Kenneth C. Bovée, DVM, MMedSc: Mitul limitării aportului de proteine la câinii cu insuficiență renală

Chiar și astăzi, apare o veche credință că o dietă bogată în proteine poate distruge rinichii unui câine. Potrivit magilor, deoarece produsele secundare ale digestiei proteinelor procesează rinichii: dacă proteina este mare, există o mulțime de produse de degradare formate în timpul digestiei, rinichii trebuie să funcționeze mult și, prin urmare, se poate dezvolta insuficiența renală. Singura problemă cu logica fierului este că nu este adevărată conform științei! Studiul de lectură este despre istoria formării credințelor, studii științifice, inclusiv domeniul medicinei umane. La finalul scrierii, autorul examinează posibilele motive ale formării mitului negativ și circumstanțele supraviețuirii acestuia din punct de vedere filosofic și psihologic.

Kenneth C. Bovée, DVM, MMedSc: Mitul limitării aportului de proteine la câinii cu insuficiență renală

Restricționarea aportului de proteine din dietă a fost o metodă dietetică larg acceptată pentru tratamentul animalelor cu boli de rinichi de mai bine de patru decenii. În timp ce rezultatele științifice nu au dovedit această practică, aceasta este folosită pe scară largă la câini. Mesajele din reclame sugerează că câinii cu probleme ale tractului urinar au un efect benefic asupra limitării aportului de proteine. Aceste boli includ insuficiență renală, insuficiență renală progresivă, insuficiență renală acută, îmbătrânire comună, polidipsie (constrângerea de a bea), poliurie (cantități mari de urinare), nefrită acută, infecții ale tractului urinar, urolitiază și urolitiază. Opinia cea mai general acceptată este că câinii cu funcție renală afectată sau vârstă înaintată beneficiază de un aport restricționat de proteine dietetice.

În ultimii ani, au fost publicate zece studii experimentale cu câini care au clarificat dezbaterea privind reducerea proteinelor. Un studiu multicentric al unui medicament uman a ridicat, de asemenea, îndoieli semnificative.

O serie de presupuneri false au persistat în literatura de ani de zile cu privire la necesitatea unui aport redus de proteine în bolile renale, cum ar fi:

Nivelurile crescute de uree determină suprasolicitarea rinichilor.
Consumul ridicat de proteine din dietă dăunează rinichilor.
Consumul ridicat de proteine din dietă crește nivelul de potasiu din sânge (hiperkaliemie).
Consumul ridicat de proteine din dietă determină aciditate excesivă a sângelui.
Aportul de proteine are ca rezultat toxine uremice.
Aportul redus de proteine încetinește progresia bolilor renale.

Dovezile actuale pun la îndoială validitatea ipotezelor de mai sus și redefinesc întrebările cu privire la factorii care duc la progresia insuficienței renale. Mitul reducerii proteinelor ca o credință medicală a devenit controversat. Întrebarea de ce practica consumului redus de proteine persistă în ciuda tuturor confirmărilor științifice este deja cunoscută.

Istoricul restricției proteice

Două explicații generale sunt date cel mai frecvent, care susțin o reducere a proteinelor alimentare la animalele cu boli de rinichi. Conform primei explicații, scăderea proteinelor poate duce la scăderea sângerărilor urinare, pe lângă limitarea greaței și permiterea animalului să mănânce continuu. Deși această ipoteză este larg acceptată, semnificația sa clinică nu este cuantificată. Conform celei de-a doua explicații, aportul limitat de proteine poate afecta evoluția bolilor renale. Originile punctelor de vedere oferă o privire asupra atracției și permanenței lor.

Primele date despre câini au fost publicate în anii 1930 cu privire la relația dintre proteinele alimentare și funcția renală. Datele au arătat că la câinii normali, rata de filtrare glomerulară (GFR), fluxul sanguin renal (RBF) și clearance-ul ureei pot fi crescut semnificativ atunci când au fost hrăniți cu o dietă bogată în proteine. 15-17 Studiile ulterioare ale lui Pitts au arătat că perfuzia intravenoasă de aminoacizi a crescut dramatic hemodinamica renală. 18

