Gastropareza și opțiunile sale de tratament

Recomandați documente

IGAZ PÉTER DR.1 și TULASSAY ZSOLT DR.1, 2 1

Universitatea Semmelweis, Facultatea de Medicină, II. Departamentul de Medicină Internă, Budapesta 2 MTA-SE Grupul de Cercetare Medicină Moleculară, Budapesta

Definiție și simptomatologie În timpul gastroparezei, conținutul gastric este dificil de trecut în duoden și nu poate fi identificată nicio cauză mecanică. Este asociat cu o varietate de simptome dispeptice, dintre care cele mai frecvente sunt greața, vărsăturile, plenitudinea timpurie, durerea epigastrică și disconfortul. Simptomele sunt variate, simptomul dominant pe pacient este DOI: 10.1556/OH.2008.28293

variază [1], prin definiție necesită cel puțin 3 luni de existență [2]. Simptomele sunt cele mai pronunțate postprandiale. În timp ce funcția gastrică este, în general, neobservată la persoanele sănătoase, tulburările dietetice la cei cu gastropareză interferează cu alimentația. Gastropareza poate afecta în mod semnificativ calitatea vieții, în cazuri severe poate duce și la pierderea în greutate, deshidratare, malnutriție [3].

2008 n 149th grade, No. 9 n 393-398.

Există o asociere redusă între simptomele gastroparezei și golirea gastrică întârziată. Chiar și cu golirea gastrică semnificativ redusă, există puține plângeri [2]. Legat de acest lucru este faptul că îmbunătățirea golirii gastrice nu duce neapărat la ameliorarea simptomelor. În disertație autorii prezintă cauzele gastroparezei, dezvoltarea acesteia, posibilitățile de recunoaștere și tratament ale acesteia.

Diagnosticul gastroparezei Cel mai eficient instrument pentru diagnosticul gastroparezei este examinarea scintigrafică a golirii gastrice, deși standardizarea acestei metode este dificilă [4]. În timpul studiului, subiectul consumă alimente solide, lichide sau mixte etichetate cu un radioizotop (în principal 99mTc), iar distribuția radioactivității deasupra abdomenului este examinată timp de 2 până la 6 ore după ce a mâncat mâncarea. Alternativ, utilizarea testelor de respirație sau a ultrasunetelor poate fi o opțiune, deși aceasta din urmă necesită o practică extinsă [5]. Alte examinări includ tomografia computerizată, gadolinium MR, dar acestea nu sunt adecvate pentru examinarea de rutină a gastroparezei. Măsurarea presiunii intraluminale prin manometrie poate fi, de asemenea, luată în considerare, dar acesta este un test intens, invaziv, nu apare utilizarea de rutină [6].

Cauze ale gastroparezei În majoritatea cazurilor (aproximativ 50%) ale gastroparezei, nu se poate identifica nicio boală specifică, de aceea sunt denumite idiopatice. Cazurile de idiopatie includ unele dintre cazurile clasificate ca dispepsie funcțională. Dintre bolile care duc la gastropareză cronică enumerate în tabelul 1, diabetul zaharat este cel mai frecvent, reprezentând 25-30% din cazurile de gastropareză. Prezența multianuală a diabetului zaharat de tip 1 și de tip 2 predispune la dezvoltarea gastroparezei diabetice. Simptomele gastro-intestinale superioare sunt mai frecvente atât în diabetul zaharat de tip 1, cât și în cel al tipului 2 decât în populația generală, afectând până la 15% dintre pacienți și apar în principal la femei [7, 8]. Dezvoltarea gastroparezei complică tratamentul diabetului și menținerea controlului glicemic, modifică absorbția preparatelor orale și poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea hipoglicemiei la pacienții tratați cu insulină [9, 10].

Dezvoltarea gastroparezei Câțiva factori pot juca un rol în dezvoltarea gastroparezei, dintre care mulți sunt cunoscuți doar în detaliu, în principal datorită rezultatelor experimentelor pe animale. În condiții fiziologice, golirea gastrică este rezultatul coordonării coordonate a părților proximale și distale ale stomacului și a intestinului subțire superior. Distal 2008 n Volumul 149, Nr. 9

Neoplasme maligne (sindroame paraneoplazice) Infecții (HIV, boala Chagas) Anorexia nervoasă Iradiere

Există mai multe dovezi că mecanismele autoimune pot juca, de asemenea, un rol în dezvoltarea gastroparezei. Într-un studiu efectuat la un pacient cu diabet zaharat de tip 1, un autoanticorp care activează canalul de calciu de tip L al mușchiului neted a fost descris la 50% dintre pacienți (8 din 16 pacienți) [16]. Într-un alt studiu de caz, s-au găsit autoanticorpi către receptorul acetilcolinei și un canal de calciu la o femeie în vârstă cu gastropareză idiopatică. Simptomele pacientului au fost ameliorate prin administrarea de piridostigmină, ceea ce a confirmat semnificația patogenetică-imunofarmacologică a anticorpului [17].

