Insight: Boală arterială obliterativă periferică, protocol profesional

TRATAMENT Bolile arteriale obliterative periferice PREGĂTIȚI DE PROTOCOLUL PROFESIONAL AL ​​MINISTERULUI SĂNĂTĂȚII: COLEGIUL PROFESIONAL DE MEDICINĂ INTERNĂ I. 2. CONDIȚIA DE BAZĂ PENTRU INTRODUCEREA PROTOCOLULUI Condiție minimă pentru îngrijirea angiologică internă. 3. DEFINIȚIE Arterioscleroza obliterantă Proces degenerativ rezultat din ateroscleroza arterelor, care duce la stenoza sau obliterarea lumenului arterelor. Ca urmare, circulația nu este în măsură să asigure cererea de oxigen din țesut. Aceasta duce în cazuri mai ușoare la claudicație intermitentă (Fontaine stadiul II, vezi 1.2.1) sau în cazuri mai severe la afectarea țesuturilor, ischemie critică a membrelor (Fontaine stadiile III și IV). Poate apărea atât pe membrele inferioare, cât și pe cele superioare, mult mai mari pe membrele inferioare

arterială

frecvență. Este de departe cea mai frecventă boală vasculară obliterativă. Tromboangiită obliterantă (TAO) Boală inflamatorie segmentară a arterelor și venelor mici și mijlocii de etiologie necunoscută, care apare în primul rând la nivelul membrelor inferioare și superioare și adesea însoțită de fenomenul Raynaud și, în unele cazuri, de flebita migratoare. Caracteristica sa histologică este ocluzia vasculară cauzată de un tromb extrem de inflamator bogat în elemente celulare, cu toate acestea, procesul inflamator secundar din vasele de sânge nu are ca rezultat deteriorarea structurală a vaselor de sânge, lamina elastica internă rămâne intactă. Acest fapt și lipsa inflamației sistemice și a răspunsului imun oferă baza separării de vasculita necrotizantă și respectiv de afectarea vasculară aterosclerotică. 0,5-5% dintre pacienții vasculari periferici suferă de TAO (Europa). Angiopathia diabetica - Macroangiopatia: de obicei nu diferă de aterosclerotică

26 I ENGLISH DOCTOR leziuni, dar afectează mai des arterele crurale. O formă specială de Mönckeberg este scleroza mediatică, care este însoțită de calcificarea di ff úz a peretelui vasului, în urma căreia vasul devine incompresibil, ceea ce poate provoca dificultăți de diagnostic (vezi testul Doppler). - Microangiopatie: Se caracterizează prin îngroșarea difuză a membranei bazale a capilarelor și formarea microaneurismelor. Cele mai frecvente manifestări clinice sunt retinopatia diabetică, nefropatia, cardiopatia și sindromul piciorului diabetic. În plus față de microangiopatie, neuropatia joacă un rol major în dezvoltarea acesteia din urmă. 3.1. Declanșatori și factori de risc - Arterioscleroză obliterantă: diabet zaharat, fumat, vârstă, dislipidemie aterogenă, hiperhomocisteinemie, CRP crescut, hipertensiune arterială, sex (bărbați), niveluri crescute de brinogen plasmatic, plasmă crescută și vâscozitate sanguină. -

Tromboangiită obliterantă (TAO): fumat, sex (în formă). 4. PLÂNGERI/SIMPTOME/CARACTERISTICI GENERALE Etape Fontaine Etapa I - Fără plângere pentru disbiază, doar diagnostic instrumental. Fontaine II. stadiul - Claudicatio intermitent, apare plângere tipică disbiasis. - II/a. distanță maximă de mers pe jos peste 200 m. - II/b. distanță maximă de mers sub 200 m. Fontaine III. stadiu - Există durere în repaus, mai ales noaptea. Fontaine IV. stadiul - Tulburare trofică, gangrenă, ulcere pe membre. Ischemia cronică a membrelor critice (vezi secțiunea separată) este descrisă în esență în Fontaine III-IV. corespunde etapei. II. DIAGNOSTIC 1. ISTORIC 1.1. Antecedente familiale: apariția arteriosclerozei obliterante, tromboangiitei obliterante, diabet zaharat, hipertensiune arterială, ISZB, leziune cerebrală ischemică, dislipidemie în familie. 1.2. Boli anterioare: clarificarea factorilor de risc.

