Diagnosticul durerii

Sângerarea din tractul gastro-intestinal provoacă vărsături prin hematemeză numai dacă sângerarea este severă și provine fie din esofag, fie din stomac, mai rar din duoden. Sângerarea în timpul duodenojejunalisului flexural nu provoacă de obicei vărsături, ci doar melaena, dar în mod excepțional, sângerarea duodenală mai mare sau chiar jejunală poate fi asociată cu hematemeza, de ex. în tromboza mezenterică ridicată.

Scaune sângeroase

Hematemeza cauzează întotdeauna melaena, ceea ce înseamnă că o parte din sânge apare și în scaun și o face neagră și diaree datorită digestiei sale. Dacă cantitatea de sânge nu este suficientă pentru a înnegri vizibil scaunul, vorbim despre sângerări oculte. Acest lucru poate fi detectat numai prin metode chimice.

Vărsături de sânge și cauzele acestuia

Sângele vărsător este în mare parte de culoare închisă, asemănător cafelei, acru, fără spumă. Culoarea sa maro este derivată din hematina acidă. Dacă este golit în cantități mari, se va coagula. Sângele din căile respiratorii, pe de altă parte, este roșu, spumos, alcalin și nu se formează niciodată. Excepții au fost discutate mai sus în discuția despre hemoptoe. Sângele de haernoptizie poate fi, de asemenea, înghițit de pacient și poate fi excretat prin vărsături, dar sângele din varicele esofagiene poate fi roșu mai aprins.

Sângele este de obicei apariția greaței după vărsături, pacientul vomită. Sângele din esofag este golit, cel puțin la începutul vărsăturilor, fără vărsături și greață, la fel ca și cantitatea mare de sânge care curge din ruperea anevrismului aortic, atât prin nas, cât și prin gură. Se remarcă faptul că ruptura aortică poate provoca rareori sângerări gastro-intestinale.

Vărsăturile sau golirea unor cantități mari de sânge în tractul intestinal determină slăbiciune generală, amețeli, leșin, tahicardie, transpirații, crampe abdominale, stimulare a scaunului și, în cazuri severe, leșin. Pacienții raportează cu ușurință scaune întunecate. În acest caz, este important să se clarifice dacă scaunul este maro închis sau negru de funingine sau negru deschis. Scaunele melanice sunt de obicei pastoase sau diluate.

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

Masivitatea sângerantă este cea mai bună indicat printr-o scădere a numărului de globule roșii și a hemoglobinei, precum și a hematocritului, dar niciodată imediat după sângerare. Șocul concomitent depinde nu atât de amploarea pierderii de sânge, cât de rata acestuia. După sângerare, apare de obicei febră subfebrilă, uneori mare. Găsim leucocitoză, BUN crește și el, totuși, dacă sângerarea apare în colon, BUN nu crește. Există, de asemenea, o creștere a cantității de amoniu din sânge în timpul sângerării, care poate fi utilizată diagnostic pentru a detecta sângerarea în tractul gastro-intestinal sau pentru a determina dacă pacientul încă sângerează sau s-a oprit.

Cauza hematemezei

Cele mai frecvente cauze ale hematemezei sunt varicele esofagiene, ulcerul gastric, gastrita erozivă a stomacului, tumora, ulcerul duodenal. Numărul cauzelor mai puțin frecvente este foarte mare: cancer gastric benign (de exemplu, polipoză a sindromului Cronkhite-Canada), ruptură esofagiană, hernie hiatică, sângerare angiodisplazică (angiografie!), Etc. Diverse medicamente joacă un rol major în provocarea sângerărilor prin dezvoltarea gastritei erozive. Acestea includ anticoagulante, corticosteroizi, ACTH, preparate de butazolidină, salicilați, PAS, indometacin, reserpină, acid etacrinic și altele asemenea. Alcoolul poate provoca, de asemenea, sângerări.

