Gânduri cu privire la noua recomandare europeană de reducere a lipidelor

La un sfert de secol de la debutul statinei, o recomandare europeană comună pentru tratamentul tulburărilor lipidice a fost elaborată la 27 august 2016 de către Societatea Europeană de Cardiologie, Societatea Europeană de Ateroscleroză și Grupul de lucru pentru prevenirea ESC. Recomandarea va părea probabil o altă etapă importantă în perspectiva câtorva ani, întrucât ne prezintă o schimbare și o extindere a atitudinilor și a instrumentelor terapeutice care vor fi integrate în practica de zi cu zi. Autorul a fost comentator național la recomandare.

gânduri

Prevenirea

Opțiunile de prevenire a stilului de viață și a medicamentelor sunt rentabile chiar și la nivel național. S-a spus de nenumărate ori că prevenirea este costisitoare, cu greu putem crește costul îngrijirii pacienților „reali”. Cu toate acestea, prezenta recomandare afirmă că prevenirea este rentabilă. Și în Ungaria ar fi multe de făcut în acest domeniu, pe lângă înființarea de birouri pentru sare și lipide. Desigur, este mai rentabil decât orice medicament pentru prevenirea stilului de viață, indiferent cât de precis definim gama de persoane care urmează să fie tratate cu medicamente.

Risc

Pentru persoanele care nu au fost încă diagnosticate cu boli cardiovasculare, adică care se află în faza de prevenire primară, tabelul SCORE este instrumentul valid de evaluare a riscurilor. Cifra din tabel reprezintă șansele persoanei de a circula moartea în următorii 10 ani. Figura prezintă un tabel al unei țări cu risc cardiovascular ridicat (de exemplu, Ungaria).

Atunci când folosim tabelul SCORE, trebuie să spunem subiectului mai mult decât simpla rată a mortalității, să aplicăm depozitul nostru de cunoștințe medicale atunci când explicăm cu atenție modalități de reducere a riscului și să folosim mesaje pozitive, afirmative, de stil de viață, importante pentru șanse persoană riscantă. Tabelul SCORE nu este totul. Alți factori, cum ar fi alunecarea socială, obezitatea, inactivitatea fizică, stresul psihosocial, factorii de predispoziție familială, bolile cronice inflamatorii, renale, mentale, infecția cu HIV, hipertrofia ventriculară stângă, pot fi luați în considerare în evaluarea individuală a riscului. Fibrilație atrială și nu în ultimul rând, fenomenul apneei obstructive de somn. Evaluarea riscului mediu este îmbunătățită cu o clasă dacă scorul CT coronarian este mai mare de 400, dacă indicele gleznă-braț este sub 0,9 sau peste 1,4 sau dacă nu se observă o placă semnificativă pe ecografia carotidă (nivel de recomandare IIa, dovezi: clasă B).

Riscul unui pacient cardiovascular declarat, al unui pacient cu diabet zaharat sau insuficiență renală cronică este determinat nu aici, ci conform paragrafului următor.

Am ajuns acum la unul dintre cele mai importante puncte ale recomandării, clase de risc definiție:

Risc foarte mare:

  • Boală cardiovasculară documentată clinic sau prin imagistică.
    • Condiții clinice: sindrom coronarian acut anterior, infarct, orice revascularizare (coronariană sau periferică), accident vascular cerebral, AIT, anevrism aortic, boală vasculară periferică.
    • Cazuri documentate prin imagistică: placă semnificativă pe angiogeneza coronariană sau ultrasunete carotide. Îngroșarea intim-media NU este inclusă.
    • Diabet cu leziuni ale organelor țintă, de ex. proteinurie; sau diabet zaharat asociat cu o creștere semnificativă a lipidelor, sau o creștere semnificativă a tensiunii arteriale sau fumat.
    • Insuficiență renală severă: GFR sub 30 ml/min.
    • Valoare SCORE de 10% sau mai mult.

Risc ridicat:

  • Persoanele cu o creștere semnificativă a unui singur factor de risc:
    • Colesterol total peste 8 mmol/l (de exemplu, hiperlipidemie familială),
    • Tensiunea arterială peste 180/110 mmHg,
    • Cu excepția tinerilor diabetici de tip 1, toți diabeticii care nu sunt calificați pentru o poziție cu risc foarte ridicat,
    • GFR: 30-59 ml/min,
    • Valoare SCORE: 5-10%.

Risc mediu:

  • Valoare SCORE: între 1 și 5%.

Risc scazut:

  • Valoare SCORE sub 1%.