Hipertensiune arterială, diabet zaharat, ISZB, ateroscleroză carotidă, accident vascular cerebral, dislipidemie, stadiul lor, simptome, curs. 1.3. Plângeri actuale: plângeri disbazice, gradul de distanță disbazică, plângeri de repaus, gangrena, fenomenul Raynaud, rareori flebită migratoare. 2. EXAMENE FIZICE - Inspecția relevă paloarea, netezimea și tulburarea tropicală a membrului. - Cu palpare, se pot observa răceala membrelor, pulsația sau lipsa arterelor periferice și o ruptură asupra vaselor mari de sânge. - Auscultația poate detecta sufluri de tip ejecție sistolică asupra arterelor de calibru mare. - Simptomele ischemice pot fi provocate prin teste funcționale. Gradul de ischemie și timpul de dezvoltare a hiperemiei reactive pot fi utilizate pentru a evalua capacitatea funcțională a membrului. 3. TESTE OBLIGATORII DE DIAGNOSTIC 3.1. Analize de laborator: zahăr din sânge, rinichi, funcție hepatică

teste, lipide din sânge, colesterol total, colesterol HDL, trigliceride, hemoleucogramă. 3.2. CW (undă continuă) Examinare cu ultrasunete Doppler Tensiunea arterială sistolică poate fi determinată într-un stadiu vascular dat. Din valori, se poate calcula indicele Doppler (DI: presiunea sistolică mai mare măsurată la glezna unui membru dat cu presiunea sistolică mai mare măsurată la brațul superior). Protocol pentru măsurarea presiunii sistolice în secțiunile vasculare care urmează să fie examinate: - Pacientul trebuie să se întindă timp de 5 minute înainte de test. - Măsurați cu un debitmetru Doppler. - Măsurăm în locul obișnuit pe ambele brațe, mizând pe cel mai înalt. - Măsurați presiunea sistolică a ADP și ATP pe ambele părți, plasând manșeta direct deasupra gleznei, numărând mai sus. - Manșetele pentru braț și gleznă sunt de aceeași dimensiune. - Țineți sonda la un unghi de 60 de grade. - Măsurați întotdeauna la golire, niciodată la pompare. - Coborâți încet manșeta. (2

Hgmm/sec) - Poate fi măsurat deasupra fie a arterei brahiale, fie a arterei radiale. Valoarea normală a indicelui Doppler este ≥0,9. Dacă 0.9> DI> 0.7: ușoară, 0.7> DI> 0.4: kp. severă, 0,4> DI: vasoconstricție severă. O valoare DI mai mare de 1,3 indică faptul că vasul nu poate fi comprimat.Acest lucru apare adesea în scleroza mediului diabetic (Mönckeberg) și în boala renală în stadiu terminal, caz în care nu se poate evalua determinarea convențională a indicelui Doppler. În acest caz, printr-o metodă simplă, așa-numitul. un test pe coloană („pol test”) poate fi folosit pentru a determina presiunea în vasele cu pedale: monitorizând pulsul pedalei în paralel cu ridicarea membrului inferior, determinăm înălțimea la care dispare pulsul. Valoarea presiunii curente poate fi apoi citită pe coloana de test calibrată. Analiza curbei Doppler, presiunea sistolică pe degetul vechi (vasele de sânge distale) pot fi, de asemenea, utile.

calcificarea este mai puțin frecventă), posibil ultrasunete duplex arterial. Dacă pacientul prezintă simptome tipice ale ASO și valoarea DI în repaus este încă normală, poate fi necesar să efectuați o sarcină (banda de alergare) și să determinați din nou DI după exercițiu. Dacă valoarea DI după efort este semnificativ mai slabă decât valoarea dinaintea exercițiului, se poate face un diagnostic de boală vasculară periferică. 4. TESTE DE DIAGNOSTIC SUPLIMENTARE 4.1. Testele de laborator în funcție de natura bolii: - LDL-colesterol, Lp (a), - plasma brinogen, - plasmă și vâscozitate a sângelui vs deformabilitate, - în cazul tromboangitei obliterante teste imunologice (complexe imune, activitate anticorp antinuclear, -corpii de colagen etc.). Hgb A1C în diabetul zaharat, - testele funcției trombocitelor, - ischemia cronică a membrelor critice