Principalele cauze ale sângerării

Statistici diferite dau procente diferite atunci când se discută cauzele sângerării. Aceste statistici au fost mult modificate de prevalența endoscopiei urgente. 30% din cazuri provin din ulcerul duodenal și 25% din ulcerul gastric, ceea ce înseamnă că mai mult de jumătate din cazuri sunt ulcerative. La aceasta vine aprox. Ulcer acut cu incidență de 5% (datorită stresului, după operații, procese cerebrale, medicamente etc.).

Eroziuni ale stomacului și duodenului apariția sa devine din ce în ce mai frecventă sau mai frecventă, potrivit unor statistici, este cea mai frecventă cauză de sângerare. Din experiența noastră, numărul sângerărilor esofagiene este în creștere, aparent din cauza creșterii numărului de ciroze hepatice și a speranței de viață a pacientului, 3% carcinom gastric sau alte tumori, 3% hernie hiatică, 3% chirurgie gastrică postoperatorie, 2% Mallory -Sindromul Weiss (deoarece sindromul de utilizare a endoscopului este, de asemenea, mult mai mare), 2% diateză hemoragică și 2% altele.

Sângerări nedetectabile

Unele statistici ridică numărul de sângerări nedetectabile la 10-15%. Posibilitatea endoscopului, angiografia, a redus cu siguranță acest procent, dar există și astăzi cazuri nedescoperite. În această compilație, apar atât hematemeza, cât și melaena.

Recunoașterea cauzei hematemezei sau a melaenei este extrem de importantă

Recunoașterea rapidă a cauzei hematemezei sau a melaenei este extrem de importantă deoarece determină ce trebuie făcut și mai ales necesitatea de a alege un medicament intern sau o procedură chirurgicală în vindecare. Desigur, diagnosticul se poate face pe baza unui istoric de ulcer sau a cirozei hepatice a pacientului fără examinări de dispozitiv, dar astăzi examenul endoscopic timpuriu pare a fi corect.

Cu atât mai mult cu cât sângerarea la un pacient cu o anumită ciroză hepatică, chiar dacă varicele esofagiene au fost mult timp dovedite prin examinarea cu raze X, pot fi cauzate de un ulcer duodenal sau de eroziune. Dacă examinarea se efectuează după ce sângerarea sa oprit ca de obicei, leziunea anatomică nu mai poate fi găsită nici cu un examen radiologic, nici cu un endoscop, în timp ce un examen endoscopic în timpul sângerării poate determina cu exactitate locul sângerării și ne poate adapta acțiunile în consecință. .

Testele care trebuie efectuate imediat în caz de hematemeză sau melaena includ: determinarea portului de sânge, numărul de trombocite, timpul de protrombină, sângerarea, timpul de coagulare, hematocritul, Hb, numărul de celule albe din sânge, de preferință BUN, testul de urină, afundarea, testele hepatice.

Ulcer gastric și sângerări

Sângerarea ulcerativă este cel mai bine recunoscută de istoricul medical al pacientului, dar uneori sângerarea este primul simptom al unui ulcer nerecunoscut. Sângerările majore care nu scad, în timpul cărora sângele roșu proaspăt este excretat, mai degrabă decât conținutul stomacului maro închis, este rezultatul ulcerării arteriale la persoanele în vârstă cu arterioscleroză. Se știe că hematemeza este mai probabil să fie cauzată de un ulcer stomacal, iar sângerarea din ulcerul duodenal cauzează de obicei numai sângerări oculare sau melaene, dar sângerarea dintr-o cantitate mare de ulcer duodenal poate duce, de asemenea, la hematemeză.

A melaena

Melaena apare mai des decât hematemeza, deoarece ulcerul duodenal este mai frecvent decât ulcerul gastric. Sângerările abundente care încep la bătrânețe sunt mai des urmate de sângerări suplimentare decât sângerările juvenile. De asemenea, am observat că pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru hemoragia în serie pot reapărea după rezecție. Ulcerele postoperatorii sunt de obicei asociate cu sângerări .

