Diagnosticul diferențial al diareei

Întrebări clinice

DOI: 10.33570/CEUJGH.5.2.74

Diareea este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care pacienții își vizitează medicul generalist sau gastroenterologul. Diareea acută se rezolvă în 14 zile, în situația cronică simptomele durează mai mult de 28 de zile. Cea mai frecventă cauză a diareei acute este infecția (în Ungaria în principal infecția virală). Boala cronică la adulții tineri este adesea funcțională, în timp ce o rată mai mare de tulburări organice poate fi găsită la pacienții vârstnici. Fundalul diareei cronice este de obicei complex. și să fie clasificate pe baza organului de origine sau a procesului fiziopatologic (osmotic, secretor, steatoreic, tulburare de motilitate, mixt) care duce la afecțiune. Originea bolii poate fi determinată în conformitate cu tabloul clinic și unele examinări de bază în majoritatea cazurilor. Acum, cazurile acute se rezolvă în câteva zile în mod spontan, intervenția este necesară numai în caz de pierdere severă de lichide și electroliți sau la pacienții vulnerabili. În situația cronică, se poate planifica o diagnosticare detaliată și o terapie adecvată pe baza semnelor clinice, severității simptomelor, rezultatelor testelor de bază, prezenței sau absenței semnelor de alarmă și în ce măsură calitatea vieții este afectată de afecțiune.

Unul dintre cele mai frecvente motive pentru care un pacient se prezintă la un medic de familie sau gastroenterolog este diareea. Vorbim despre diaree acută în cazuri în termen de 14 zile, cazuri cronice după 28 de zile. Cea mai frecventă cauză a diareei acute este infecția (mai ales virală în Ungaria), diareea cronică la adulții mai tineri este în mare parte de origine funcțională, iar la pacienții vârstnici este din ce în ce mai organică. Diareea poate fi împărțită în funcție de organul predominant sau de patomecanism (osmotic, secretor, steatoree, inflamator, tulburare de motilitate, mixt). Cauza diareei cronice este în mare parte complexă, chiar și pentru o anumită boală. Originea bolii diareice poate fi delimitată într-o proporție semnificativă de cazuri pe baza tabloului clinic, unele studii de bază. Majoritatea diareei acute se rezolvă spontan în câteva zile, iar intervenția este necesară doar la pacienții cu simptome mai severe, lichide semnificative, pierderi de electroliți sau alte riscuri. În cazul diareei cronice, medicul trebuie să decidă examinări și tratamente detaliate suplimentare pe baza tabloului clinic, severitatea simptomelor, rezultatele examinărilor de bază, prezența sau absența simptomelor de alarmă și efectul simptomelor asupra calitatea vieții pacientului.

Introducere

Diareea este o problemă comună, importantă la nivel mondial, unul dintre cele mai frecvente motive pentru care un pacient se prezintă la un medic de familie sau la un gastroenterolog. Cu toate acestea, în timp ce diareea de origine infecțioasă este una dintre cele mai grave probleme de sănătate publică din țările în curs de dezvoltare, clarificarea și tratarea cazurilor cronice este adesea o provocare serioasă în țările dezvoltate. O proporție semnificativă a bolilor diareice sunt, de asemenea, acute în țările dezvoltate, dintre care majoritatea pot fi tratate în mediul de acasă și se pot recupera, dar pot dezvolta simptome mai severe sau pot prelungi boala. Un număr semnificativ de cazuri cronice, mai devreme sau mai târziu, necesită consultare și îngrijire de specialitate. Prevalența diareei cronice în țările occidentale este estimată la 2-5%.

Diareea este interpretată în mai multe moduri pe baza numărului, consistenței, volumului sau chiar urgenței scaunului, deci este întotdeauna important să se clarifice ce înseamnă pacientul prin diaree.

Tabelul 1: Cântarul scaunului Bristol

Conform definiției OMS, diareea este definită ca 3 sau mai multe scaune moi sau apoase pe zi. (5-7 pe scara Bristol) (Tabelul 1). Unele definiții includ, de asemenea, conținutul de apă (> 75-85% sau cantitate (> 300-400 g)).

Clasificarea diareei

Diareea poate fi clasificată în mai multe moduri (Tabelul 2).

Tabelul 2: Clasificarea diareei

Clasificarea în funcție de durată este importantă: în cazurile în termen de 14 zile vorbim de diaree acută, după 28 de zile este cronică, persistentă între cele două sau o intermediară.

Diareea acută nu intră în primul rând în competența gastroenterologului, principalele cauze fiind infecția (mai ales virală în țările mai dezvoltate), efectele toxice, factorii dietetici etc.

Durata diareei cronice> 4 săptămâni, scaun zilnic ≥3, consistență Bristol 5-7.