Lipidek

Dacă este necesară o definiție a postului? Recomandarea afirmă că, în general, testarea postului nu este necesară pentru evaluarea riscului, deoarece nivelurile de colesterol sunt puțin afectate de alimente. Valoarea trigliceridelor este crescută de masă. Pentru un profil mai precis al dislipidemiei, se recomandă prelevarea de sânge la jeun.

Care sunt valorile lipidice importante: colesterolul LDL este datele lipidice primare recomandate. Măsurătorile HDL trebuie efectuate și înainte de începerea tratamentului. Nivelurile de trigliceride sunt importante atât pentru alegerile de risc, cât și pentru tratament. Determinarea valorii calculate a colesterolului non-HDL este deosebit de valoroasă în cazul nivelurilor ridicate de trigliceride (recomandări de clasa I de până acum). Colesterolul total nu este suficient la începutul terapiei de scădere a lipidelor (recomandare de clasa IIb).

Măsurați sau calculați valoarea LDL?

Recomandarea nu respinge în mod substanțial valoarea LDL calculată conform formulei Friedewald comparativ cu valoarea LDL măsurată, poate fi utilizată și cea calculată (Friedewald în mmol/l: LDL = colesterol total minus HDL minus TG/2,2).

Terapia de scădere a lipidelor

Tratează cu LDL. Să ne bazăm pe colesterolul total doar din constrângere. Valoarea HDL nu este considerată în prezent o țintă de tratament.

Valorile țintă

Aici, recomandarea anticipează foarte corect obiectivele stilului de viață!

  • Fumător: 0
  • Dieta: o dieta saraca in acizi grasi saturati, cereale integrale, bogata in legume, fructe si peste
  • Exercițiu fizic: 2,5-5 ore de antrenament pe săptămână, de preferință în trepte zilnice
  • IMC: între 20 și 25 kg/m 2, circumferința abdominală: 94 cm pentru bărbați și mai puțin de 80 cm pentru femei,
  • Tensiunea arterială: sub 140/90 mmHg,
  • Diabet: Hba1c: mai puțin de 7%,

Valoare LDL:

  • pentru risc foarte ridicat: sub 1,8 mmol/l sau realizarea unei reduceri de cel puțin 50% dacă valoarea inițială netratată a fost cuprinsă între 1,8 și 3,5,
  • risc ridicat: sub 2,6 mmol/l sau cel puțin o reducere de 50% dacă valoarea inițială netratată a fost cuprinsă între 2,6 și 5,1,
  • sub 3 mmol/l pentru risc mic sau mediu.

Conceptul unei reduceri de cel puțin 50% trebuie clarificat. Acest lucru nu înseamnă că putem fi mulțumiți cu o reducere de 50% în comparație cu valoarea netratată, chiar dacă valoarea țintă nu este atinsă. Dimpotrivă: valoarea țintă trebuie atinsă în orice caz, dar în cazul celor cu o valoare inițială moderat crescută, tratamentul trebuie să scadă semnificativ sub valoarea țintă! De exemplu, într-un risc foarte mare, dacă cineva este tratat cu un LDL netratat de 2,5 mmol/l, atunci 1,25 este rezultatul tratamentului dorit.

Tratament:

Cea mai mare doză recomandată sau cea mai mare doză tolerată de statină este utilizată pentru a trata colesterolul ridicat.

Dacă pacientul nu tolerează sechestranții de statină, ezetimib sau acid biliar, fie în combinație.

Dacă valoarea țintă nu este atinsă cu tratamentul cu statine utilizat mai sus, adăugați ezetimib la tratament.

La un pacient cu risc foarte mare, utilizarea unui inhibitor PCSK-9 poate apărea dacă doza țintă nu poate fi atinsă cu combinația dozei maxime de statină și ezetimib sau dacă pacientul este tolerant la statină.

Dovezile eficienței reducerii trigliceridelor ridicate sunt slabe, dar există și unele dovezi pentru această indicație.

La persoanele cu risc ridicat sau foarte ridicat, se recomandă o reducere a nivelurilor de trigliceride peste 2,3 mmol/l. Statina este (poate) cea mai potrivită pentru aceasta. Dacă nu se observă rezultate din tratamentul cu statine, se poate administra fenofibrat. Utilizarea concomitentă a statinelor și a fibratelor este permisă, dacă este necesar, cu un control crescut al markerilor de miopatie. Gemfibrozilul în combinație este interzis. Adăugarea acizilor grași omega-3 poate fi luată în considerare în cazul unui efect nesatisfăcător al combinației de mai sus, chiar și ca al treilea element al combinației.