Opțiuni de tratament Modificările stilului de viață și tratamentul diabetului zaharat Hiperglicemia postprandială afectează în mod semnificativ funcționarea motorie și senzorială a sistemului digestiv, sugerând că un control glicemic bun este, de asemenea, o problemă centrală în tratamentul gastroparezei. Golirea gastrică, nivelurile de glucoză preprandiale, compoziția alimentelor, absorbția în intestinul subțire, hormonii gastrointestinali, insulina, metabolismul hepatic al glucozei și absorbția periferică a glucozei joacă un rol cheie în determinarea glicemiei postprandiale [1]. În îmbunătățirea glicemiei postprandiale, este important să schimbați dieta, să îmbunătățiți utilizarea glucozei, de ex. pierderea în greutate și un tratament mai bun al diabetului zaharat, deși acest lucru este adesea foarte dificil în prezența gastroparezei diabetice. Cantitățile mici și frecvente de mese insolubile sărace în fibre sunt recomandate pacienților cu gastropareză, dar eficacitatea lor nu a fost demonstrată [18]. Se recomandă și mestecarea temeinică a alimentelor, postura verticală timp de 1-2 ore după masă, consumul de lichide cu conținut ridicat de energie [18].

Opțiuni de medicamente pentru gastropareză

administrat este foarte eficient în stimularea golirii gastrice [21]. În plus față de efectele sale acute, s-a raportat o experiență bună cu utilizarea pe termen lung [22]. Deoarece este un antibiotic, ar trebui luată în considerare utilizarea sa pe termen lung. Printre efectele sale secundare se numără durerile abdominale, greața, vărsăturile, cefaleea, prelungirea intervalului QT, aceasta din urmă fiind remarcabilă pentru dezvoltarea aritmiilor maligne la pacienții cu inimă [5].

Înainte de a se cunoaște efectul aritmogen al cisapridului, cisapridul era cel mai utilizat agent procinetic, stimulând atât motilitatea esofagiană, cât și cea intestinală mare și promovând golirea gastrică. Datorită efectelor secundare predispozante la aritmiile maligne, utilizarea sa a fost întreruptă și chiar retrasă de pe piață. Acționează în principal prin receptorul 5-HT4 pentru serotonină [18].

Metoclopramida Metoclopramida este mai puțin eficientă decât cisaprida în stimularea golirii gastrice, dar are și un efect antiemetic. Efectele unui antagonist al receptorului D2 al dopaminei și ale unui agonist al receptorului serotoninei 5-HT4 explică efectele antagoniste ale receptorului procinetic, central D2 și ale receptorului 5-HT3 ale proprietăților lor antiemetice. De asemenea, acționează ca un efect secundar asupra sistemului nervos central, iar hiperprolactinemia apare adesea atunci când este utilizată [20, 23].

Domperidonă Domperidona este cel mai popular agent procinetic de astăzi, acționând în primul rând asupra receptorilor dopaminergici D2 ai tractului gastrointestinal, deoarece traversează cu greu bariera hematoencefalică și are o incidență mai mică a efectelor secundare ale SNC în comparație cu metoclopramida. Eficacitatea sa este similară cu cea a metoclopramidei. A provocat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor și a calității vieții pe parcursul a 4 săptămâni de utilizare la pacienții cu gastropareză diabetică [24].

Prokinetica Îmbunătățirea golirii gastrice datorită procineticii poate duce la ameliorarea simptomelor, deși nu există o corelație puternică între cele două. Receptorii motilinei, dopaminei D2, serotoninei 5-HT4 și 5HT3 sunt principalele molecule țintă ale procineticii. Prokinetica poate fi mai eficientă în combinație, cu toate acestea, au fost efectuate puține studii clinice controlate în acest domeniu [19]. Cele patru procinetici cele mai utilizate (eritromicină, cisapridă, domperidonă, metoclopramidă) în practica clinică cresc golirea gastrică cu 25-72% și reduc simptomele cu 25-68% comparativ cu placebo [20].

Eritromicina Eritromicina este un antibiotic macrolid care acționează ca un agonist la receptorul motilinei și este administrat intravenos.

Pe lângă procinetică, antiemeticele sunt utile și ca terapie adjuvantă simptomatică. Fenotiazinele (prometazina, proclorperazina) sunt cele mai importante. A fost raportată și utilizarea antiemeticelor antiserotergice (de exemplu, ondansetron, granisetron) și butirofenone (haloperidol, droperidol), dar eficacitatea lor în gastropareză nu a fost stabilită [5].

Alte opțiuni medicamentoase Agoniștii receptorului motilinei Dezvoltarea moleculelor similare eritromicinei, dar fără activitate antibiotică, a făcut obiectul unor cercetări intensive, dar nu a fost raportată nicio descoperire în acest domeniu. Un agonist al receptorilor de motilină numit atilmotină este stimulat la persoanele sănătoase-

2008 n Volumul 149, nr. 9

motilitate gastro-intestinală, dar utilizarea sa în gastropareză nu este încă clară [25]. Datele preliminare sugerează că un alt agonist al receptorului motilinei, mitemcinal, a îmbunătățit golirea gastrică în gastropareza diabetică și idiopatică [26].

