Gastroenterologie

Descoperiri cheie

Pancreatita cronică este cel mai adesea cauzată de consumul semnificativ de alcool sau de obstrucția conducerii, combinată cu fumatul și alți factori predispozanți.
Incidența bolii crește parțial din cauza dezvoltării diagnosticului și parțial din cauza modificărilor factorilor epidemiologici.
Predomină bărbații de vârstă mijlocie.
Durerea este principalul simptom care poate necesita un tratament eficient cu medicamente, intervenții și intervenții chirurgicale.
Boala este asociată cu insuficiență exocrină și endocrină progresivă dacă declanșatorii nu sunt eliminați la timp.
Prevenirea bolii multifactoriale a pancreatitei cronice, a complicațiilor și progresiei necesită o colaborare interdisciplinară între gastroenterologi, chirurgi și alți profesioniști.

Definiția și clasificarea clinică a bolii

Pancreatita cronică este un proces inflamator permanent și progresiv în pancreas care duce la disfuncția exocrină și endocrină a pancreasului prin țesut conjunctiv ireversibil/calcificarea parenchimului pancreatic și a sistemului de conducere. Din punct de vedere clinic, boala se caracterizează prin simptome de durere abdominală de intensitate variabilă, maldigestie (scădere în greutate, balonare, steatoree etc.) și, în aproximativ două treimi din cazuri avansate, diabet pancreatogen.

Clasificare

În ultimele decenii, au existat mai multe încercări de clasificare a pancreatitei cronice după criterii uniforme. Introducerea unei clasificări și nomenclaturi uniforme a bolii este de o mare importanță, deoarece este esențial ca cei implicați în diagnosticul și tratamentul pacienților cu pancreatită cronică să utilizeze același limbaj.

O cerință importantă pentru clasificarea ideală este ca aceasta să fie simplă, obiectivă și precisă și să includă etiologia, patogeneza, starea morfologică și funcțională și caracteristicile clinice ale pancreasului. În ciuda eforturilor considerabile, se pare că până în prezent nu a fost posibilă consolidarea bolii cu multiplele sale manifestări clinice, diferențele morfologice și funcționale în funcție de stadiul bolii și o imagine histologică diversă. Cu toate acestea, pozițiile disponibile pot ajuta la caracterizarea bolii, la definirea principiilor diagnostice și terapeutice și la compararea rezultatelor acestora.

Prima încercare de boli ale pancreasului pentru clasificarea sa a fost Clasificarea Marsilia stabilită în 1963, unde s-a făcut distincția între inflamația acută și cronică a pancreasului. Distincția s-a bazat pe diferitele manifestări patologice ale celor două boli. În timp ce pancreatita acută se caracterizează de obicei prin normalizarea imaginii histologice după apariția inflamației, în pancreatita cronică anomaliile histologice (calcificarea neregulată, scăderea focală, segmentară sau difuză a parenchimului, anomaliile conducerii, stenozele, calculii, pseudochisturile etc.) persista.

Tablou morfologic în timpul inflamației cronice progresia acestuia are ca rezultat și o deteriorare treptată a funcției pancreatice. Dificultatea eșantionării histologice a pancreasului a împiedicat în mod semnificativ aplicarea practică și diseminarea clasificării de la Marsilia. Clasificarea modificată de la Marsilia, menținând în același timp distincția dintre inflamația acută și cea cronică, a eliminat distincția dintre formele recurente și recurente, în mare parte deoarece nu este posibil din punct de vedere clinic să se distingă pancreatita acută de exacerbările acute ale pancreatitei cronice.

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

Un rezultat important al clasificării a fost introducerea dinților în pancreatita obstructivă cronică și diferențierea acestora de alte forme de pancreatită. În ciuda eforturilor Congresului de a clasifica bolile pancreatice, nu a fost posibilă reconcilierea diferențelor morfologice și a caracteristicilor bolilor cu factorii etiologici ai bolii.

