Diagnosticul durerii

Se știe că durerea pancreatică este durerea stângă, care se extinde de la epigastru la stânga și înapoi la regiunea lombară. Deoarece boala pancreatică este adesea asociată cu boala vezicii biliare, nu este neobișnuit ca durerea să apară pe partea dreaptă și am văzut chiar și un carcinom al capului pancreatic dovedit prin operație, care a cauzat durere numai sub arcada coastei drepte. Bolile corpului și ale cozii pancreasului - în principal tumorile - sunt dureroase în principal în lombare, dorsale, sacrale, ganglion caeliacum, dar unele dintre tumorile pancreatice sunt într-adevăr nedureroase, deci, în unele cazuri,.

Zona tipică a capului pancreasului este 7-9 în stânga. căderile în zona segmentului dorsal și detectarea hiperaesteziei segmentare ajută foarte mult la recunoașterea bolilor pancreatice. Durerea asemănătoare centurii, care se răspândește în principal spre partea stângă, nu este tipică pentru nicio altă boală de organ, cel mult herpes zoster în zona corespunzătoare poate provoca o greșeală. Cu toate acestea, pe lângă durere, boala pancreatică poate fi indicată de anumite alte fenomene și descoperiri.

Pancreasul este palpabil numai dacă este semnificativ mărit: chistul mare, pseudochistul, tumoarea pancreatică mare, pancreatita cronică indusă rar de pancreas poate fi palpabilă. Razele X fac, de asemenea, dificilă abordarea pancreasului, dar astăzi, angiografia și tomografia computerizată fac posibilă detectarea unui pancreas mărit. Ultrasonografia a făcut, de asemenea, pași mari în această direcție.

Un chist pancreatic mare, sau mai bine zis un pseudochist, provoacă o impresie caracteristică asupra conturului stomacului. Într-o anumită măsură, o tumoare mărită poate provoca deformarea corespunzătoare a duodenului, luxarea secțiunilor duodenale orizontale superioare și inferioare. Uneori splenoportografia sau rareori colangiografia pot fi folosite pentru a obține date despre topografia pancreasului.

Din fericire, angiografia selectivă, pe lângă o anumită dimensiune a pancreasului, examinarea retroperitoneului de ex. pneumoretroperitoneu sau prin umflarea stomacului cu aer sau, eventual, luând în considerare semnale indirecte, laparoscopia poate furniza date. O imagine goală poate arăta pietre în pancreas sau calcificarea pancreasului. Toate aceste metode de examinare au fost înlocuite de instrumente moderne de examinare a pancreasului: scintigrafie, dar în primul rând pancreatografie retrogradă endoscopică, ultrasunografie și tomografie computerizată.

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

Examen scintigrafic

Scintigrafia se efectuează cu 75 de metionină marcată cu seleniu. Din păcate, fiabilitatea sa nu este mare, este potrivită doar pentru detectarea zonelor reci sau fierbinți cu diametrul mai mare de 2-3 cm. Cu ajutorul său, tumorile mari pot fi bine recunoscute.

În practica de zi cu zi, examinarea funcțională a armurii este relegată din ce în ce mai mult pe fundal, iar cea mai utilizată metodă de diagnostic în prezent, în care tomografia computerizată nu este încă posibilă, este ultrasunografia și examinarea ERCP. Chisturile cu ultrasunete pot fi bine identificate prin ultrasunografie, deci ultrasonografia este obligatorie înainte de efectuarea ERCP, deoarece ERCP este contraindicat în pseudochisturile pancreatice. Mărimea armurii și denivelarea conturului acesteia pot fi de asemenea judecate prin examinarea sonografică.

ERCP oferă informații cu privire la dilatarea, îngustarea și obstrucția ramurilor ductale și ramificate ale armurii și poate fi astfel utilizat în diagnosticul tumorilor armurii, precum și în diagnosticul pancreatitei cronice. Din păcate, nu este întotdeauna posibilă separarea celor două. Alternarea îngustării și dilatării conductelor este mai mult în favoarea pancreatitei cronice, obstrucția conductelor este mai mult în favoarea tumorii.

Zona armurii este deosebit de sensibilă la presiune, deci este în principal în jurul stomacului. Boala se caracterizează printr-o creștere semnificativă a serului și a urinei amilazei. Cantitatea altor enzime pancreatice crește, de asemenea. De asemenea, se caracterizează printr-o creștere a zahărului din sânge, posibil apariția glicozuriei sau cel puțin o toleranță redusă la zahăr, adică natura diabetoidă a curbei de încărcare a zahărului. Întreaga afecțiune este însoțită de ileus paralitic.

