Tratamentul infecțiilor fungice vaginale

Bolile infecțioase ale tractului genital feminin sunt printre cele mai frecvente cauze de apariție la un ginecolog. Fluxul anormal și senzația de arsură, mâncărime asociate provoacă mai mult disconfort femeilor decât toate celelalte boli ginecologice combinate. Sumele „astronomice” sunt cheltuite pentru diagnostic și tratament atât în țările dezvoltate, cât și în Ungaria, adesea inutil sau ineficient. Tratamentul cazurilor severe necesită spitalizare, iar dificultățile și costurile pentru tratarea complicațiilor tardive (infertilitate) sunt bine cunoscute. problema este incontestabilă.

Infecțiile sunt cauzate parțial de agenții patogeni cu transmitere sexuală (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV), în timp ce membrii proprii florei bacteriene endogene ale corpului pot fi sursa infecției.

Cea mai mare parte a vulvovaginitei este de origine infecțioasă. Mai mult de 90% din aceste cazuri sunt vaginoza bacteriană, canadiaza și tricomoniaza („cele trei mari”). Restul sunt formele mai puțin frecvente: vaginita atrofică cu infecție secundară, vaginita inflamatorie descuamativă și lactobaciloza (citolitică Cele mai frecvente cauze neinfecțioase) sunt iritații chimice locale și alergii (prezervative).

Infecția fungică vaginală (candidoză/candidoză vulvovaginală, Candida vulvovaginită, micoză genitală, colpită aftoasă) este a doua cea mai frecventă infecție vaginală, caracterizată prin vaginale și vulvare, adesea chinuitoare, arzătoare, mâncărime, descărcare, d lobare în cea mai mare parte difuză a dispareuniei, vaginului și vulva, caș alb-cenușiu sau descărcare inodoră asemănătoare unguentului, în cazuri mai severe, ruptura pielii vulvei cu leziuni asemănătoare eczemelor.

Din punct de vedere clinic, se pot distinge recidivele acute și cronice. Criteriul pentru acesta din urmă este că cel puțin patru infecții confirmate de laborator au apărut în anul precedent. Boala nu este în general clasificată ca boală tipică cu transmitere sexuală, deși poate fi transmisă sexual.

În marea majoritate a cazurilor, candidoza vulvovaginală este cauzată de ciuperci parazitare opționale care fac parte din flora comensală, al căror rezervor principal este tractul gastro-intestinal (în primul rând colonul și rectul). Nu avem date exacte cu privire la incidența și prevalența bolii, deoarece nu este o boală cu notificări. Colonizarea asimptomatică apare la aproximativ 20% dintre femei. Colonizarea depinde mai ales de conținutul de glicogen al vaginului, care este nivelul de estrogen corespunzător. Acest lucru se explică prin faptul că este rar la fetițe și în perioada post-menopauză, dar poate fi de așteptat mai des în condiții cu niveluri ridicate de estrogen. Sarcina este predispusă în special la infecții fungice vaginale. Cu toate acestea, simptomele clinice, adică infecția, apar doar la 40-60% dintre purtători. 75% dintre femei au cel puțin un episod fungic în viața lor care se repetă cel puțin o dată la 40-50%, în timp ce proporția persoanelor cu recidive cronice este de 5%.

Ciupercile patogene provin în principal din diferite specii de Candida; în 80-85% din cazuri Candida albicans și în restul speciilor non-albicans (C. glabrata, C. tropicicis, C. krusei) se află în fundal. Dermatofitonii sunt izolați doar rar (aproximativ 3%) din vagin. Este important să se facă distincția între colonizarea asimptomatică și vulvovaginiita care provoacă simptome clinice. În primul caz, ciupercile în devenire sunt în mare parte în stare de spori, în timp ce în cazul unei infecții cu simptome clinice, se întâlnesc forme de divizare (formarea miceliului).

Ciupercile care pot fi considerate parte a florei normale devin patogene atunci când se înmulțesc în număr mare (106

7 cfu/ml). Acest lucru poate fi de așteptat în cazul întreruperii echilibrului florei bacteriene vaginale normale și a slăbirii apărării imune umorale și celulare. Pe lângă sarcină, slăbirea apărării organismului, a bolilor imunologice și canceroase (radioterapie), a diabetului și a altor boli endocrine, diverse medicamente (corticosteroizi, estrogeni, antibiotice) sunt factori care favorizează creșterea ciupercilor. Diverse studii sugerează că 25-50% dintre femeile aflate la vârsta fertilă pot dezvolta vaginite Candida după ce au primit tratament cu antibiotice cu spectru larg. Infecțiile sunt mai frecvente atunci când purtați lenjerie de corp sintetică și blugi strânși sau colanți.