Reducerea HDL nu este în prezent un obiectiv terapeutic, deoarece rezultatele cercetării medicamentelor conexe lipsesc sau nu sunt încurajatoare în prezent. Cu toate acestea, se poate aștepta reducerea HDL atât din tratamentul cu statine, cât și din tratamentul cu fibrate. La diabetici, efectul acestora din urmă este mai mic.

Hiperlipidemie familială

În căutarea pacienților cu hiperlipidemie familială (FH), putem folosi așa-numita metodă de screening în cascadă, dacă vom găsi (și vom găsi) un astfel de pacient printre pacienții noștri conform criteriilor DUTCH, putem afla și familia lor .

  • Colesterol peste 8 mmol/l,
  • debut precoce al bolilor cardiovasculare la pacient sau membrii familiei,
  • inxantome la pacient sau familie,
  • moarte subită cardiacă la pacient sau familie.

Trebuie să știm că, în cazul FH, întreaga perioadă a vieții este considerată o perioadă de risc. Cu cât începem să tratăm FH mai devreme, cu atât este mai eficient efectul prevenirii.

Luați întotdeauna în considerare FH atunci când diagnosticați o boală coronariană la un pacient cu vârsta sub 55 de ani sau la o femeie cu vârsta sub 60 de ani, la pacienții cu inxantome sau cu moarte subită în familie sau dacă nivelul LDL la un adult de peste 5 mmol/l sau 4 mmol/l la copii.

Diagnosticați în funcție de sistemul de criterii clinice (DUTCH) sau de analiza genetică.

Screeningul „în cascadă” al familiei ar trebui să urmeze diagnosticul.

Tratamentul FH

  • Terapia intensivă cu statine în doze mari este indicată în multe cazuri în asociere cu ezetimib.
  • Valoarea implicită este de 2,6 mmol/l în FH și 1,8 mmol/l în bolile cardiovasculare și FH. Chiar dacă valoarea țintă nu poate fi atinsă, urmăriți reducerea maximă a LDL chiar și cu terapia combinată.
  • Terapia cu inhibitori PCSK-9 poate fi necesară la pacienții cu boli cardiovasculare manifeste, cu risc crescut sau cu toleranță la statine.
  • Se recomandă screening-ul FH al unui copil de la vârsta de 5 ani, mai ales dacă se suspectează o formă homozigotă.
  • În cazul unui copil cu FH, încercați să predați stilul de viață și dieta și începeți terapia cu statine de la vârsta de 8-10 ani. Ținta lor LDL este de 3,5 mmol/l.

Diabet

  • În diabetul de tip 1, trebuie administrată o statină pentru microalbuminemie și insuficiență renală pentru a reduce LDL cu cel puțin 50%.
  • În cazul diabetului zaharat de tip 2 cu boli cardiovasculare și renale, ținta LDL este de 1,8 mmol/l.
  • Pentru alte cazuri de diabet de tip 2, ținta LDL este de 2,6 mmol/l.

Sindrom coronarian acut

În sindromul coronarian acut, indiferent de LDL, terapia cu statine „puternică” cu doze mari trebuie continuată sau inițiată cât mai curând posibil, cu excepția cazului în care există o contraindicație cunoscută sau toleranță la statine.

Dacă ținta LDL nu este atinsă cu cea mai mare doză tolerată de statină, trebuie utilizat și ezetimib.

Dacă ținta LDL nu a fost atinsă cu cea mai mare doză tolerată de statină și ezetimib, apare utilizarea unui inhibitor PCSK-9. Utilizarea unui inhibitor PCSK-9 este recomandată și la pacienții cu intoleranță la statine.

La 4-6 săptămâni după sindromul coronarian acut, valorile lipidice ale pacientului și aspectele de siguranță sunt monitorizate. Un obiectiv LDL de 1,8 mmol/l sau o reducere a LDL mai mare de 50% din valoarea inițială este considerată un obiectiv de tratament. (Acesta din urmă, dacă valoarea de pornire a fost între 1,8 și 3,5 mmol/l.) Dacă este necesar, schimbați sau combinați în funcție de valoarea țintă și considerațiile de siguranță.

Saturația statinei înainte de intervenția coronariană nu trebuie luată în considerare pentru sindromul coronarian acut non-ITS sau pentru intervenția electivă.

Toleranță la statine

Literatură:

Catapano AL, Graham I, de Backer G și colab. 2016 Ghidul ESC-EAS pentru gestionarea dislipidemiilor. Eur Heart J doi: 10/1093/eurheartj /

Prof. Dr. Sărut Róbert Gábor
articole ale autorului