Să nu uităm că în anii 1930 și 1940, parametrii de bază ai funcției renale au fost studiați pentru prima dată. De exemplu, concentrația de uree în sânge, care poate fi utilizată pentru a măsura cu precizie funcția renală, și conceptul de azotemie extrarenală au fost menționate pentru prima dată la acea vreme. 19 Mai târziu s-a crezut ca de ex. Addis, 20 că rinichiul dedică energie semnificativă excreției de uree în urină, iar reducerea moderată a proteinelor este benefică pentru pacienții umani. Acest concept a dispărut din medicina umană atunci când s-a constatat că activitatea renală este strâns legată de reabsorbția activă a sodiului și ureea este reabsorbită prin transport pasiv. Nu s-a considerat că este necesară o restricție dietetică specială la pacienții cu insuficiență renală cronică, deoarece nu au existat dovezi că un aport normal de proteine are un efect dăunător asupra rinichilor. Addis raportează că producția de uree, secreția de uree și ureea serică (BUN) sunt crescute la subiecții normali atunci când aportul de proteine din dietă este crescut. Inutilitatea clearance-ului ureei și limitele clearance-ului creatininei nu erau încă văzute clar în acel moment. 21

În 1941, Allison și colab. Au raportat uree serică crescută și greutate specifică urinară scăzută la zece câini bolnavi de rinichi, care s-au dovedit a fi puternic corelați și au avut o semnificație clinică în determinarea leziunilor renale. Factorii extraportali și intraprenali nu au putut fi separați de rata de filtrare glomerulară (GFR), care poate afecta ureea serică și s-a raportat că concentrația serică de creatinină nu a fost un indicator fiabil al insuficienței renale. 22 Morris a dezvoltat, fabricat și comercializat un produs cu proteine reduse pentru câinii cu afecțiuni renale. El și alții au fost influențați de teoria eronată a lui Addis a lucrării de selecție a ureei, conform căreia excesul de lucru la rinichi duce la hipertrofie. 20 Deși nu au fost publicate date experimentale sau clinice care să susțină utilitatea acestui tip de alimente, teoria a devenit larg acceptată în literatura veterinară fără nici o îndoială. 23 Produse promovate cu uree serică mai mică și mai puțină urină.

Opinia conform căreia hrănirea cu alimente bogate în proteine poate fi dăunătoare câinilor a fost adoptată chiar în 1972 de Cercetarea Națională a Academiei Naționale de Științe. S-a susținut că există o serie de proteine bogate în alimentele disponibile în comerț care determină funcționarea suplimentară a ficatului și a rinichilor și acest lucru contribuie la dezvoltarea problemelor renale. Dovezile nu au susținut acest punct de vedere, iar recomandarea a fost renunțată (adică hrana cu conținut scăzut de proteine). În contrast, au existat dovezi că o dietă bogată în proteine îmbunătățește funcția rinichilor la câini. Acest lucru a dus la confuzie între medicii veterinari care au auzit de ani de zile că o dietă săracă în proteine poate avea un efect benefic asupra funcției rinichilor și, prin urmare, o dietă bogată în proteine este dăunătoare câinilor normali.

În timp ce teoria hipertrofiei lui Addis în activitatea de selecție a ureei sa dovedit a fi greșită, Brenner a prezentat o idee mai modernă în anii 1980 legată de hiperfiltrarea glomerulară. 25 Se presupune că după orice scădere semnificativă a funcției renale, nefronii rămași suferă ulterior modificări funcționale și structurale care includ o creștere a filtrării glomerulare nefronice simple și a presiunii capilare glomerulare. Aceste modificări se numesc hiperfiltrare glomerulară și hipertensiune glomerulară.

Conform rezultatelor experimentelor de micropunctură la șobolani, a fost observată o scădere progresivă a funcției renale ca urmare a acestor adaptări. Mai mult, mărirea glomerulară, hipertrofia și depunerea mezangială glomerulară duc la agravarea glomerulosclerozei și la o pierdere permanentă de nefron. Viteza de filtrare, presiunea capilară și dimensiunea nefronii rămași continuă să crească, provocând un ciclu incorect de afectare renală patogenetică. O singură reducere a proteinelor și/sau caloriilor dietetice a arătat o limitare a acestui proces la multe specii de șobolani. 26 Dacă acest mecanism funcționează la câini, ar fi rezonabil să se limiteze proteinele din dietă.

Studii experimentale la câini

Datorită neconcordanțelor din literatura veterinară și a lipsei de dovezi care să susțină utilizarea unei diete proteice reduse, au fost efectuate recent o serie de studii experimentale (publicate în 1999), când câinii au primit diferite forme și cantități de proteine la diferite nivelurile funcției renale. Experimentele au implicat o cantitate mare de muncă care a necesitat sacrificarea a sute de câini pentru a elucida rolul general al proteinelor alimentare în inițierea, menținerea și exacerbarea disfuncției renale.