în plus, o mapare mai detaliată a hemostazei (timp de sângerare, timp de coagulare, PTI, protrombină, grupa sanguină), - homocisteină plasmatică, - CRP. 4.2. Cu ultrasunetele scanate duplex, este posibil să se determine peretele arterelor, permeabilitatea lumenilor acestora, debitul sanguin, gradul de stenoză și morfologia plăcii. 4.3. Măsurarea fluxului sanguin al membrelor prin pletismografie. Debitul de repaus poate fi măsurat - care este Fontaine I., II. nu dă o diferență semnificativă în etapă -, debitul maxim după efort (hiperemie reactivă) și timpul scurs până atunci. Ultimii doi parametri pot fi utilizați bine și în stadiile incipiente ale bolii. La pacienții cu diabet zaharat, măsurările presiunii sistolice trebuie efectuate după cum urmează. Cum se măsoară presiunea sistolică a degetelor vechi: - Se recomandă utilizarea măsurătorului de tensiune sau foto-pletismograf pentru măsurare (poate fi efectuată și cu un Doppler CW). - Lățimea manșetei 2,5

cm, lungime: 10 cm. - Odihnește-te 5 minute înainte de test. - Temperatura camerei 22 ° C (pacientul nu trebuie să se simtă niciodată rece). - Temperatura haluxului trebuie să fie de cel puțin 25 ° C. 4.4. Banda de alergat Măsurează capacitatea funcțională a extremităților inferioare pentru a determina atât distanța de mers nedureroasă (distanța până la debutul durerii), cât și distanța maximă de mers (distanța pe care pacientul o poate parcurge în ciuda durerii crescânde). Dispozitivul poate fi utilizat pentru a controla viteza de mers și panta. Poate fi conectat cu determinarea DI de sarcină. Instrumentul poate fi utilizat pentru a determina capacitatea funcțională a membrului (lungimea distanței parcurse la un moment dat, sub un anumit grad de încărcare). Timpul de recuperare poate fi, de asemenea, măsurat și înregistrat. 4.5. Proceduri de testare pentru microcirculare 4.5.1. Măsurarea presiunii oxigenului transcutanat: Determinarea nivelului de oxigen tisular

cu electrod chimic. Valoarea de repaus în perioada caracterizată prin claudicație intermitentă nu este semnificativ diferită de normală, cu toate acestea, după încărcare este nevoie de mai mult timp pentru a atinge nivelul normal decât în ​​cazul unui membru cu circulație satisfăcătoare. În ischemia critică a membrelor, unde microcirculația este, de asemenea, afectată, presiunea de oxigen transcutanată în repaus este anormal de scăzută, iar întinderea sa în regiunea ischemică este prognostică. 4.5.2. Măsurarea debitului cu laser Doppler: Măsoară microcirculația pielii într-un mod semicantitativ, calculează fluxul de sânge, volumul de sânge și viteza sângelui din valorile măsurate. Pe lângă examinarea fluxului de odihnă, sunt recomandate și teste de provocare. 4.5.3. Microscopie capilară: În forma sa statică, se pot observa forma, densitatea, spațiul capilarelor, fluxul în ele și diferențele în spațiul intercapilar. Testare dinamică pentru efectuarea testelor funcționale

de asemenea potrivit. 4.6. Angiografie CT: o procedură neinvazivă în primul rând pentru examinarea arterelor mari. Permite o rezoluție ridicată, dar expunerea la radiații este echivalentă cu 100 de raze X convenționale pentru pacient. Trebuie evitată utilizarea la pacienții cu insuficiență renală sau sensibilitate la contrast. 4.7. Angiografie MR: Oferă o descriere detaliată neinvazivă a compoziției peretelui arterial, potrivită și pentru examinarea vaselor mai mici. Poate fi folosit și pentru sensibilitatea la contrast. Necesită mai multă cooperare de la pacient decât CT și nu poate fi utilizat în cazul unui implant metalic. 4.8. Studii invazive 4.8.1. Angiografie cu cateter cu metoda Seldinger: Angiografia trebuie efectuată numai dacă apare necesitatea și fezabilitatea intervenției chirurgicale sau a intervenției vasculare. III. TRATAMENT III/1. TRATAMENT NEMEDICINAL: OPRIREA TABACULUI, PERSONALIZAT, ANTRENAMENT FIZIC REGULAR,

