Neuropatia în practică

Termenul de neuropatie se referă la orice disfuncție manifestată clinic a sistemului nervos periferic, care în marea majoritate a cazurilor se dezvoltă ca o complicație a unor boli cronice, dar există și forme care pot fi considerate entități independente printre procesele care afectează nervul periferic. sistem. Neuropatia este adesea asociată cu durerea neuropatică care se poate distinge brusc de durerea de origine somatică, care poate fi tratată cu antidepresive, de exemplu.

După cum arată datele de mai sus, în marea majoritate a cazurilor, neuropatia nu este o entitate independentă a bolii, dezvoltarea sa poate fi legată de un anumit factor declanșator, cum ar fi. a spus diabetul sau alcoolismul. În plus, neuropatia se poate datora bolii endocrine sau unui proces autoimun (cel mai frecvent sindromul Sjögren), un mecanism paraneoplazic, efecte secundare (cu statine sau anumite citostatice) sau compresiei nervoase (sindroame de tunel).

Dintre polineuropatiile induse de medicamente, ar trebui acordată o atenție specială formei de terapie cu statine, întrucât milioane de pacienți primesc terapie cu statine. Efectele secundare ale utilizării statinelor pot include dureri musculare, o creștere a CK, iar datele din ultimii ani au sugerat că tratamentul cu statine crește riscul apariției diabetului de tip 2. De asemenea, FDA atrage atenția asupra acestui lucru (1, 2).

Din toate acestea rezultă că neuropatia simptomatică nu ar trebui „vindecată”, ci procesul de boală care trebuie să fie urmărit și, dacă este cunoscut, tratat cât mai ideal posibil. Tratamentul neuropatiei diabetice poate fi completat cu tratament cu acid α-lipoic și/sau benfotiamină. Neuropatiile secundare („simptomatice”) dependente de lungime rezultă în mod obișnuit din disfuncția axonală (afectarea fluxului axonal), iar simptomele formelor care pot fi considerate boli independente sunt de obicei cauzate de tulburări de conducere cauzate de demielinizare. În sistemul nervos periferic, capacitatea de regenerare a mielinei (remielinizare) este foarte bună, de aceea în neuropatiile dobândite de demielinizare (mediată imun) ne putem aștepta la o șansă bună de remisie simptomatică spontană sau legată de tratament.

Neuropatiile ca entități de boală

Printre procesele care afectează sistemul nervos periferic, neuropatia cu fibre mici (deși numai în unele cazuri), pareza facială a nervului periferic - pareza lui Bell -, neurita vestibulară, neuropatiile de compresie și neuropatiile ereditare.

Din păcate, se știe puțin despre neuropatia cu fibre subțiri, care se caracterizează prin disfuncție selectivă a fibrelor Aδ și C. Această neuropatie poate sta la baza sindromelor „picioarelor arzătoare” și „arderea gurii”. În majoritatea cazurilor, totuși, acestea nu sunt cele mai caracteristice simptome, ci mai degrabă dureri de arsură, înjunghiere, dureri la nivelul extremităților (sau uneori în talie, imitând lumbago) sau alodinie (caz în care cel mai mic stimul al atingerii și al atingerii provoacă severe durere). Predominarea reclamațiilor pe timp de noapte este tipică. Fibrele mielinizate groase sunt reținute, deci nu există o scădere a forței musculare sau a atrofiei, iar senzațiile profunde, vibrațiile și senzațiile articulare sunt, de asemenea, reținute. Examinarea neurografică electronică clasică este negativă (adică, „vede” doar fibrele groase). Neuropatia tiroidiană poate fi diagnosticată în condiții de siguranță prin imunohistochimie pe biopsia pielii, deoarece această metodă poate detecta o scădere a numărului de axoni subțiri (fibre Aδ și C) în piele (3).