Sângerările accidentale se caracterizează, de asemenea, prin eliminarea stării de rău și a durerii de pre-sângerare cu sângerare. Într-un număr mic de cazuri, în special la bătrânețe, pot fi asociate sângerări și perforații. Sângerarea ulcerativă este remarcabil de frecvent cauzată de un derivat al acidului salicilic, Aspirina sau Kalmopyrin, și de alte medicamente menționate, așa cum se poate verifica printr-o interogare atentă. Desigur, aceste sângerări pot fi cauzate nu numai de ulcere, ci și de eroziune.

Alte cauze ale sângerării

Examinările endoscopice timpurii au relevat marea importanță a gastritei erozive și a duodenitei hemoragice în dezvoltarea sângerărilor. Tranziția între ulcerele acute (factori emoționali, ulcerul postoperator, ulcerul lui Cushing, ulcerul ars sau curling, bolile creierului), adică sulcul de stres și gastrita erozivă este treptată. Majoritatea cazurilor care sunt negative după sângerare sunt în mod evident ulcere sau eroziuni acute, care, totuși, pot fi recunoscute prin gastroscopie timpurie.

Gastrita superficială acută și cronică poate provoca, de asemenea, sângerări, dar rareori este sângerare majoră acută, de obicei sângerare ocultă manifestată doar în pozitivitatea răspunsului Weber. Sângerări masive au fost observate și în gastrita atrofică, dar aceasta este o raritate. Cauza celor mai multe sângerări ale cirozei, după cum sa menționat, este eroziunea sau ulcerația.

Cu cât dezvoltați sângerări ulcerative, cu atât este mai periculoasă. Sângerările arteriale din stomac la persoanele în vârstă, în timpul cărora sunt vărsate cantități mari de sânge, necesită un tratament chirurgical mai mare decât sângerarea non-vârstnică, care de obicei se oprește singură în câteva zile.

Carcinom gastric

Carcinomul gastric poate provoca, de asemenea, sângerări abundente. Sângerarea poate fi, de asemenea, un prim simptom în această boală. Cu toate acestea, carcinomul nu se caracterizează de obicei prin sângerări abundente, ci mai degrabă prin sângerări oculte constante. Sângerarea gastrică masivă este cauzată de polipi gastrici, uneori de leiomiom, neurinom sau hemangiom. Sângerarea poate fi primul semn de malignitate ulcerativă. Sângerarea ocultă cauzată de o tumoare gastrică diferă de sângerarea ocultă de origine ulcerată prin aceea că nu se oprește ca sângerarea ulcerului pentru stabilire sau tratament, ci rămâne constantă. Dacă sângerarea ulcerativă nu se oprește în decurs de o săptămână, trebuie să ne gândim la tumoare. O cauză mai puțin frecventă a sângerărilor gastrice este prolapsul retrograd al stomacului.

Izolarea sângerării

Cel mai important lucru de făcut este să separați eroziunea de stomac sau duodemim, sângerarea de ulcer sau tumora de sângerarea de la ruperea esofagului varix. Cu toate acestea, la pacienții cu ciroză, hematemeza și melaena pot fi cauzate nu numai de varice, ci și de ulcerații și eroziune. Și sângerarea din esofag nu provine întotdeauna dintr-o varică, ci dintr-o tumoare, stenoză, diverticul, ulcer esofagian, esofagită de reflux. Cu toate acestea, cea mai frecventă cauză a sângerării este varicele esofagiene sau gastrice în hipertensiunea portală.

Simptome și descrierile acestora

Ne gândim la această posibilitate în primul rând dacă pacientul are ficat mărit, posibil splină, ascită, lipsă de păr, hereatrofie, eritem palmar, spidernaevus sau dacă semnele de laborator sugerează ciroză hepatică. Cu toate acestea, diagnosticul definitiv în acest caz este dat și prin esofagoscopie și examen endoscopic.

