În secția de terapie intensivă: Mașini de lucru, oprirea organelor

Corpurile noastre sunt capabile să facă față pericolelor care au fost amenințate din cele mai vechi timpuri. Omul a evoluat în timp, astfel încât să nu fie afectat de fluctuațiile meteorologice, să supraviețuiască foamei, traumei și infecțiilor. Sângele protejează împotriva sângerărilor, țesuturile noastre se regenerează, oasele noastre rupte se reunesc, sistemul nostru imunitar poate învinge majoritatea agenților patogeni.

„Nu am evoluat pentru a face față situațiilor în care sunt sedați, legați de un ventilator și umpluți cu medicamente”, spune Mervyn Singer (Institutul Bloomsbury, Londra), a cărui a doua casă este aproape unitatea de terapie intensivă pe care o conduce. În opinia sa, terapia intensivă modernă perturbă mecanismele naturale de apărare ale corpului - pacienții supraviețuiesc adesea în ciuda intervențiilor medicale și nu ca urmare a acestora.

Baza afirmației îndrăznețe, abordarea darwiniană a problemei sănătății, nu este nouă, dar nu face parte din medicina tradițională astăzi. Cu toate acestea, Singer ridică întrebarea dacă nu este posibil ca schimbarea să fie de fapt strategiile de gestionare a unei organizații. Pentru că atunci medicina modernă perturbă mecanismul natural de apărare al corpului.

Oamenii pot fi admiși la secția de terapie intensivă din mai multe motive, dar de cele mai multe ori starea fiecăruia dintre ei se dezvoltă în mod similar, deoarece organismul răspunde în același mod atât la traume, cât și la infecții: inflamația severă apare la locul rănirea. Acest lucru protejează corpul împotriva microorganismelor și colectează celulele imune pentru a descompune țesuturile deteriorate. În timp ce aceste reacții afectează țesuturile locale, ele protejează întregul corp.

În cazurile severe, reacția locală poate dezvolta inflamații sistemice.

În prima etapă, sistemul imunitar se învârte, hormonii de stres sunt eliberați și metabolismul este crescut: temperatura corpului este mai mare, ritmul cardiac este mai rapid și respirația este mai rapidă. În mod optim, aceste simptome se rezolvă rapid, dar la mulți pacienți, inflamația severă poate dura câteva zile. În cazul în care soldul nu poate fi restabilit, mai multe corpuri pot termina serviciul. Această „insuficiență multiplă a organelor” se dezvoltă la mai mult de două treimi dintre pacienți după prima săptămână - astăzi este cel mai adesea cauza decesului în unitățile de terapie intensivă.

Poziția acceptată, cu care Singer nu este de acord, este că trauma inițială implică pierderea de lichide (sângerări, vărsături, diaree, transpirație). Mai mult, pierdem „apă” nu numai în formă vizibilă: ca urmare a reacției inflamatorii, lichidul se scurge și în țesuturile din sângele circulant. Ca urmare a pierderii de lichide, mai puțin oxigen intră în organe și celulele mor.

Singer, pe de altă parte, se referă la constatările autopsiei. Examinarea pacienților care au murit din cauza insuficienței multiple a organelor în unitatea de terapie intensivă nu a evidențiat nicio leziune severă a organelor care ar fi putut fi cauzată de lipsa de oxigen. Dacă un pacient supraviețuiește insuficienței multiple a organelor, funcția va fi în curând restabilită chiar și în organele cu capacitate regenerativă mai mică. De exemplu, după insuficiența renală acută, doar 1% dintre cei afectați necesită dializă pe tot parcursul vieții. Există, de asemenea, dovezi că oxigenul ajunge la organe chiar și în condiții de insuficiență multiplă a organelor - acestea folosesc mai puțin din ele pentru a funcționa.

Având în vedere toate acestea, Singer a concluzionat că organele nu răspund niciodată la stresul extrem cu oprirea completă. Potrivit acestuia, are loc următorul proces: în primele ore și zile după un traumatism sau o infecție severă, corpul intră într-un „mod de luptă” inflamator, produce energie, eliberează hormoni de stres (adrenalină și cortizon) și substanțe chimice care modifică răspuns imun (de exemplu citokine). Dacă acest lucru nu ajută, producția de energie va începe să scadă.