Faptul că cel mai adesea aceștia sunt pacienți pichnici, adesea obezi a căror stare de rău este asociată cu mese copioase și, eventual, cu băuturi poate fi, de asemenea, utilizat în diagnostic. Când abdomenul este gol, nu se observă aer în cavitatea abdominală liberă și se poate observa formarea de nivel în intestine din cauza ileusului. O bandă de atelectazie văzută deasupra compartimentului din stânga poate fi tipică. Pleurezia stângă concomitentă sau chiar pneumonia nu sunt mai puțin frecvente.

Din păcate, proliferarea diastazei serice nu este specifică, apare și în tumori, comă diabetică, insuficiență renală, boli hepatice cronice, oreion. În unele cazuri, se dezvoltă „macroamilază”, cu niveluri ridicate de amilază în ser, dar fără amilază în urină.

Într-o formă sângerândă, pot apărea pete maronii-albăstrui pe pielea abdomenului din jurul buricului sau pe peretele lateral al abdomenului. Petele cianotice de paralizie vasculară sunt cunoscute acolo ca simptome ale lui Halsted. Aceste semne nu sunt deloc comune.

Modificări ale hipocalcemiei, hiperlipemiei și coagulării pot fi, de asemenea, utilizate în diagnosticul pancreatitei acute. Boala pancreatică poate fi evidențiată și prin umflarea glandei parotide. De asemenea, apar tulburări electrolitice ale exsicozei și se dezvoltă insuficiență renală severă: sindrom pancreatorenal. ECG poate prezenta semne de insuficiență coronariană, care poate fi confundată cu boala abdominală acută cu infarct miocardic.

O pancreatolitiază

Pancreatolitiaza, care în majoritatea cazurilor, precum și calcificarea pancreatică, este de origine alcoolică, poate provoca dureri foarte severe. Durerea se manifestă sub forma unui atac de colelitiază, dar nu sub dreapta, ci sub arcada coastei stângi. Din nou, trebuie remarcat faptul că, în unele cazuri, un adevărat atac de colelitiază poate provoca, de asemenea, dureri pe partea stângă, dar în cazul colicilor tipice pe partea stângă, dacă nu există inversiune situs, ar trebui să ne gândim în primul rând la piatra pancreatică. Colelitiaza și pancreatolitiaza apar, de asemenea, împreună.

Piatra pancreasului - cel mai adesea un număr de pietre - poate fi văzută pe o radiografie goală sub formă de calcificare, altfel poate fi confirmată prin examinarea ERCP. Calcificarea pancreasului fără piatră, care de ex. Forma predominantă în Franța este o consecință a pancreatitei cronice, uneori recurente, adesea alcoolice. Există, de asemenea, un infarct pancreatic, care, cu toate acestea, este în mare parte doar o constatare chirurgicală sau secțională. A fost descrisă în hipertensiunea malignă.

Diagnosticul de pancreatită cronică se făcea mai rar, dar astăzi, odată cu dezvoltarea instrumentelor de diagnostic, acest diagnostic a devenit mai frecvent. Pancreatita cronică este adesea ascunsă în spatele diagnosticelor incerte de enterocolită, colecistopatie, gastrită, duodenită, aderențe, dar poate provoca, de asemenea, dureri severe, intolerabile și simptome tipice ale cancerului pancreatic. Metodele funcționale de examinare funcțională a pancreasului au o mare importanță în diagnostic, iar diagnosticul este susținut în mare măsură de secreția sănătoasă a lichidului pancreatic și de scăderea secreției de enzime și bicarbonate, precum și în examinarea digestiei fecale a fibrelor musculare striate. și grăsime.

Ecografie și examinare ERCP

Aceste studii, care oferă informații cu privire la starea parenchimului hepatic, au fost împinse în fundal în spatele studiilor de dispozitiv care dezvăluie sistemul de conducere. Ultrasonografia este larg răspândită, dar ERCP este în primul rând. Ultima examinare poate detecta de obicei denivelări, îngroșări, lărgiri, îngustarea canalului pancreatic, alternarea îngustării și dilatării. Dilatarea tubului de evacuare indică un obstacol, care poate fi o cauză de întreținere a pancreatitei cronice și, în același timp, o cauză de durere mare și poate fi afectată de o intervenție chirurgicală.