În caz de suspiciune, utilizarea sondei Sengstaken poate rezolva problema, derivând și umflând partea corespunzătoare, sângerarea varicoasă poate fi oprită. Dacă sângele este încă secretat din stomac după ce balonul care se încadrează în esofag a fost umflat, sângele nu provine din varixul esofagului ci din stomac, posibil din varixul gastric, care poate fi comprimat și de balonul gastric al sonda Sengstaken.

Varicele ca cauze ale sângerării

Esofagul varix poate apărea în mod excepțional nu numai în solul de ciroză hepatică. De asemenea, sunt cunoscute varicele spontane, dar rareori sângerează și sunt cunoscute și varicele din hipertensiunea portală care nu se datorează cirozei ficatului, de ex. varice în mielofibroză. În tromboza venei splenice, hematemeza, care apare cel mai adesea brusc, este o consecință a hipertensiunii portale prehepatice. Sângele drenat din varixul esofagian sau tromboza venei splenice este predominant nedigerat, de culoare roșie și, de obicei, de mare volum. Sângele ingerat digeră în mod natural și devine asemănător cafelei.

Hernia hiatică (hernia diafragmatică) este o sângerare majoră rareori provoacă sângerări oculte, care pot provoca anemie severă în timp, relativ des. Diagnosticul acestei boli este în primul rând radiologic, dar radiologul ar trebui să fie avertizat cu privire la suspiciunea de hiatusernie pentru a examina pacientul în timp ce stă culcat și în diferite situații. Mai degrabă, boala la femeile în vârstă provoacă uneori anemie fără alte simptome și, uneori, anemie macrocitară, alteori există plângeri stomacale care se întind noaptea și încetează să stea și să meargă, uneori dureri stenocardice.

Sindromul Mallory-Weiss

Printre cauzele mai puțin frecvente ale hematemezei se numără crăpăturile de la marginea cardiaoesofagului (sindromul Mallory-Weiss). Acestea sunt cel mai adesea consecințele vărsăturilor forțate. Acestea pot fi văzute doar cu un esofagoscop sau un gastroscop, descoperirea cu raze X fiind în mare parte negativă. Sângerarea urmează întotdeauna vărsăturilor și nu invers. Există o oarecare asociere între hernia de hiat, prolapsul gastroesofagian, sindromul Mallory-Weiss. Într-un caz, s-a dezvoltat și ruptura esofagului.

Sindromul Grönblad-Strandberg și alte sângerări

Teleangiectazele pseudoxantomului elastic (sindromul Grönblad-Strandberg) pot sângera și în stomac și intestin. Telangiectaziile pot provoca, de asemenea, sângerări în scleroza sistemică. În mod similar, neurofibromatoza, care este suspectată de patch-uri de „café au lait” pe piele, poate provoca sângerări gastro-intestinale. Sângerarea abdominală a purpurii Schönlein-Henoch la copii a fost deja menționată.

Sângerările abundente pot proveni și din diverticul, care, desigur, este cel mai adesea melaena și nu hematemeza. Melaena poate apărea și din tumori ale tractului intestinal superior, care pot fi atât benigne cât și maligne, polipii sindromului Peutz-Jeghers sângerând rar, dar pot provoca sângerări oculte și melaena.

Sindromul Peutz-Jeghers poate fi recunoscută prin pigmentarea din jurul gurii. Carcinomul papilar Vater provoacă icter ocluziv și, în același timp, sângerare ocazională sau cel puțin ocultă. Sângerarea este uneori asociată cu ruperea tumorii pancreatice în tractul gastro-intestinal. Dintre bolile mai rare ale stomacului, sifilisul, tuberculoza, limfogranulomatoza, plasmocitomul pot provoca sângerări. De asemenea, calculii biliari pot pătrunde în vezica biliară, mai puțin frecvent în timpul perforării căii biliare și pot provoca, de asemenea, sângerări. Din orice motiv, hemobilia poate provoca sângerări.