Acest lucru se datorează faptului că substanțele chimice produse în timpul unei stări inflamatorii severe și prelungite afectează componentele celulare producătoare de energie (mitocondriile), iar modificările în reglarea genelor limitează formarea de mitocondrii mai noi. În astfel de condiții, o încercare de a menține funcția normală poate provoca moartea celulelor. Pentru a evita acest lucru, celulele intră într-o stare inactivă și organele se opresc.

Interpretarea lui Singer este că eșecul multiorgan este o schimbare funcțională strategică și temporară care este comparabilă cu hibernarea. Este departe de o dezvoltare tragică care trebuie atenuată cu orice preț, ci mai degrabă încercarea finală a corpului de a-și salva organele. Prin încetinirea metabolismului, au șanse mai mari de a-și restabili funcția odată ce a apărut o boală gravă. Este o strategie riscantă, dar este nevoie de o soluție specială în situații speciale.

Comparativ cu faptul că este doar ultima reacție disperată, Singer spune că strategia este surprinzător de eficientă. Acest lucru este dovedit de numărul mare de supraviețuitori dintre soldații răniți ai războaielor înainte de nașterea medicinei avansate. Acest lucru arată cât de remarcabilă este capacitatea corpului de a lupta în caz de traume severe.

Teoria poate explica, de asemenea, unul dintre marile mistere ale terapiei intensive. De ce medicamentele și intervenția înrăutățesc starea pacienților serioși în multe cazuri? Anumite antibiotice și sedative suprimă producția de energie a mitocondriilor. Prin urmare, dacă sunt utilizate într-un stadiu incipient, acestea pot perturba „modul de luptă” producător de energie care se dezvoltă la începutul bolii. Antibioticele și sedativele interferează, de asemenea, cu funcția imună, provocând probleme la pacienții care au supraviețuit insuficienței organelor și ar trebui să-și restabilească metabolismul normal. Menținând producția de energie scăzută, acestea împiedică formarea de noi mitocondrii pentru a le înlocui pe cele care au fost distruse în timpul insuficienței organelor.

Singer însuși recunoaște că insuficiența multiplă a organelor este, în cel mai bun caz, doar o strategie parțial reușită, dar permite pacientului să se lupte și a doua zi. Însă întrebarea cheie este totuși ce înseamnă totul în ceea ce privește tratamentul. Pentru că dacă eșecul organelor trebuie să lupte, medicii trebuie să lucreze pentru aceasta și nu împotriva ei.

Primul pas este să ne gândim la ce doză, pentru cât timp, sunt utilizate antibioticele și sedativele. De asemenea, merită luate în considerare intervențiile pentru creșterea aportului de oxigen la țesuturi. Acestea pot fi benefice atunci când sunt utilizate într-un stadiu incipient, dar pot fi ineficiente și chiar chiar dăunătoare dacă oxigenul suplimentar stimulează metabolismul, în timp ce mitocondriile nu pot furniza energie pentru acesta, ducând la moartea celulară. Pacienții cu afecțiuni foarte severe pot fi ajutați prin administrarea în timp util a agenților care protejează funcțiile mitocondriale, cum ar fi antidioxanții.

Stimulanții pentru producerea de noi mitocondrii, cum ar fi estrogenul, pot fi utili. Randolph Nesse (Universitatea din Michigan), un pionier al abordării darwiniste a medicinei, spune că opera lui Singer este un exemplu excelent al valorii gândirii evolutive în medicină. Nu vă spune ce tratament este cel mai bun, ci doar sugerează cum ar trebui să gândim și ce teste ar trebui să facem. Dacă rezultatul este că terapia intensivă trebuie făcută mai puțin intensivă, atunci nu se va pune problema inventării cerii spaniole, deoarece există deja o tendință în terapia intensivă de a reduce nivelul intervențiilor.

„Cântărețul poate să nu aibă dreptate în privința tuturor”, crede Nesse, „dar pe termen lung poate fi mai important să provoci. Dacă sugestiile dvs. pentru a stimula gândirea și a încuraja noi tipuri de cercetare conduc la îmbunătățirea îngrijirii, ați făcut tot posibilul. ”

Medicii care lucrează în terapie intensivă au fost, de asemenea, deschiși la opiniile lui Singer. Un coleg olandez a dat, de asemenea, un motiv pentru acest lucru: „În ultimii 40 de ani, am muncit din greu pentru a îmbunătăți șansele de supraviețuire pentru pacienții din unitatea de terapie intensivă. Cu toate acestea, rata mortalității a scăzut cu greu. "