Grelină În ultimii ani, cunoștințele noastre despre efectele fiziologice ale peptidelor gastrointestinale s-au extins semnificativ. Secreția hormonului de creștere și grelina care stimulează apetitul stimulează golirea gastrică și s-au dovedit a fi eficiente într-un număr mic de studii privind gastropareza diabetică [27].

Agenți mai noi care afectează receptorii de serotonină dopamină Printre noii agoniști ai serotoninei 5-HT4, tegaserodul poate fi o alternativă eficientă, dar efectul său aritmogen nu este încă cunoscut [5]. Levosulpirida agonistă a receptorului dopaminei D2 a îmbunătățit golirea gastrică și controlul glicemic atât în timpul administrării pe termen scurt, cât și pe termen lung, iar plângerile abdominale au fost ameliorate [28]. Itoprida, care are receptori dopaminici D2 și proprietăți inhibitoare ale acetilcolinesterazei, îmbunătățește simptomele cu eficacitate similară domperidonei în dispepsie funcțională [29] și poate fi utilizată și în gastropareză [5].

Sildenafil Inhibitorul fosfodiesterazei-5 sildenafil îmbunătățește golirea gastrică la modelele animale diabetice, dar datele umane sunt neclare [30].

Alte posibilități Alte molecule posibile includ antagoniști ai receptorilor CCK-1, antagoniști ai receptorilor andocannabinoizi (CB1) și antioxidanți [5]. Cu toate acestea, aplicația lor clinică pare îndepărtată.

Injecția cu toxină botulinică Injecția cu toxina botulinică în sfincterul pilorului a atenuat, de asemenea, golirea gastrică și afecțiunile gastro-intestinale la pacienții cu gastropareză diabetică și idiopatică, fără efecte secundare semnificative. În cel mai mare studiu realizat până în prezent, au fost studiați 63 de pacienți (26 diabetici, 35 idiopatici, 2 postoperatori), cu o îmbunătățire medie de 5 luni după injectare [31], dar rezultatele altor studii sunt mai puțin clare, necesitând studii suplimentare [ 32].

Stimularea electrică a stomacului (stimulator cardiac gastric) Având în vedere că întreruperea activității mioelectrice endogene a stomacului joacă un rol în patogeneza gastroparezei, activitatea electrică artificială a stomacului este artificială.

Opțiuni pentru tratament chirurgical Procedurile chirurgicale sunt considerate doar refugiul suprem. Gastrostom resp. jejunostomul nutritiv în primul rând poate fi potrivit pentru îmbunătățirea stării nutriționale, dar aplicabilitatea sa pe termen lung este discutabilă, iar complicațiile sunt frecvente. Dintre soluțiile chirurgicale, există în principal rezultate din gastrectomia completă sau subtotală [40], dar, în general, intervenția chirurgicală este recomandată numai în cazurile asociate cu vărsături intolerabile și speranță de viață scurtă.

Concluzii Tratamentul gastroparezei este o provocare majoră. Odată ce diagnosticul a fost pus, modificările dietetice sunt luate în considerare mai întâi, urmate de medicamente. Dacă acestea nu funcționează, se poate încerca stimularea electrică a stomacului și, în final, pot fi utilizate proceduri chirurgicale [32]. Terapiile mai noi vor spera, în mod semnificativ, posibilitățile de tratament, dar utilizarea lor de rutină este de așteptat să fie posibilă doar în anii următori.

2008 n Volumul 149, nr. 9

[36] Forster, J., Sarosiek, I., Lin, Z. și colab., Experiență suplimentară cu stimularea gastrică pentru tratarea gastroparezei refractare la medicamente. Am. J. Surg., 2003, 188, 690–695. [37] Van der Voort, I. R., Becker, J. C., Dietl, K. H. și colab., Stimularea electrică gastrică are ca rezultat un control metabolic îmbunătățit la pacienții diabetici care suferă de gastropareză. Exp. Clin. Endocrinol. Diabet, 2005, 113, 38-42. [38] Cutts, T. F., Luo, J., Starkebaum, W. și colab.: Este stimularea electrică gastrică superioară terapiei farmacologice standard în îmbunătățirea simptomelor gastrointestinale, a resurselor medicale și a beneficiilor medicale pe termen lung? Neurogastroenterol. Motil., 2005, 17, 35-43.

[39] Mönnikes, H., van der Voort, I. R.: Stimularea electrică gastrică în gastropareză: unde stăm? Săpa. Dis., 2006, 24, 260–266. [40] Jones, M. P., Maganti, K.: O revizuire sistematică a terapiei chirurgicale pentru gastropareză. Am. J. Gastroenterol., 2003, 98, 2122-2129.

(Dr. Igaz Péter, Budapesta, Szentkirályi u. 46., 1088 e-mail: [email protected])

Instruire pentru igiena mintală și dezvoltare organizațională Universitatea Semmelweis (SE) Institutul de igienă mintală din septembrie 2008