Esența hemobiliei

Esența hemobiliei este sângerarea în vezica biliară sau a căilor biliare, în timpul căreia sângele intră în tractul digestiv cu bilă. Cauza poate fi atât boala hepatică, cât și boala extrahepatică. Este o afecțiune dureroasă asociată cu boala colecistului, cauzează icter și hematemeză sau melaena. Icterul este cauzat de un cheag în coledoc cauzat de un cheag de sânge, iar cheagurile provoacă și crampe. În majoritatea cazurilor, diagnosticul este pus numai de chirurg după operație. Poate fi de origine traumatică (trauma este urmată de hemobilie după săptămâni), se poate datora unui anevrism al arterei hepatice sau poate rupe un hemangiom.

Sângerarea din intestinul subțire poate fi cauzată de ocluzia mezenterică. Contrar cunoștințelor publice, tromboza mezenterică a arterei este asociată cu melaena sau sângerări oculte în doar o cincime din cazuri. Melaena este cauzată de invaginarea. Au fost deja menționate tumori benigne și rareori maligne ale intestinului subțire și polipoză sub forma sindromului Peutz-Jeghers. Ulcerarea și sângerarea Meckeldiverticulum pot fi cauzate de mucoasa gastrică aberată.

În acest caz, melaena și scaunele aparent sângeroase sunt amestecate. Această boală poate fi detectată prin examen radiologic bazat pe rezistență palpabilă sau sensibilitate la dreapta și în jos a buricului. Ulcerele nespecifice din intestinul subțire sunt rare, în principal în ileon, pot sângera și pot fi detectate numai prin intervenție chirurgicală. În cele din urmă, sângerarea poate fi cauzată de necroziuni de enterită, enterită de tuberculoză sau alte enterite infecțioase. Uneori sunt posibile cauze speciale de sângerare. Sunt cunoscute și cazuri de sângerări intestinale cauzate de carcinomul renal.

Determinarea locului sângerării

Determinarea localizării sângerării din tractul gastro-intestinal este uneori foarte dificilă. Chiar și cu ajutorul celor mai atent efectuate examinări endoscopice, nu este întotdeauna posibil să se afle locul și cauza sângerării, cu atât mai puțin deoarece nici panendoscopii nu reușesc să ajungă sub flexura duodenojejunalis. Angiografia viscerală, care poate fi utilizată pentru a detecta deschiderea unui vas care sângerează, este de un mare serviciu în determinarea locației exacte a sângerării.

Printre aspirațiit, care urmăresc determinarea locației exacte a sângerării, sunt bine deservite de testul cordonului adesea neglijat, în care pacientul este înghițit cu un fir de mătase și distanța de la gură până la locul sângelui detectat de reacția benzidină este masurat. În acest fel, se determină distanța până la locul sângerării. Sângerarea din stomac poate fi detectată la 45 cm de stomac, 60 cm de duoden și la mai mult de 80 cm de intestinul subțire. Astfel, într-un caz, s-a stabilit posibilitatea apariției tumorii intestinului subțire și laparotomia a confirmat ipoteza.

Acest test devine și mai clar atunci când fluoresceina este administrată intravenos pacientului după derivarea firului de mătase. În acest caz, firul fluoresc în lumina ultravioletă în funcție de locul sângerării. De asemenea, s-a încercat detectarea locului sângerării prin detectarea eritrocitelor marcate. În locul unui cordon de mătase, se poate înghiți o capsulă duodenală specială. De asemenea, s-au încercat să se determine cantitatea de sânge pierdută în timpul melaenei folosind celule roșii din sânge marcate.

Importanța angiografiei a fost deja menționată. Celiacografia selectivă sau angiografia mezenterică superioară poate duce la urme de sângerare superioară, iar angiografia mezenterică inferioară poate detecta sângerarea colonică. Din păcate, examinarea necesită echipamente mari, implicarea unui chirurg și a unui radiolog, astfel încât această procedură este adecvată doar pentru examinarea de rutină într-o instituție bine echipată.