Cheia unui tratament eficient al vulvovaginitei este un diagnostic corect stabilit. Este o necesitate de bază, atât pentru diagnosticare, cât și pentru terapie, să fie eficiente și ieftine. Dacă este posibil, metodele de diagnosticare care pot fi efectuate imediat la masa de examinare trebuie selectate pentru a evita reordonările multiple ale pacientului sau întârzierile în terapie din cauza diagnosticului prelungit.

În acest caz, este de asemenea adevărat că un istoric medical bun este un diagnostic parțial. Natura și mirosul descărcării, simptomele însoțitoare (arsuri, mâncărime), posibilele medicamente (antibiotice, hormoni), bolile concomitente (diabetul) și obiceiurile sexuale și igienice sunt puncte de plecare importante pentru stabilirea unui diagnostic.

În mod similar, examinarea fizică oferă informații relevante. Pe baza naturii fluxului (lăptos, verde-gălbui, brânză de vaci), eritemul însoțitor, edemul și excoriațiile pot fi adesea utilizate pentru a stabili un diagnostic cu mare certitudine, care poate fi confirmat prin diferite teste de laborator. Acestea pot fi, de asemenea, necesare, deoarece simptomele nu apar întotdeauna într-o formă clasică.

Tablou clinic, simptome. Simptomele subiective predominante includ vaginale și vulvare, adesea chinuitoare, senzație de arsură, mâncărime, descărcare, disurie și dispareunie. Simptomele obiective includ în principal lobul difuz al vaginului și vulvei, cașul alb-cenușiu sau descărcarea inodoră, asemănătoare unguentului și, în cazuri mai severe, ruperea pielii vulvei, cu leziuni caracteristice eczemelor. Având în vedere că simptomele de mai sus nu sunt specifice și nu sunt întotdeauna prezente, este necesară o investigație suplimentară pentru a pune un diagnostic.

PH-ul secrețiilor vaginale. Efectul chimic al secrețiilor vaginale poate fi măsurat foarte ușor și precis cu hârtie pH ieftină. PH-ul crescut este un marker sensibil al inflamației, dar specificitatea acestuia rămâne în urmă, deoarece alți câțiva factori (ejaculat, sânge, hipersecreție de mucus cervical, irigare frecventă) îl pot deplasa, de asemenea, într-o direcție alcalină. După excluderea acesteia din urmă, pH-ul vaginal peste 4,5 crește posibilitatea apariției vaginozei bacteriene și a tricomonozei, în timp ce la un pH cuprins între 3,5 și 4,2 acestea pot fi practic excluse. În cazul unei infecții fungice vaginale, pH-ul este în intervalul normal (sub 4,5).

Examinare microscopica. Celulele fungice, hifele și pseudohidele sunt bine recunoscute în frotiurile native sau frotiurile de hidroxid de potasiu 10%. Cu toate acestea, sensibilitatea acestor metode este puțin peste 50%. Un diagnostic mult mai precis se poate face dintr-un frotiu Gram sau albastru de metilen.

Reproducerea. Detectarea ciupercilor prin cultură este o metodă sensibilă și specifică, dar este rar utilizată în practica clinică, deoarece pozitivitatea culturii nu dovedește infecția (purtători asimptomatici). Numai cultura cantitativă ar fi potrivită pentru a distinge între colonizarea asimptomatică și infecție. Cu toate acestea, cultura este esențială în cazul infecțiilor recurente pentru a clarifica tipul de agent patogen și în cazurile în care rezultatele examinării microscopice nu susțin semnele clinice.

Diagnosticarea ADN-ului. Aplicarea metodelor biologice moleculare în diagnosticul infecțiilor vaginale poate deschide, de asemenea, noi perspective. Testele bazate pe detectarea specifică a ADN-ului sunt, de asemenea, potrivite pentru confirmarea prezenței diferitelor specii fungice. Sensibilitatea testelor a fost concepută recent pentru a indica pozitivitate numai la un număr mai mare de germeni caracteristici infecției, astfel încât nu există riscul ca colonizarea să fie diagnosticată și tratată. Testele par a fi adecvate pentru a confirma diagnosticul pe baza simptomelor sau a tabloului clinic. Acest lucru poate fi, de asemenea, necesar, deoarece majoritatea ginecologilor practicanți sunt reticenți în utilizarea unui microscop. (Deocamdată, singura dorință evlavioasă este ca ginecologul să aibă un microscop ca accesoriu obligatoriu și folosit, la fel ca un colposcop.)