SFATURI DIETARE. III/2. TRATAMENT MEDICINAL 2.1. Tratamentul arteriosclerozei obliterante. 2.1.1. Pentru stadiul I Fontaine: eliminarea factorilor de risc (tratamentul dislipidemiei, hipertensiunii), terapia antiplachetară. Control la medicul de familie la fiecare șase luni, la ambulatoriul angiologic în fiecare an. 2.1.2. Fontaine II. etapa 1: tratamentul recomandat în secțiunea anterioară și care afectează în mod benefic stările reologice ale sângelui este un tratament antilipidemic indiferent de nivelul lipidelor. Este necesară căutarea țintită a altor manifestări clinice ale aterotrombozei. Frecvența monitorizării angiologice regulate a pacientului este o funcție a progresiei. În cazul unei distanțe disbasice de 200 de metri sau mai puțin, se recomandă tratamentul într-un departament de medicină internă specializat în geologie. În același timp, ar trebui luată în considerare necesitatea unei eventuale intervenții invazive. 2.1.3. Fontaine III - IV.

etapă (ischemie cronică a membrelor critice): pacientul trebuie plasat într-un cadru intern. 2.1.3.1. Terapie generală: așa cum este recomandat în secțiunea anterioară și pentru ameliorarea durerii și a bolilor concomitente (metabolismul carbohidraților, insuficiență cardiacă [îmbunătățirea funcției pompei], gestionarea anemiei (îmbunătățirea capacității de transport a oxigenului)) Notă: Reducere semnificativă, bruscă a hipertensiunii trebuie evitat./100 mmHg, apoi asigurați o tensiune maximă de 160/95 mmHg pentru o perfuzie adecvată În caz de ischemie critică a membrelor, tensiunea arterială sistolică trebuie redusă numai astfel încât tensiunea arterială a gleznei să nu fie mai mică de 50 mmHg (risc de membră Scăderea membrului îmbunătățește, de asemenea, perfuzia, de preferință fără a provoca edem. Nu se recomandă utilizarea de rutină a antibioticelor.,

cu toate acestea, în cazul unei reacții inflamatorii care însoțește gangrena, utilizarea sistemică este justificată (riscul de infecție anaerobă!). Gangrena, zonele purulente trebuie îndepărtate, iar suprafețele rănite trebuie menținute uscate, dacă este posibil. Soluțiile dezinfectante sunt recomandate ca tratament topic pentru a evita aplicarea topică a antibioticului. Profilaxia heparinei este recomandată datorită inhibării progresiei procesului bazal și a riscului tromboembolic crescut din cauza imobilității. 2.1.3.2. Opțiuni de tratament vizate pentru ischemia cronică a membrelor critice: - Intervenții radiologice intervenționale (angioplastie transluminală percutanată, implantare de stent etc.). - Fibrinoliza locală. - Metode chirurgicale vasculare (reconstrucție vasculară, desobliterare etc.). Dacă acest lucru nu este posibil, poate fi luată în considerare o procedură hiperemicizantă (simpatectomie chirurgicală sau chimică). - Tratament conservator. 2.1.3.3. Tratament conservator vizat:

- Hemodiluție: izovolemică sau ușor hipervolaemică cu o soluție care conține o macromoleculă și tratament hemoreologic (agenți vasoactivi, dar brinegare, derivați de prostaglandine), - heparină, - oxigenoterapie hiperbară, - sistemică sau locală (în unele cazuri) a. Aceste terapii sunt de asemenea recomandate pentru pregătirea intervențiilor invazive și pentru îngrijirea ulterioară.28 I MEDICUL UNGUR. Amputarea trebuie efectuată numai dacă, în opinia centrului de angiologie, nu există altă opțiune. Angiografia este obligatorie înainte de amputare. 2.2. Tratamentul tromboangiitei obliterante - Agenți vasoactivi, hemoreologici pe cale orală sau iv. - Inhibitori ai agregării plachetare în stadiul de ischemie non-critică a membrelor. Fontaine III - IV. În cazul etapei 2.1.3.3, propunerea este cu remarca că prostaglandinele sunt încă prezente în tromboangiita obliterantă.