ERCP poate detecta, de asemenea, diviziunea pancreatică, care poate fi, de asemenea, cauza sau menținerea pancreatitei cronice. Abuzul de alcool este adesea implicat în dezvoltarea pancreatitei cronice. Dezvoltarea anumitor modificări psihologice în pancreatita cronică este, de asemenea, considerată caracteristică. Una similară a fost observată în tumoarea pancreasului. Aceste evenimente psihiatrice pot fi, de asemenea, asociate cu hipoglicemie. În pancreatita cronică, dezvoltarea toleranței la glucoză și a diabetului zaharat poate fi un semn, dar hipoglicemia este rară.

Poate fi și o consecință a mucoviscidozei pancreatitei cronice. Sunt cunoscute, de asemenea, cazuri de ciroză a fibrozei pancreatice. Ne gândim la această posibilitate atunci când găsim și simptome caracteristice bronșiectaziei. De cele mai multe ori se dezvoltă și diabetul.

Manifestarea clinică a unei tumori pancreatice este destul de diferită în funcție de faptul dacă tumora este localizată în cap sau corp sau în coada pancreasului. Carcinomul capului pancreatic cauzează durere mică, principalul simptom este icterul, dar fenomenul principal este durerea abdominală în coloana lombară stângă sau în spate, răspândindu-se adesea într-o zonă nedefinită. Cel mai frecvent dintre locurile de durere este lombara, durerea sacrală, care este persistentă și foarte puternică, provoacă suferințe intolerabile pacientului și cu greu poate fi influențată de analgezice.

Culcat, această durere este deosebit de chinuitoare. Am descris, ca date deosebit de caracteristice unei astfel de dureri, încă de la începutul anilor 1950, observația noastră că pacientul își schimbă poziția culcat în durere de la durere la șezut și aplecându-se înainte, sprijinindu-se pe cot sau braț în poziție șezând sau plasându-și brațul inferior pe genunchiul său.o pune pe o placă tare. Acest simptom este acum bine cunoscut. Durerea provine din iritarea ganglionului celiac; poziția șezând, înainte, eliberează ganglionul celiac cea mai mare parte a presiunii.

Dacă carcinomul provoacă icter, detectarea clinică a acestuia nu mai este dificilă. Icterul obstructiv este însoțit de mărirea vezicii biliare. Carcinomul cauda sau corpus fără icter este cel mai adesea un diagnostic clinic incert, confirmat doar prin examinări instrumentale (sonografie, ERCP, scintigrafie, angiografie). În general, ar trebui să ne gândim la tumorile maligne ale pancreasului la orice pacient cu vârsta de 50 de ani sau mai mic, care are o pierdere de greutate instabilă cu dureri asemănătoare centurii, posibil dureri la stânga și dureri de spate, este anorexică și prezintă tulburări de defecare, în special metastaze, metastaze. Cantități mari de scaun și scaun de grăsime sunt simptome foarte târzii și sugerează mai degrabă pancreatită cronică decât tumoră.

Prin urmare, nu trebuie exclusă posibilitatea unui diagnostic de tumoare pancreatică, chiar dacă absența enzimelor pancreatice în fecale nu poate fi detectată prin examinare chimică, exerciții fizice sau digestie. Nivelurile de zahăr din sânge sunt, de asemenea, deseori normale, iar numărarea celulelor sanguine nu este accelerată semnificativ. Cu toate acestea, diagnosticul nostru este confirmat de semne de psihoză, tromboză inferioară sau recurentă sau tromboflebită la nivelul extremităților inferioare, o creștere a nivelului seric al bilei, o creștere moderată a zahărului din sânge sau o scădere a toleranței la creșterea încărcăturii de zahăr.

Tumorile insulare pancreatice care produc insulină, gastrină, glucagon și, eventual, VIP nu cauzează durere. Acestea apar ca sindrom Zollinger-Ellison, sindrom Verner-Morrison, hipoglicemie spontană sau diabet caracteristic. Rolul patologic al polipeptidei secretate de pancreas nu este încă clar.

