Noi provocări în terapia melanomului

Ultimii patru ani au adus progrese semnificative în tratamentul pacienților cu melanom metastatic, totuși, alegerea terapiei optime reprezintă tot mai multe provocări pentru oncologii de piele. Tratamentele imunoncologice și orientate molecular oferă terapie mult mai eficientă pentru pacienții cu melanom decât înainte, dar extinderea gamei de indicații a medicamentelor oncologice moderne ridică probleme arzătoare atât pentru pacienți, cât și pentru sistemul de sănătate din Ungaria.

Rezultate recente în tratamentul melanomului metastatic

În zilele noastre, în cazul melanomului metastatic, în funcție de starea moleculară a tumorii, alegerea terapiei se face individual. Pentru melanoamele BRAF V600 irezecabile sau metastatice, utilizarea combinată a inhibitorilor BRAF-MEK, dabrafenib (Tafinlar) + trametinib (Mekinist) sau vemurafenib (Zelboraf) + cobimetinib (Cotellic) este standard, în timp ce pentru inhibitorii BRAF de tip sălbatic PD-1, nivolumab (Opdivo) și pembrolizumab (Keytruda), sunt utilizate ca tratament de primă linie. În unele cazuri speciale, se alege imunoterapia combinată - ipilimumab (Yervoy) + nivolumab.

La ASCO din acest an, s-au demonstrat rezultatele de supraviețuire pe 5 ani ale terapiei combinate dabrafenib + trametinib. Un total de 561 de pacienți au fost tratați cu COMBI-d și COMBI-v, dintre care 19% au obținut un răspuns complet și 49% au obținut un răspuns parțial la tratamentul de mai sus. Aproape jumătate (49%) dintre pacienții care au atins regresia completă erau în viață după 5 ani, comparativ cu doar 16% dintre pacienții care au atins regresia parțială. Date mai favorabile privind progresia liberă și datele generale de supraviețuire au fost observate în principal la pacienții cu greutăți tumorale inițiale mai mici și niveluri normale de LDH. Detaliile studiilor de mai sus pot fi găsite și în lucrarea recentă a Caroline Robert, NEJM (2).

Au fost raportate rezultate de urmărire pe termen mai lung pentru terapiile combinate cu imunoterapie. Anterior, rezultatele de supraviețuire generală pe 4 ani ale studiului clinic CheckMate 067 au arătat că 53% dintre pacienții cu melanom erau în viață după terapia combinată cu ipilimumab + nivolumab (IPI-NIVO), comparativ cu 46% pentru nivolumab și 30% pentru ipilimumab. supravieţuire. Evaluând supraviețuirea globală pe 4 ani a studiului clinic CA209-004, Atkins și colegii săi au constatat că 57% dintre pacienții tratați cu terapie combinată IPI-NIVO au trăit în această populație de pacienți. Mai mult, răspunsul tumoral sa dovedit a fi, de asemenea, independent de statutul BRAF și PD-L1, de tratamentele sistemice anterioare și de nivelurile de LDH. Beneficiul de supraviețuire pe termen lung sa menținut la pacienții care au întrerupt tratamentul atunci când a fost atins un răspuns clinic maxim sau din cauza toxicității (3).

Noi posibilități pentru tratamentul adjuvant al melanomului

Inhibitorul adjuvant BRAF-MEK dabrafenib + trametinib (pentru tumorile mutante BRAFV600) și tratamentele cu inhibitor PD-1 NIVO și, respectiv, PEMBRO, au fost inițiate la pacienții cu risc crescut de ganglion limfatic operat cu R0 sau melanom metastatic visceral.

În studiul COMBI-AD, tratamentul cu dabrafenib + trametinib timp de 1 an a fost controlat cu placebo. După 3 ani de urmărire, atât recidiva (58% vs. 39%), cât și supraviețuirea globală (86% vs. 77%) au fost semnificativ mai mari în grupul de terapie țintă (5).

În studiul KEYNOTE 054/EORTC 1325, un tratament de un an cu pembrolizumab a fost testat pentru rezecția III cu placebo. la pacienții cu melanom în stadiul 1. Supraviețuirea fără recurență a fost de 75,4% la pembrolizumab comparativ cu 61% la placebo, o diferență semnificativă (7).

Studii recente au analizat deja efectul tratamentelor neoadjuvante. Menzies și colab. Au constatat că toți pacienții cu răspuns patologic complet au fost tratați cu un inhibitor neoadjuvant al PD1, în timp ce 78% dintre pacienții cu melanom care s-au regenerat complet cu tratament țintit au fost fără progresie după 2 ani (8).

rezumat

Noile abordări terapeutice introduse în tratamentul melanomului au dus la progrese semnificative în tratamentul pacienților cu melanom atât în ținte cât și în imunoterapii. Rata foarte ridicată a mortalității experimentată anterior în decurs de jumătate de an a fost redusă semnificativ cu un tratament inovator, cu un total de aproape 40% dintre pacienții cu melanom metastatic supraviețuind după 5 ani. Prin utilizarea opțiunilor de tratament de mai sus ca adjuvant sau neoadjuvant, datele de supraviețuire sunt susceptibile de a fi îmbunătățite în viitor. O condiție prealabilă pentru utilizarea acestuia din urmă este ca pacienții cu melanom să fie tratați de la bun început într-un centru de melanom. Este, de asemenea, o provocare pentru dermatooncologie să facă rutina de biopsie a ganglionilor limfatici santinelă la nivel național în tratamentul chirurgical al pacienților cu melanom, întrucât în absența acestora, pacienții cu melanom cu risc crescut pot primi terapie sistemică eficientă doar în stadiul metastatic. O altă dificultate constă în faptul că diferitele forme de tratamente imunoncologice și adjuvante combinate sunt finanțate în prezent doar de la caz la caz, ceea ce continuă să impună o povară administrativă semnificativă atât medicilor care iau decizii, cât și factorilor de decizie.

Dr. Judit Oláh, Profesor, Universitatea din Szeged, Departamentul de Dermatologie și Alergologie
articole ale autorului