Clasificarea Cambridge a pancreatitei cronice a fost utilizată în 1983 pentru a clasifica boala utilizând rezultatele ERCP, ultrasunete abdominale și CT, care erau acum răspândite. Pe baza caracteristicilor morfologice și a numărului de ramuri anormale ale canalului pancreatic identificate în timpul studiului ERCP și a imaginii ultrasunete (diametrul canalului pancreatic, structura parenchimului, pseudochist, calcificare etc.), pancreatitistul cronic. Deoarece modificările structurale ale pancreasului nu sunt încă evidente în stadiile incipiente ale pancreatitei cronice, studiile de imagistică au o adecvare limitată doar pentru clasificarea bolii. În plus, clasificarea nu are caracterizarea funcției pancreatice și a capacității secretoare, care este o cerință importantă pentru deciziile terapeutice în practica clinică.

Participanții la clasificarea de la Roma au sistematizat rezultatele conferințelor de consens anterioare și ale studiilor recente. În ceea ce privește pancreatita cronică, sa subliniat că boala se caracterizează prin distrugerea și remodelarea fibrotică a stocului exocrin al pancreasului, care afectează și stocul endocrin în stadiul târziu.

Pe baza caracteristicilor histologice ale pancreatitei cronice, s-au distins trei subgrupuri:

pancreatită obstructivă cronică (COP)
pancreatită cronică calcificatoare (PCC)
pancreatită inflamatorie cronică

Principala dificultate în aplicarea practică a clasificării de la Roma este că clasificarea bolii necesită prelevare și evaluare histologică.

Clasificarea Societății japoneze de pancreas a făcut distincția între anumite și posibile forme de pancreatită cronică și a analizat în detaliu criteriile de diagnostic pentru cele două forme ale bolii. Clasificarea a folosit rezultatele procedurilor de imagistică (UH, CT, ERCP), testelor funcționale (test secretor, testul chimotripsinei fecale) și eșantionării histologice, care sunt utilizate pe scară largă în diagnosticul bolii. Cu toate acestea, neajunsul său semnificativ este că sistemul nu conține nicio indicație cu privire la caracteristicile etiologice și patogenetice ale bolii.

Clasificarea Zurich a stabilit criterii pentru forme dovedite și posibile de pancreatită cronică indusă de alcool (ACP). În primul caz, atât semnele morfologice, cât și cele funcționale ale afectării pancreatice pot fi stabilite în mod clar. Diagnosticul unui posibil ACP este o ipoteză de lucru: dovezile morfologice și funcționale ale bolii lipsesc sau sunt ușoare, prin urmare, observarea pacientului, chiar și cu câțiva ani de urmărire, nu poate duce decât la un diagnostic cert.

Stadiile precoce și tardive au fost distinse în funcție de evoluția clinică a bolii. Stadiul incipient este caracterizat de inflamație acută recurentă (fără simptome de pancreatită cronică), în timp ce stadiul târziu este caracterizat de insuficiență exocrină severă, diabet pancreatogen și calcificare pancreatică. Deși clasificarea de mai sus nu este nicidecum perfectă, multe elemente ale acesteia sunt încă utilizate în practica clinică astăzi.

Dintre clasificările etiologice, cea mai acceptată este clasificarea TIGAR-0 dezvoltată de Whitcomb și colab. În 2001. Grupurile celor mai importanți factori etiologici care duc la pancreatită cronică (toxic-metabolică, idiopatică, genetică, autoimună, pancreatită acută recurentă, cauze obstructive) formează baza clasificării. Sistemul încorporează noi descoperiri moleculare biologice și genetice în patogeneza bolii care au fost recunoscute în ultimii ani.

Clasificarea folosește, de asemenea, rezultatele studiilor moderne de imagistică (EUH, RMN). La începutul perioadei asimptomatice a pancreatitei cronice, atunci când studiile imagistice arată doar o ușoară diferență, poate fi necesară și evaluarea histologică a pancreasului. Clasificarea etiologică a pancreatitei cronice este, de asemenea, foarte utilă pentru planificarea tratamentului bolii.

Eforturi de sistematizare mai vechi și mai noi cu toate acestea, nu există un sistem de clasificare pentru pancreatita cronică care să răspundă tuturor nevoilor. Cu toate acestea, în practica zilnică de îngrijire a pacientului, în diagnosticul bolii, putem folosi experiența acumulată în trecut. În timpul înregistrării anamnezei (consum de alcool, fumat) și a procesului de diagnosticare, etiologia bolii este cel mai adesea dezvăluită. Studiile de imagistică relevă anomalii ale sistemului de conducere și parenchim (calcificare, calculi, fluctuații ale calibrului etc.) pentru a determina dacă boala este de tip calcaros (CCP) sau obstructiv (COP).