Una dintre cele mai frecvente mononeuropatii necompresive este pareza periferică idiopatică a feței (pareza Bell). Slăbiciunea mușchilor feței începe de obicei noaptea, pacientul trezindu-se dimineața pentru a nu mișca colțul gurii sau nu poate închide ochii. Pareza atinge de obicei maximul în câteva zile, mai ales cu o scădere a gustului în cele două treimi anterioare ale părții afectate a limbii (laesio chordae timpani). În unele cazuri, debutul paraliziei faciale este precedat de durere în spatele urechii în jurul procesului mastoideus. Aproximativ 80% dintre pacienți devin asimptomatici sau aproape asimptomatici fără tratament. Tratamentul cu steroizi orali de 50-60 mg pe zi timp de 10 zile, inițiat în termen de 72 de ore de la apariția simptomelor, crește în continuare

94%) numărul de cure asimptomatice. Studiile controlate au arătat că combinația dintre steroizi și aciclovir nu este mai eficientă. Nu există dovezi că curentul stimulului selectiv, „multivitaminele” - „reducerea edemului” - sau tratamentele care stimulează circulația sau chiar acupunctura au un loc în tratamentul parezei lui Bell. În plus, nu există dovezi că excizia chirurgicală a canalului facial ar fi eficientă în tratarea bolii (4).

Principalele simptome ale neuronitei vestibulare sunt apariția bruscă a amețelilor care durează zile fără implicare cohleară. Etiologia sa este necunoscută. Se vindecă spontan și, deși vindecarea poate fi accelerată prin tratamentul cu steroizi, amploarea acestui lucru este discutabilă. În neuronita vestibulară, într-un test Romberg, pacientul se apleacă către partea leziunii, are nistagmus, iar componenta lentă a nistagmusului este îndreptată spre partea afectată. Amețeala este însoțită cel mai adesea de paloare, transpirație, stare de rău, greață sau vărsături.

Mononeuropatiile necompresive se pot datora și vasculitei. În astfel de cazuri, implicarea unui alt nerv periferic mare („mononeurita multiplexă”) se dezvoltă de obicei într-un interval mai lung sau mai scurt. Leziunile nervoase induse de vasculită se dezvoltă acut (de obicei în câteva ore), de obicei însoțite de dureri neuropatice severe. În cazul mononeuritei multiple, determinarea crioglobulinei este justificată (deoarece crioglobulinemia poate fi cauzată și de hepatita C), dar sunt necesare și teste pentru periarterită (panarterită) nodoză sau alte procese autoimune.

Sindromul tunelului carpian este unul dintre cele mai frecvente în linia de mononeuropatii de compresie. Este cauzată de compresia nervului median care rulează în canalis carpi, care acum poate fi detectată prin ultrasunete (5). Prevalența sa este de 5,8% în rândul femeilor și de 0,6% în rândul bărbaților. Dezvoltarea sa poate fi facilitată de munca fizică, cu toate acestea, mecanismul său exact de formare este necunoscut. Un simptom caracteristic al sindromului de tunel carpian este I-III. amorțeală a degetului (posibil jumătatea medială a degetului IV), o durere neplăcută, ruptură, arzătoare, care devine pronunțată pe timp de noapte și se poate răspândi la brațul superior și la umăr (brachialgia paraesthetica nocturna). În plus față de amorțeala degetelor, în faza inițială a bolii, este caracteristică atrofia marginii tanarului, m. deteriorarea abductorului pollicis brevis. Odihna, odihna (fixarea încheieturii mâinii), fizioterapia, infiltrarea cu steroizi a tunelului carpian pot ajuta. În caz de simptome motorii definitive și/sau eșecul tratamentului conservator, decompresia chirurgicală (tăierea ligamentului carpi transversum) poate fi soluția. Respectivul tratament chirurgical este necesar numai în 2,9% din cazuri, în conformitate cu analiza loturilor mai mari.

Leziunile nervoase ulnare induse de compresie sunt ordinele de mărime mai puțin frecvente. Simptomele tipice sunt degetul V și degetul IV. tulburări senzoriale pe suprafața palmară a părții cubitale a degetului. Tulburarea senzorială „înjumătățește” de obicei IV. degete. Pe lângă atrofia mușchiului interosseu, n. un simptom motor tipic al unei leziuni ulnare este extensia articulațiilor metacarpofalangiene pe lângă flexia articulațiilor interfalangiene. A n. compresia ulnară se dezvoltă cel mai frecvent după leziuni la cot. A n. simptomele leziunii ulnare nu se dezvoltă de obicei imediat după traumatisme, ci durează luni, chiar ani, pentru a deveni evidente. Deasupra încheieturii mâinii nu este n. ulnaris, nici un n. deteriorarea mediană nu provoacă tulburări senzoriale.

