoși cu hemocromatoză. Blacklock, HA; Dewse, M; Bollard, C; și colab. JURNAL MEDICAL NOUA ZELANDĂ Volum: 113 (1105) Pagini: 77-78 (2000)

[2] Mutații HFE, deficit de fier și supraîncărcare la 10.500 de donatori de sânge

Jackson, HA; Carter, K; Darke, C; și colab. JURNALUL BRITANIC DE HEMATOLOGIE Volum: 114 (2) 474-484 (2001)

[3] Prevalența mutațiilor H63D și C282Y în gena HFE la 3.015 donatori de sânge din sud-vestul Germaniei. Konig, D; Mattler, S; Eichler, H; și colab. MEDICINA TRANSFUZIE ȘI HEMOTERAPIE Volum: 30 (2) Pagini: 66-70 (2003)

[4] Exigență de motive pure pentru donație: acceptabilitatea morală a donărilor de sânge prin hemocromatoză Pennings, G REVISTĂ DE ETICĂ MEDICALĂ Volum: 31 (2) Pagini: 69-72 (2005)

[5] Concentrații de celule roșii ale pacienților cu hemocromatoză respectă ghidurile de depozitare în scopuri de transfuzie. Luten, Marleen; Roerdinkholder-Stoelwinder, Bregt; Rombout-Sestrienkova, Eva; și colab. TRANSFUZIE Volum: 48 (3) Pagini: 436-441 (2008)

[6] Contraindicațiile din donarea de sânge. Impactul noilor reguli Danic, B.; Bigey, F. TRANSFUSION CLINIQUE ET BIOLOGIQUE Volum: 16 (2) Pagini: 209-213 (2009) Disponibil în limba franceză

[7] Donatori de sânge cu hemocromatoză ereditară Rosvik, Anne S.; Ulvik, Rune J.; Wentzel-Larsen, Tore; și colab. TRANSFUZIE Volum: 50 (8) Pagini: 1787-1793 (2010)

[8] Politici mondiale privind hemocromatoza și donarea de sânge: un sondaj în rândul serviciilor de sânge Pauwels, N. S.; De Buck, E; Compernolle, V.; și colab. VOX SANGUINIS Volum: 105 (2) Pagini: 121-128 (2013)

[9] Modelul de îngrijire a donatorilor de sânge cu hemocromatoză ereditară necomplicată timpurie într-un centru elvețian de donare de sânge Stefashyna, O; Stern, M.; Infanti, L.; și colab. VOX SANGUINIS Volum: 106 (2) Pagini: 111-117 (2014)

[10] Ghiduri de practică clinică EASL pentru hemocromatoza HFE.

J Hepatol 2010; 53: 3-22. Descărcați http://www.easl.eu/_clinical-practice-guideline (accesat ultima dată pe 02-02-2015)

[11] Facilitarea donării de sânge în rândul pacienților cu hemocromatoză: un pilot britanic

B. Marrow, J. Clarkson, C. Chapman, S. Masson Journal of Hepatology (2013) Volum: 58, S560

[12] Sângele pacienților cu hemocromatoză necomplicată este sigur și eficient pentru transfuzia de sânge? O revizuire sistematică De Buck, E.; Pauwels, N. S.; Dieltjens T.; Compernolle, V.; și colab. Jurnalul de hepatologie 2012, volum: 57 pagini: 1126–1134

[13] Depistarea genotipului pentru hemocromatoza ereditară la donatorii voluntari de sânge din Ungaria. Andrikovics, H, Squid, L, Pepper, A, Fandl, B, Petri, I, Corn, L, Turda, A:

Celulele sanguine Mol Dis (2001) Volum: 27, Pagini: 334-41.

[14]. Abordarea actuală a hemocromatozei Pierre Brissot, P., Marie-Be´renge`re Troadec M-B., Bardou-Jacquet E., și colab. Blood Reviews (2008) Volum: 22, Pagini: 195–210