Măsurarea progresiei insuficienței renale necesită o definiție precisă. În aceste studii, examinarea simptomelor clinice, capacitatea de a reduce concentrația de urină, creșterea ureei serice și creșterea creatininei plasmatice au putut demonstra eficacitatea reducerii proteinelor într-o măsură limitată. În mod similar, prezența hiperfosfatemiei, acidozei și urinării proteinelor poate fi înșelătoare în funcție de modelul experimental și de dietă și poate să nu reprezinte amploarea exactă a stării bolii. Singura metodă cea mai fiabilă este măsurarea ratei de filtrare glomerulară (GFR) folosind inulină și iotalamat marcat. Acesta a fost considerat standardul de aur pentru exacerbarea bolii, iar alte valori au fost considerate secundare.

Progresia bolii poate fi de asemenea evaluată pe baza valorilor morfologice. Interpretarea combinată a valorilor morfologice și funcționale este extrem de complexă și pare a fi o formă naturală a bolilor renale sau o alternanță a unui model experimental. Sinteza sau compararea ratelor modificărilor funcționale și morfologice pot ajuta în multe cazuri. Cu toate acestea, rezultatele pot fi aceleași sau diferite. Deși modificările histologice sau microscopice electronice pot indica ceva despre fiziopatologie, relația lor cu progresia bolii poate fi dificil de cuantificat. În general, deteriorarea histologică este dificil de cuantificat, deoarece distribuția sa nu este uniformă, hipertrofia și hiperplazia compensatorie pot fi perturbate, iar multe manifestări ale fibrozei pot întuneca structura histologică.

Zece studii experimentale la câini nu au reușit să găsească dovezi că reducerea proteinelor alimentare are un efect benefic asupra evoluției insuficienței renale. 27-36 Rezultatele cercetării ar trebui să aibă un impact asupra medicilor veterinari pentru a revizui cele șase ipoteze despre aportul de proteine care pot fi citite la începutul studiului. Este clar că teoriile „creșterii volumului de muncă”, „aportului de proteine provoacă leziuni la rinichi” și „aportul redus de proteine încetinește progresia bolilor renale” sunt false. Celelalte trei ipoteze, referitoare la hiperkaliemie, acidoză și toxine uremice, trebuie explicate. În studiile menționate mai sus, nu există date privind hiperkaliemia cu proteine dietetice crescute. A fost investigată în detaliu capacitatea de a secreta potasiu și de a menține nivelurile serice normale de potasiu până la stadiul final al bolii renale. 37,38

Mecanismul excretor din tubul distal joacă un rol important în creșterea secreției de potasiu în timpul insuficienței renale. Echilibrul de potasiu este menținut la câinii cu uremie cronică, chiar și cu rate variabile de aport de potasiu, sodiu, fosfor și excreție de amoniac. La câinii cu insuficiență renală, aciditatea excesivă a sângelui este, de asemenea, rareori cauzată de un mecanism tubular modificat. 39-41 Câinele este unic prin faptul că reabsorbția intermitentă a bicarbonatului crește după apariția funcției renale scăzute. Această capacitate crescută de reabsorbție a bicarbonatului previne dezvoltarea acidozei și este prezentă în ciuda reglării tubulare, controlând alți electroliți precum de ex. sodiu, potasiu și fosfat. La urma urmei, teoria conform căreia proteinele dietetice sunt responsabile pentru așa-numitele pentru toxinele uremice, în ciuda studiilor amănunțite, nu a fost demonstrată la nicio specie. 42

Progresia proteinelor alimentare și a insuficienței renale la om

Dezbaterea asupra restricției dietetice a proteinelor în medicina umană a persistat încă de la începutul anilor 1960, datorită conturilor anecdotice și a studiilor clinice necontrolate. Având în vedere ipoteza lui Brenner, National Institutes of Health a finanțat un amplu studiu multicentric care a recrutat 585 de pacienți cu insuficiență renală cronică. Participanții la experiment au primit o dietă standard și o dietă săracă în proteine timp de 18 până la 45 de luni. Au fost măsurate viteza de filtrare glomerulară și caracteristicile chimice standard. În al treilea an, scăderea ratei de filtrare glomerulară nu a fost semnificativ diferită în grupurile care consumă diferite diete. 43 La pacienții cu insuficiență renală mai severă, o dietă cu proteine mai scăzute nu a încetinit semnificativ progresia bolii în comparație cu cei care consumă mai multe proteine.