În clasificarea suplimentară a diareei cronice în țările în curs de dezvoltare, împărțirea în origine infecțioasă și neinfecțioasă este cea mai importantă. În țările mai dezvoltate, infecția este relativ rară printre cauzele diareei cronice, în timp ce diareea funcțională predomină la pacienții mai tineri, iar o proporție tot mai mare de cazuri de origine organică apar la grupul de vârstă mai în vârstă.

Putem diferenția diareea în funcție de organul cel mai implicat în provocarea acesteia (intestin subțire, colon, biliopancreatic etc.).

Abordarea gastroenterologică este probabil cea mai potrivită pentru clasificarea prin patomecanism, deși trebuie remarcat faptul că în multe boli, diareea se dezvoltă printr-o varietate de mecanisme sau se poate schimba pe parcursul bolii. Un exemplu tipic: în colita ulcerativă, patomecanismul diareei este destul de diferit în stadiul acut, florid, diferit într-un colon „ars”, inactiv, cu insuficiență semnificativă, și din nou într-o tumoare stenotică într-un astfel de intestin.

În cazul diareei osmotice, substanțele osmotic active, neabsorbabile rămân în tractul gastro-intestinal, rezultând fluxul de lichide și diareea. Diareea este de obicei postprandială și rezolvă înfometare. În cazul malabsorbției glucidelor, pH-ul fecal este în mare parte scăzut datorită fermentației bacteriene. Un astfel de mecanism cauzează diaree din cauza anumitor carbohidrați nedigerați (sorbitol, manitol) sau disfuncție enzimatică de ex. deficit de lactază, dar și anumite laxative (de exemplu, sulfat de magneziu).

În caz de diaree secretorie, pacientul are un volum mai mare de scaune apoase în ciuda foametei, un caz clasic de diaree endocrină sau acidă biliară, dar anumite infecții neinvazive pot provoca diaree similară.

Steatoreea se referă la mal digestie, malabsorbție. Scaunul are un aspect gras, un miros caracteristic și plutește deasupra apei. Maldigestia este cel mai adesea cauzată de disfuncții pancreatice (pancreatită cronică, fibroză chistică), scăderea bazinului de acid biliar (ciroză, obstrucție biliară, rezecție ileon). Malnutriția este cel mai frecvent cauzată de boala celiacă, boala Whipple, sindromul intestinului scurt, supraaglomerarea bacteriană (SIBO), staza limfatică și ischemia cronică mezenterică.

Diaree postoperatorie

După o vagotomie truncală (leziune intenționată sau chirurgicală), golirea gastrică rapidă duce adesea la diaree. Antrectomia crește riscul, în timp ce vagotomia selectivă (proximală) scade.

Sindromul intestinului scurt se dezvoltă după rezecția extinsă a intestinului subțire, mai ales dacă intestinul subțire rămas nu este sănătos. Lipsa ileonului este mai greu de suportat de corp.
Malabsorbția acidului biliar se datorează în principal bolii extinse de ileon (boala Crohn, enterită de iradiere) sau îndepărtării chirurgicale. La un individ sănătos, 95% din acizii biliari din ileon sunt reabsorbiți. Acizii biliari transferați în colon provoacă secreția de lichid. Malabsorbția acidului biliar este, de asemenea, probabil în fundalul diareei postcolecistectomie, deși mecanismul exact nu este clar.

În cazul creșterii bacteriene intestinale subțiri (SIBO), numărul de germeni din jejunul proximal este cu cel puțin un ordin de mărime mai mare decât cel normal (> 105). Cauzele pot include scăderea producției de acid clorhidric după vagotomie, ansa intestinală oarbă, îndepărtarea chirurgicală a cavității bucale ileocoecale, tulburarea de motilitate, aderențe după o intervenție chirurgicală abdominală, stază. Bacteriile crescute în intestinul subțire deconjugează acizii biliari, care pot interacționa cu enzimele pentru a provoca leziuni ale mucoasei. Diagnosticul este dificil, costisitor, mai ales folosim un test de diagnostic folosind antibiotice neabsorbabile.

Diagnostic diferentiat

În plus față de diareea sângeroasă sau purulentă mai puțin frecventă, cazurile inflamatorii (Tabelul 3) se caracterizează prin dureri abdominale, adesea febră și markeri inflamatori crescuți. În plus față de metodele clasice de diagnostic, importanța calprotectinei fecale este importantă în diagnosticul, izolarea și urmărirea acestui grup de pacienți, care se efectuează acum la nivelul asistenței primare în multe țări.

Tabelul 3: Diaree de origine inflamatorie

Un grup semnificativ și nu simplu de pacienți sunt cazurile bazate pe tulburări de motilitate (postoperator, hipertiroidism, enteropatie diabetică, diaree funcțională, SIBO etc.), în care tranzitul intestinal accelerat, dar posibil încetinit, este responsabil de diaree, cel puțin parțial.

Diareea asociată cu tumorile colorectale, în alte cazuri diareea alternativă, este un simptom foarte important, care este mai puțin frecvent sau caracteristic bolii avansate.