Diagnostic diferențial. În special, alte forme de vulvovaginită (vaginoză bacteriană, vaginită bacteriană, tricomonioză, vaginită atrofică), fluor cauzată de cervicită (chlamydiasis, gonoree), precum și diverse boli vulvare de origine dermatologică (lichen, psoriazis, eczeme). O condiție prealabilă pentru un tratament eficient este un diagnostic precis; principala cauză a eșecului terapeutic este diagnosticarea greșită. Acest lucru este destul de comun în practica internă.

Agenții mai moderni au deplasat în mare măsură acidul boric, boraxglicerolul și coloranții nespecifici (violete de gențiană) utilizate anterior în tratamentul candidozei vulvovaginale, deși eficacitatea tratamentului cu acid boric este raportată din nou în literatură și este empiric ca Periajul cu o soluție apoasă soluția aduce îmbunătățiri rapide și spectaculoase chiar și în cazul infecțiilor foarte severe.

Astăzi, sunt disponibile formulări topice și sistemice pentru tratamentul candidozei vulvovaginale.

Printre preparatele azolice adecvate pentru tratamentul topic

cremă vaginală butoconazol (Gynazol): 100 mg pe doză

comprimate vaginale de clotrimazol (Canesten, Candibene): 100 mg timp de 6 zile sau 200 mg timp de 3 zile

supozitor de nitrat de econazol (Gyno-Pevaryl): 150 mg timp de 3 zile

supozitor omoconazol (Mikogal): 150 mg timp de 6 zile,

300 mg timp de 3 zile sau

Se utilizează într-o singură doză de 900 mg.

Dintre antibioticele poliene, natamicina (Pimafucin) este utilizată pentru tratarea infecțiilor fungice vaginale. Un ovul care conține 100 mg de substanță activă poate fi utilizat în cazuri ușoare timp de 3 până la 6 zile.

Crema vaginală ciclopiroxolamină (Batrafen) este, de asemenea, potrivită pentru tratamentul topic (într-un curs de 6 zile).

Majoritatea antifungicelor topice sunt, de asemenea, disponibile sub formă de unguente, creme sau soluții, care pot fi utilizate pentru a trata vulva sau partenerul masculin. Eficacitatea clinică și micologică a tratamentului vaginal local este de aproximativ 80-85%.

Tratamentul sistemic se efectuează și cu derivați de triazol, care au avantajul unor timpi de tratament scurți și eficiențe mai mari de 90%. Fluconazolul (Diflucan, Mycosyst-Gyno) poate fi utilizat într-o singură doză (150 mg), itraconazol (Orungal) în doză de 2x200 mg (1 zi).

În caz de VVC sever, tratamentul topic trebuie continuat timp de 7-14 zile, suplimentat cu 2x150 mg fluconazol oral, cu o pauză de trei zile.

Tratamentul partenerului este considerat necesar numai în caz de afecțiuni (balanită, dermatită) sau în caz de infecție recurentă, în principal cu preparate topice.

O problemă specială este terapia candidozei recurente. În aceste cazuri, pe lângă eliminarea infecției acute (tratament combinat local sau sistemic), scopul este de a preveni recurența, care poate fi atinsă în primul rând cu preparate orale. Acești agenți reduc, de asemenea, colonizarea în tractul intestinal, reducând astfel probabilitatea reinfectării. Fluconazolul cu doză unică (150 mg) și itraconazolul cu o zi (2x200 mg) trebuie repetați săptămânal (timp de 4 săptămâni), apoi la fiecare două săptămâni și apoi la fiecare trei săptămâni timp de cel puțin o jumătate de an pentru a preveni recidiva. Un supozitor care conține 600 mg acid boric este, de asemenea, recomandat de două ori pe săptămână pentru a preveni reapariția.

În caz de recidivă, pe lângă tratamentul partenerului, este important să se elimine posibilii factori predispozanți și să se rezolve focarele micotice din alte zone ale corpului.

Eliminarea infecțiilor fungice în timpul sarcinii are o importanță capitală, deoarece Candida albicans poate provoca infecții patogene, orale și anogenitale aproape obligatorii la nou-născuți și în special la prematuri și, în cazuri mai severe, candida septicemie. În caz de sarcină, trebuie ales tratamentul topic (vaginal).

Colonizarea asimptomatică nu necesită terapie.

Prof. Dr. Sándor Gardó
Spitalul Județean de Învățământ Petz Aladár, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie Győr