Avantajele și dezavantajele restricției alimentare a proteinelor la câini

Având în vedere datele anterioare, singurul beneficiu pare a fi ureea serică mai mică (BUN) și probabilitatea mai mică de vărsături. „Semnificația” celor două efecte adverse este indicată de lipsa datelor privind apariția acestora la câini. În schimb, aportul limitat de proteine pare să aibă dezavantaje. Aceasta include scăderea funcției renale, măsurată prin fluxul plasmatic de GFR și plasmă prin rinichi, posibilitatea unui echilibru negativ al azotului și promovarea unei afecțiuni catabolice (degradare) în prezența urinării proteinelor. Utilizarea unei recomandări dietetice incerte în practică pare să ducă la liniștea sufletească de a urmări animalul pe termen lung sau la necesitatea ca animalul nostru de companie să aibă nevoie de tratament special pentru individ (se poate argumenta că animalul sau proprietarul are o mai mare de care ai nevoie de asta. Deoarece există multe tratamente diferite astăzi, numărul diagnosticelor patologice și mai specifice nu crește.

În cele din urmă, utilizarea unor diete arbitrare duce la înșelăciunea noastră și a clienților noștri în ceea ce privește vindecarea și costă mai mult fermierilor.

De ce este încă folosită o schimbare dietetică atunci când efectele sale benefice nu au fost dovedite

O atenție deosebită trebuie acordată utilizării continue a restricțiilor privind aportul de proteine, în ciuda dovezilor științifice. În opinia mea, dogma și mitologia beneficiilor potențiale sunt atât de încorporate în mintea medicilor veterinari și a proprietarilor, încât sunt greu de condus din ea, în ciuda dovezilor științifice. Aș numi asta mitul proteinelor alimentare și aș descrie-o ca un mit negativ.

Care este mitul? Mitul este o modalitate de a înțelege această lume dificilă și fără sens. Pentru o societate, miturile oferă un grad de ușurare a vinovăției nevrotice și a anxietății excesive. Potrivit filozofilor, psihiatrilor și teologilor, omenirea are întotdeauna nevoie de mituri. Miturile sunt o autointerpretare a propriului nostru interior în raport cu lumea mai mare din jurul nostru. Toate societățile și indivizii au speranțe pentru o serie de mituri care nu apar imediat. Dacă nu primim mituri din societate, le creăm pentru a ne înțelege experiențele personale. 44

Există mituri negative și pozitive. Mitul pozitiv ne susține și ne întărește stima de sine, ne servește drept ghid și ne patronează. Aceste mituri pozitive sunt modele importante de conștiință de sine umană pe care le putem folosi pentru a face față unei lumi dificile - ne reamintesc tuturor psihiatrilor Rollo May 44 și Carl Jung 45, precum și filosofilor Mortimer Adler 46 și Joseph Campbell 47. Nenumărate dintre ele există în culturile noastre contemporane, deși sunt complet greșite, nimeni nu crede că miturile sunt neadevăruri. Un mit cu adevărat negativ ar fi văzut ca înșelător și are un impact negativ. Acestea ar putea fi numite vise sau exagerări și sunt aproape magice, asociate cu credințe, fără niciun beneficiu sau responsabilitate.

Există multe tipuri de mituri: individuale, sociale și profesionale. Folosim mituri individuale pentru a ne modela propria conștiință de sine, imaginea și valorile morale. Folosim mituri pentru a ne defini într-o comunitate. Miturile sociale includ Lumea Nouă, Frontiera de Vest, cowboyul singuratic, figurile eroilor naționali și așa-numitele Visul american. Mituri ale științei veterinare la poveștile asociate cu poveștile lui James Herriott, un doctor prietenos care radiază cunoștințe profesionale excelente și imagini asociate cu credința în puterea vindecătoare a științei moderne.

Există conflicte între știință și mituri? La urma urmei, se dovedește că multe dintre teoriile noastre științifice sunt un fel de mitologie. Multe descoperiri științifice încep ca mituri sau întrebările inițiale se găsesc în mituri. În multe privințe, știința este o critică a mitului (W. B. Yeats).

De ce folosim mitul restricției proteice?

De ce aportul limitat de proteine a devenit un mit?

În concluzie, existența continuă a unui mit fals despre proteinele alimentare este un memento neplăcut al lipsei de sofisticare și a gândirii critice, bazându-se pe o dogmă simplistă și atrăgătoare, care aderă cu încăpățânare la profesia noastră. Acesta este doar un exemplu al numeroaselor mituri false, dezinformări și adevăruri parțiale care s-au repetat de zeci de ani. Până când o abordare mai critică, inclusiv standarde și controale, devine stabilită în profesia noastră, este probabil să rămânem într-o rețea de mituri false, în ciuda prezenței vocii științei.

Titlul studiului original: Mitologia restricției de proteine pentru câinii cu funcție renală redusă. Practician Veterinarian Vol. 21, No. 11 (K), nov. 1999

Kenneth C. Bovée, DVM, MMedSc: Mitul limitării aportului de proteine ​​la câinii cu insuficiență renală