destul de preferat. Operații radiologice, vasculare intervenționale: rezultatul așteptat este mai mic, deci luarea deciziei asupra intervenției necesită o atenție individuală atentă. 2.3. Utilizarea liniilor directoare de mai sus este recomandată pentru tratamentul angiopatiei diabetice. Tratamentul picioarelor și rănilor diabetice trebuie acordat o atenție specială. În caz de infecție frecventă, este necesar să utilizați antibiotice, să păstrați rana uscată și să o protejați de suprainfecție. Recunoașterea și tratamentul osteomielitei consecvente sunt esențiale pentru soarta membrelor. III/3. INDICATORI DE ADECVARE A ÎNGRIJIRII - Proporția pacienților care primesc terapie antiplachetară. - Proporția pacienților tratați cu statine. - Rata intervențiilor radiologice intervenționale. - Numărul de amputații anuale. - Numărul membrelor amputate. - Rata de chirurgie vasculară. - Mortalitate. ARC. REABILITARE A se vedea „Angiologic

Protocolul de reabilitare a pacienților! V. ÎNGRIJIRE 1. VERIFICARE REGULARĂ: la fiecare 3 luni la medicul de familie, la fiecare 6 luni la clinica de angiologie, la fiecare 3 luni în caz de progresie. 2. PREVENIRE: abstinență cu nicotină, antrenament fizic regulat, alimentație sănătoasă, screening regulat pentru condițiile de risc. 3. DURATA AȘTEPTATĂ/PREVIZIUNEA TRATAMENTULUI Tratamentul este continuu, cu o rată a mortalității de 30% pe parcursul a 5 ani fără tratament complex de reducere a riscurilor. BIBLIOGRAFIE 1. György Blaskó (ed.): Aterotromboza. De la baze patologice la prevenire. PharmaPress Kft. Budapesta, 2003 2. Cs. Farsang (ed.): Hypertension Handbook. Ediția a II-a. Editura Medintel. Budapesta, 2002 3. Hiatt et. al. (Eds): boală arterială periferică. CRC Press. 2001 4. Libby P.: Prevenirea și tratamentul aterosclerozei. Principiile de medicină internă ale lui Harrison. Ediția a 16-a. Cap. The McGraw-Hill Companies Inc. 2005; 225: 1430-1433. 5. Éva Meskó (ed.): Vascular

medicament. Terapie de închiriat. Budapesta, 2004 6. É. Meskó, Cs. Farsang, Zs. Pécsvárady (ed.): Angiologie medicină internă. Editura Medintel. Budapesta, 1999 7. Grupul de lucru TASC. J. Vasc. Surg. 2000; 31: 1–296. 8. Liniile directoare europene privind prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică. Al treilea grup de lucru comun al societăților europene și al altor societăți de prevenire a bolilor cardiovasculare în practica clinică. European Heart Journal. 2003; 24: 1601–1610. 9. Panoul de experți privind detectarea Programului Național de Educație pentru Colesterol (NCEP). Evaluarea și tratamentul colesterolului crescut din sânge la adulți (panoul de tratament pentru adulți III). Al treilea raport al grupului de experți privind detectarea, evaluarea și tratamentul colesterolului crescut din sânge la adulți (Panoul de tratament pentru adulți III) al Programului Național de Educație pentru Colesterol (NCEP) raportează raportul național. Circulaţie. 2002; 106 (25): 3143-3421. 10. Societatea maghiară de ateroscleroză: rezumatul liniilor directoare pentru tratamentul hiperlipoproteinemiilor. Compilat de

Comitetul de lucru al companiei: Romics L., Szollár L., Karádi I., Pados Gy., Paragh Gy. Metabolism. 2003; 1: 2-4. Valabilitatea protocolului profesional: 31 decembrie 2008.