Carcinomul pancreatic poate apărea, de asemenea, mai rar în imaginile clinice, de ex. de asemenea sub formă de pancreatită acută recurentă. Cel mai important instrument pentru diagnostic astăzi este pancreatografia endoscopică retrogradă. Cu ajutorul acestui lucru, o tumoare poate fi dedusă din ocluzia canalului, dilatarea sa prestenotică, lipsa umplerii anumitor zone și deformări. Angiografia și sonografia pot fi efectuate cu rezultate similare. Cu siguranță este corect să începeți examinările cu ultrasunete, deoarece cu aceasta pseudochistul pancreatic este absolut recunoscut și această contraindicație la examenul ERCP cade. Indicația pentru teste este alcătuită din multe semne mici de suspiciune.

Acestea includ, în rezumat, anorexie, scădere în greutate, dureri abdominale sau subcutanate asemănătoare centurii sau instabile și, în special, dureri de spate, flatulență, constipație, alteori diaree, cantități mari de scaune, scaune grase, anomalii ale enzimelor, zahăr din sânge, hiperbilirubinemie, deformare duodenală etc. Apar și tumori metastatice ale pancreasului, de ex. în ficat, în oase, care pot fi detectate mai devreme decât tumora primară.

Izolarea carcinomului pancreatic și a pancreatitei cronice

Este foarte dificil să se facă distincția între carcinomul pancreatic și pancreatita cronică, fibroza pancreatică. Ne gândim la primele când predomină simptomele tumorale generale și istoricul nu este vechi. Durerea mai mare este mai favorabilă unei tumori, dar pancreatita cronică poate provoca același tip de durere intolerabilă. Nici ERCP nu furnizează anumite informații, deși în unele cazuri se poate lua o decizie. Dar nici palparea intraoperatorie a chirurgului în timpul intervenției chirurgicale nu este decisivă, deoarece poate imita palparea unei tumori pancreatice indurate, inflamate cronic.

Prin urmare - de ex. dacă chirurgul atinge un pancreas indus în timpul intervenției chirurgicale pentru icter mecanic, pe lângă efectuarea anastomozei necesare, este importantă excizia sondei din pancreas. În pancreatită, ar fi o greșeală să se efectueze o rezecție care are încă o mortalitate ridicată, iar la o tumoare se poate încerca acest lucru.

Deoarece rezultatele tardive ale rezecției tumorii pancreatice nu sunt bune și probațiunea duce adesea la formarea de pseudochiste, majoritatea chirurgilor sunt mulțumiți de chirurgia paliativă și, în acest caz, numai cursul ulterior decide dacă este vorba de pancreatită cronică sau de o tumoare. Ne amintim câteva cazuri diagnosticate ca tumori pancreatice în care pacientul era încă în stare excelentă de sănătate la mulți ani după efectuarea colecistoduodenostomiei, deci a avut, fără îndoială, pancreatită cronică și nu era o tumoare.

Durerea lombară intolerabilă la un bărbat în vârstă de 46 de ani a fost inițial tratată cu dispozitive de fizioterapie pe baza unui diagnostic de spondilartroză. Pacientul a slăbit, ocazional diaree, senzație profundă în jumătatea stângă a abdomenului, durere. Toate testele efectuate (enzime din sânge și urină, zahăr din sânge, scară de gri, angiografie, ERCP) au dat o constatare normală. Pe măsură ce starea generală s-a deteriorat, pacientul a suferit o intervenție chirurgicală în ciuda constatărilor negative.

În timpul operației, au fost descoperite mai multe metastaze glandulare și multe metastaze hepatice mici de carcinom provenind din corpul pancreasului și nu a trebuit să se facă nimic. Acest caz evidențiază importanța diagnosticului clinic față de studiile bazate pe dispozitive. Durerea foarte severă poate fi cauzată și de chisturile pancreatice, care sunt cel mai adesea pseudo-rănite. Ele pot fi bine detectate prin ultrasunografie și pot fi gurați sau rezecate în tractul gastro-intestinal.

Abcesul pancreatic este cel mai adesea rezultatul unei pancreatite acute, un pseudochist ramasit. Pe lângă durerea caracteristică bolilor pancreatice, o afecțiune severă, febră, leucocitoză permite diagnosticul. Apariția acestor simptome după pancreatita acută este întotdeauna suspectată de a forma un abces și este o indicație pentru intervenția chirurgicală. Dacă nu se efectuează intervenția chirurgicală, abcesul este eliberat în mediu, de ex. poate perfora stomacul.