Posibilitățile tradiționale (UH, CT, ERCP) și mai noi (EUH, MRCP) ale examinărilor imagistice pot fi indicative ale bolii chiar și în stadiul precoce, dificil de recunoscut al bolii. Examinările funcționale, eventual evaluarea histologică, ne permit, de asemenea, să punem un diagnostic în majoritatea cazurilor de incertitudine și să clasificăm boala drept ușoară, moderată sau severă. O sarcină importantă a pancreatologiei clinice este de a evalua semnificația noilor cercetări și a rezultatelor și metodelor clinice în diagnosticul bolii cu o opinie internațională de experți în viitor și de a dezvolta un sistem cuprinzător de clasificare.

Date epidemiologice

Deși factorii etiologici implicați în inducerea inflamației cronice a pancreasului sunt foarte diverse, rolul cauzal al multor factori dietetici, de mediu și genetici a devenit acum cunoscut. În lumea industrializată occidentală, principala cauză a bolii este consumul de alcool. Cu toate acestea, de mult timp se știe că alcoolul singur nu este suficient pentru a provoca boala: doar aproximativ 5-10% dintre consumatorii obișnuiți dezvoltă pancreatită cronică.

Pe lângă alcool, efectul combinat al altor factori aditivi (genetici, nutriționali, de mediu etc.) care nu au fost încă identificați în detaliu pare a fi necesar pentru dezvoltarea pancreatitei cronice. Pancreatita cronică se numește formele sale nealcoolice sunt, de asemenea, foarte diverse. Mulți factori metabolici, toxine și medicamente, procese autoimune și multiple anomalii genetice duc la inflamația cronică a pancreasului.

Analiza epidemiologică a bolii arată că amploarea consumului de alcool și riscul de a dezvolta pancreatită cronică alcoolică sunt strâns legate. Potrivit unui raport anual al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), consumul de alcool a crescut la nivel mondial în ultimele decenii, în special în regiunile dezvoltate.

Deși diferă semnificativ de la o țară la alta, consumul absolut de alcool în regiunile industrializate ale lumii variază în jur de 5-15 l/an/persoană. Incidența și prevalența pancreatitei cronice au crescut, de asemenea. Primul studiu epidemiologic prospectiv a constatat o incidență a pancreatitei cronice de 8,2 la 100.000 de locuitori/an și o prevalență de 27,4 la 100.000 de populații. Potrivit unui studiu recent, incidența pancreatitei cronice alcoolice este de 8-15 pacienți/100.000/an la bărbați și 4-6/100.000/an la femei.

Prevalența bolii este, de asemenea, semnificativă estimat la aproximativ 50-75 de pacienți la 100.000 de populații. Pe lângă creșterea consumului de alcool, o îmbunătățire semnificativă a sensibilității metodelor de diagnostic poate juca și un rol în creșterea valorilor numerice. Conform unui sondaj recent, 68% dintre pacienții cu pancreatită cronică au fost diagnosticați cu CT și ERCP, crescând prevalența estimată la 45,4/100 000 la bărbați și 12,4/100 000 la femei. Incidența anuală a pacienților noi și incidența bolii variază foarte mult de la o regiune la alta; nu este neobișnuit să menționăm o incidență a bolii mult mai mare decât cea menționată mai sus.

Raportul bărbat-femeie dintre cei cu pancreatită cronică alcoolică este de 3-7: 1, adică bărbații sunt în marea majoritate. În ceea ce privește distribuția în funcție de vârstă a bolii, simptomele apar cel mai frecvent la bărbați în a doua jumătate a celor 30 de ani, în timp ce cea mai frecventă apariție a bolii este în anii 40. Cel mai important factor etiologic (55-90%) este consumul de alcool, care este de obicei asociat cu un statut socioeconomic mai scăzut. La majoritatea pacienților cu pancreatită cronică (70-100%), durerea abdominală este principalul simptom. Tabloul morfologic al bolii se caracterizează cel mai adesea prin fibroză și calcificare a pancreasului (50-90%). Conform datelor sondajului, timpul mediu de supraviețuire la diagnostic este de 12-15 ani. Deși anomaliile morfologice ale pancreasului pot fi adesea detectate la vârstnici fără semne clinice semnificative, rapoartele patologice generale indică faptul că incidența bolii poate fi mult mai mare decât numărul de pacienți diagnosticați.