Alte mononeuropatii includ afectarea nervilor radiali, care se dezvoltă cel mai frecvent cu un consum prelungit și greu de alcool. Efectele toxice cronice și compresia în intoxicația cu alcool (de obicei la înălțimea humerusului) împreună pot juca un rol în dezvoltarea leziunilor nervoase. A n. un simptom motor caracteristic al deteriorării radiale este lăsarea palmei și incapacitatea de a întinde degetele din cauza paraliziei extensorilor. „La prima vedere”, pareza radială poate fi confundată cu slăbiciunea mâinii asociată cu vătămarea zonei circumscrise a cortexului motor primar („nod de mână”).

Membrul inferior are n. cutaneus femoris lateralis și n. implicarea peroneului este cea mai frecventă.

A n. cutaneus femoris lateralis nervul senzorial clar, în caz de vătămare se dezvoltă o perturbare senzorială pe suprafața anterioară-exterioară a coapsei. Afectarea cronică cauzează „meralgia paraestetica”, caracterizată prin amorțeală și uneori durere arzătoare la exteriorul coapsei.

A n. principalul simptom al leziunii peroneului este dezvoltarea piciorului datorită paraliziei mușchilor extensori, care obligă pacientul să ridice piciorul în sus în timp ce merge, astfel încât degetele de la picioare să nu fie prinse în pământ. Când N. peroneus este deteriorat, pot apărea tulburări senzoriale pe partea laterală a piciorului și pe suprafața dorsală a piciorului. Pareza poate fi cauzată de un factor toxic (alcoolul), dar se poate dezvolta și în diabetul zaharat și/sau ca urmare a comprimării care afectează zona din jurul capului fibulei: de ex. lucrați în poziția de îngenunchere, fixarea tencuielii datorită traumei, plasarea necorespunzătoare a unui pacient inconștient sau paretic. Dacă cauza poate fi eliminată (sau corectată dacă este posibil - vezi diabetul), n. simptomele leziunii peroneului se pot îmbunătăți semnificativ cu terapia fizică pe termen lung (peste luni).

Tratamentul durerii neuropatice

Simptomele senzoriale se pot manifesta nu numai ca amorțeală sau amorțeală, ci și durere neuropatică chinuitoare. Chestionarul DN4, care poate fi descărcat gratuit de pe Internet, ne poate ajuta cu diagnosticul. Este o decizie neprofesională de a utiliza medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru a reduce durerea neuropatică și s-a dovedit a fi eficace în loc de triciclici sau antidepresive cu punct dublu (6).

Bang CN, Okin M. Tratamentul cu statine, diabetul cu debut nou și alte efecte adverse: o analiză sistematică. Rapoarte actuale de cardiologie ale autorilor 2014; 16: 461.
Gaist D, Jeppesen U, Andersen M, García Rodríguez LA, Hallas J, Sindrup SH. Statine și riscul de polineuropatie: un studiu caz-control. Neurologie 2002; 58: 1333-7.
Hoeijmakers JG, Faber CG, Lauria G, Merkies IS, Waxman SG. Neuropatii cu fibre mici - progrese în diagnostic, fiziopatologie și management. Nat Rev Neurol 2012; 8: 369-79.
Gary S. Gronseth și Remia Paduga Nouă orientare AAN despre paralizia lui Bell. Medscape 2012; 79: 2209−23.
Csillik A, Bereczki D, Bora L, Arányi Z. Semnificația măsurătorilor ultrasonografice de ieșire a tunelului carpian în diagnosticul sindromului de tunel carpian. Clin Neurophysiol 2016; 127: 3516−23.

Serios S. Palkovits M. Neurologie practică și neuroanatomie. Medicină 2015.

Dr. Sámuel Komoly, profesor, doctor al Academiei Maghiare de Științe, Universitatea din Pécs, Departamentul de Neurologie
articole ale autorului