Factori care determină durata terapiei anticoagulante în tromboembolismul venos

Se știe de zeci de ani că terapia anticoagulantă trebuie utilizată pentru tromboembolismul venos. Cu toate acestea, din punct de vedere al detaliilor, este departe de a fi ușor să aplici această regulă în practica clinică, din mai multe motive obiective și subiective.

durata

Scopul prezentului studiu explorarea acestor cauze și consiliere pentru medicul practicant, care nu este de așteptat să navigheze în labirintul literaturii relevante. Încerc, în cea mai mare parte, să dau cel mai probabil răspuns la întrebările disputate, oferind motive, nu voi menționa decât pe scurt subiectele mai puțin controversate.

Oricum, apare terapia inițială pentru tromboza venă profundă acută a extremităților inferioare (tromboliză, trombectomie, heparină, nou anticoagulant direct etc.), atunci pacientul trebuie să primească terapie anticoagulantă. Există un acord general că aceasta ar trebui să dureze cel puțin 3 luni în toate cazurile, mai ales dacă ocluzia a avut loc în venele proximale (v. Iliofemoralis, v. Poplitea). Anticoagularea poate reduce semnificativ riscul de recidivă, poate facilita procesul de recanalizare și, astfel, poate inhiba dezvoltarea sindromului posttrombotic. Există, de asemenea, un acord în acest sens beneficiul tratamentului anticoagulant timp de 3 luni depășește riscul său neîndoielnic, care apare în primul rând în episoadele de sângerare. Trebuie subliniată mențiunea raportului beneficiu/risc, pentru că atunci decidem întotdeauna asupra continuării tratamentului anticoagulant pe baza luării în considerare a acestuia.

Există cazuri în care nu trebuie să cântărim mult. Dacă tromboza a recidivat de mai multe ori sau există o boală subiacentă cunoscută care predispune la tromboză, ca. sindromul antifosfolipidic (APS) sau malignitatea, trebuie continuată terapia anticoagulantă. Pentru tromboza cu fond malign, heparinele cu greutate moleculară mică (LMW) sunt utilizate nu numai din cauza rezistenței frecvente la cumarină clinică (adică, recurența apare la un INR adecvat), ci și pentru că heparinele pot afecta procesul malign în sine. progresia este, de asemenea, inhibată.

Cu toate acestea, dacă nu avem un astfel de argument „cu siguranță continuă”, vor apărea probleme. În primul rând, pentru că nu știm sigur dacă aceasta este într-adevăr prima tromboză a pacientului sau dacă nu există cu adevărat o tumoare subiacentă nerecunoscută sau altă boală subiacentă predispozantă. Datele din manuale arată că tromboza venoasă profundă apare adesea fără simptome clinice caracteristice; în cel mai bun caz simptomele inițiale ale sindromului posttrombotic, în cel mai rău caz embolia pulmonară fatală poate fi primul semn al trombozei venoase profunde. În cazurile maligne, tromboembolismul precede, de asemenea, ani de zile prin semne clinice care sugerează direct o tumoare. Prin urmare, dacă alegem să continuăm sau să ne oprim, mai întâi vom încerca să clarificăm această problemă; căutați simptomele inițiale ale sindromului posttrombotic, căutați un fond tumoral sau altă boală de bază. Cu acestea, desigur, nu putem decât să facem acest lucru probabil, dar nu garantăm corectitudinea deciziei noastre.

Acestea includ pacienții cu simptome cu debut precoce ale sindromului post-trombotic, care au în trecut o rămână de tromb în vena afectată prin examinare instrumentală și prezintă un risc mai mare de recurență a trombozei datorită greutății și vârstei lor. Cel mai mare ajutor în rezolvarea problemei este redeterminarea nivelului dimerului D.; o creștere a nivelurilor de dimeri D care sugerează coagularea intravasculară după încetarea anticoagulării indică faptul că este posibil ca pacientul să dezvolte o altă tromboză, deci este necesară o anticoagulare continuă (4).

Pentru continuarea terapiei anticoagulante pe termen lung, anticoagulantele de tip cumarină (acenocumarină, warfarină) sunt încă medicamente de primă linie împotriva noilor anticoagulante cu acțiune directă, în principal datorită prețurilor mult mai mici (5). Pentru tratamentul cumarinei nu un dezavantaj, dar avantajul este posibilitatea unui control regulat, și dintre care un singur element este determinarea INR care trebuie efectuată la intervale. Pacientul este aproape (Punct de ingrijire) timp de protrombină dintr-o probă simplă de sânge prelevată din vârful degetelor pacientului (INR) definiție, ceea ce reprezintă un beneficiu imens nu numai pentru pacient, ci și pentru societate în ansamblu, având în vedere nevoia crescândă de terapie anticoagulantă pe termen lung. Cu toate acestea, răspândirea acestei tehnici depășește controlul tratamentului cumarină și poate fi un factor în dezvoltarea asistenței medicale la nivel global (6).

În plus față de indicațiile obiective care justifică anticoagularea pe termen lung, luați în considerare condițiile sale subiective. Disponibilitatea pacientului de a coopera, inteligența și alte abilități influențează foarte mult decizia, despre care majoritatea medicului de familie are suficiente informații. Prin urmare, profesionalismul și empatia medicului de familie sunt un factor determinant în calitatea anticoagulării pe termen lung.

Literatură

  1. Kearon C. și colab.: Terapia antitrombotică pentru boala TEV: terapia antitrombotică și prevenirea trombozei. Ediția a 9-a: Colegiul american al medicilor toracici Ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi. Piept, 2012; 141 (2 supl.): 419S-494S
  2. Lalmohamed A. și colab.: Utilizarea prelungită a antagonistului de vitamina K în ambulatoriu și riscul de tromboembolism venos la pacienții care suferă înlocuire totală de șold sau genunchi. J. Tromb. Haemost., 2013; 11: 642-650
  3. Sas G. și colab.: Inhibarea coagulării în tromboza venoasă. N. Engl. J. Med., 1991; 324: 1288-1289
  4. Cosmi B. și colab.: D-dimer și obstrucția venelor reziduale ca factori de risc pentru reapariția în timpul și după retragerea anticoagulării la pacienții cu un prim episod de tromboză venoasă profundă provocată. Tromb. Haemost., 2011; 105: 837-845
  5. Ansell J.: Noile anticoagulante orale nu trebuie utilizate ca agenți de primă linie pentru a preveni tromboembolismul la pacienții cu fibrilație atrială. Tiraj, 2012; 125: 165-170
  6. Jani IV. Et al.: Cum testarea punctului de îngrijire ar putea stimula inovația în sănătatea globală. N. Engl. J. Med., 2013; 368: 2319-2324