Factori etiologici

Factorii etiologici care duc la pancreatita cronică sunt foarte diversi. Clasificarea etiologică dezvoltată de Whitcomb și colab. În 2001, așa-numitul Clasificarea TIGAR-O.

Factori toxico-metabolici

Au trecut mai bine de 60 de ani de când Comfort a atras pentru prima dată atenția asupra posibilei legături cauzale dintre consumul de alcool și pancreatita cronică. Datele epidemiologice sugerează că aproximativ 15-50% din pancreatita acută și 55-90% din pancreatita cronică pot fi considerate alcoolice. Patomecanismul bolii nu este cunoscut în detaliu, deși mai multe teorii (teoria dopului proteinelor, sinteza scăzută a proteinelor pancreatice, efectul de eliminare a radicalilor liberi, teoria necrozei-fibrozei, activarea celulelor stelate pancreatice) au încercat să interpreteze procesele care duc la apariția bolii. . Alcoolul are doar un efect toxic slab asupra pancreasului, de obicei cantități mari și consumul prelungit de alcool timp de mulți ani este necesar pentru dezvoltarea bolii.

Pe lângă expunerea la alcool, obiceiurile alimentare modificate și compoziția dietetică au fost implicate și în declanșarea bolii. O dietă bogată în proteine și grăsimi, lipsa oligoelementelor (zinc, cupru, magneziu, seleniu etc.) și aport scăzut de vitamine (caroten, vitamine C, E etc.) pot fi factori patologici suplimentari. Conform datelor clinice, cantitatea totală de alcool consumată este decisivă în dezvoltarea pancreatitei cronice, iar tipul fiecărei băuturi alcoolice este mai puțin important.

La unii oameni, chiar și o doză mică de alcool poate provoca pancreatită (așa-numiții băutori sociali, sociali), în timp ce alții nu se îmbolnăvesc în ciuda consumului prelungit de alcool. Conform datelor epidemiologice, consumul pe termen lung de 50-250 g (în medie:> 80 g/zi) de alcool pe zi la persoanele sensibile duce la dezvoltarea bolii. La femei, cantități mai mici de alcool pot fi suficiente pentru a provoca boli pancreatice.

Durata consumului de alcool este, de asemenea, un factor important. Pancreatita cronică alcoolică poate fi cauzată de consumul regulat de alcool pe termen lung, pe termen lung. Un studiu realizat pe mai multe centre europene a constatat dezvoltarea pancreatitei alcoolice după 17 ani de băut regulat și abundent. O durată mai scurtă la femei, în medie 11 ani, a fost suficientă pentru dezvoltarea bolii. În plus față de alcool, se crede că alți factori aditivi, în primul rând genetici, joacă un rol în dezvoltarea pancreatitei cronice alcoolice. Studiile genetice realizate în colaborări internaționale au sugerat rolul patogen al mai multor gene (polimorfismul genei aldehide dehidrogenazei care degradează alcoolul, diferențele în antigenele HLA, polimorfismele în gena CFTR, diferențele în gena tripsinogenului cationic etc.).

Fumatul și cronica studiile care examinează relațiile etiologice ale pancreatitei au atribuit inițial doar o importanță suplimentară fumatului în plus față de consumul de alcool. Cu toate acestea, riscul de a dezvolta pancreatită cronică este semnificativ mai mare la fumători decât la nefumători. Fumatul s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru pancreatita cronică independent de consumul de alcool. Riscul de a dezvolta boala crește în paralel cu numărul de țigări consumate.

Mecanismul exact de acțiune este necunoscut, dar studiile la om arată că fumatul reduce secreția pancreatică de bicarbonat, precum și activitatea inhibitoare a tripsinei serice, și poate fi demonstrat și efectul dăunător pancreatic al radicalilor liberi rezultați. Cei mai comuni factori etiologici metabolici sunt calciu seric ridicat și hipertrigliceridemie, care poate duce la inflamația cronică a pancreasului.