Diareea a fost raportată la peste 700 de medicamente, sondajele reprezentând aproximativ 7% din toate efectele secundare. Cele mai cunoscute sunt antibioticele, inhibitorii pompei de protoni, diareea asociată cu metformina (Tabelul 4).

Tabelul 4: Medicamente diareice majore

Tumorile neuroendocrine gastroenteropancreatice sunt un grup eterogen de tumori din celulele neuroendocrine intestinale embrionare care sunt împrăștiate din grupuri de celule împrăștiate pe tot corpul și sunt o afecțiune importantă, deși rară. Acestea pot provoca o gamă largă de simptome, parțial mecanic și parțial prin posibila producție de hormoni. Diareea este caracteristică doar unei proporții mai mici de tumori neuroendocrine (VIP-om, tumoră carcinoidă, gastrinom).

Considerații de diagnostic

Diareea este un simptom comun, cu o proporție semnificativă de cazuri care se vindecă spontan. Diareea acută este o problemă în principal dacă este asociată cu lichide semnificative, pierderi de electroliți, exsicoză sau dacă apare la o persoană cu risc din cauza vârstei sale, a stării generale, a comorbidităților sau, eventual, a stării imunodeprodușite.

Metodele de diagnostic clasice (anamneză, examinare fizică) ajută foarte mult în orientare. Vârsta (pacient tânăr, vârstnic), durata reclamațiilor (câteva zile, săptămâni, luni sau mai mulți ani), date epidemiologice, condițiile de viață ale pacientului, condiții sociale, deplasări posibile, simptome concomitente, comorbidități, stare nutrițională, simptome de alarmă (semnificative scădere în greutate, scaune sângeroase, febră, anemie etc.), natura reclamațiilor, personalitatea pacientului, markeri inflamatori, toți factorii care oferă informații utile pentru clarificarea diagnosticului și a tratamentului.

Natura scaunului poate oferi, de asemenea, informații utile: cantități mici de mișcări frecvente ale intestinului, tenesme, scaune sângeroase indică originea colonului, mai puțin frecvent excretate, diaree cu volum mai mare de origine a intestinului subțire. Aspect gras, plutind deasupra apei, miros caracteristic steatoreei fecale, Maldigestiora.

Cu cele de mai sus și unele teste de laborator și imagistice de bază, diareea poate fi limitată în marea majoritate a cazurilor. În multe cazuri, simptomele indică în mod clar o anumită boală sau grup de boli, caz în care se efectuează o examinare țintită. Cu toate acestea, trebuie de asemenea văzut că cauzele exacte ale diareei într-un număr semnificativ de cazuri nu pot fi elucidate sau doar prin studii costisitoare care sunt împovărătoare atât pentru pacient, cât și pentru furnizorul de servicii medicale. În acest caz, dacă nu există nicio suspiciune specifică în vreo direcție, în principiu prezența sau absența simptomelor de alarmă, starea generală a pacientului, severitatea și persistența simptomelor, diagnosticul presupus sau tratamentul inițiat empiric ar trebui să fie decis să lor).

O proporție semnificativă a diareei cronice este funcțională, în special la pacienții tineri. În plus față de cele de mai sus, criteriile romilor IV pot ajuta la diagnosticul pozitiv al bolilor funcționale: dureri abdominale recurente care durează cel puțin 3 luni, timp de cel puțin 3 zile pe lună, însoțite de modificări ale formei scaunelor (diaree în cazul sindromul intestinului iritabil/IBS), simptomele sunt ameliorate după defecare. În cazul diareei funcționale, criteriile sunt similare, dar durerea abdominală este absentă. Sensibilitatea și specificitatea criteriilor romilor, în special cu includerea simptomelor de alarmă, este destul de bună, permițând astfel să se evite o proporție semnificativă de examinări inutile, împovărătoare și costisitoare.

Testele de sânge de rutină pot indica o boală inflamatorie sau irositoare în curs de desfășurare, precum și pot furniza informații suplimentare importante despre starea generală a pacientului (lichid, echilibru electrolitic, stare nutrițională, comorbidități). Anumite teste de laborator (boala celiacă, tumorile neuroendocrine producătoare de hormoni etc.) pot fi cruciale pentru clarificarea unor boli.

În plus față de studiile de cultură, detectarea sângelui fecal și determinarea markerilor leucocitari în fecale (calprotectină, lactoferină) sunt de o mare importanță clinică în detectarea și chiar monitorizarea ulterioară a bolilor inflamatorii și maligne.
Studiile de imagistică sunt, de asemenea, importante. Examen cu ultrasunete abdominală de ex. devine din ce în ce mai important în îngrijirea complexă a bolilor inflamatorii intestinale, dar este esențială și în clarificarea altor boli intestinale, precum și a bolilor pancreatice. Rolul examinărilor CT și RM (MDCT, colonografie CT, enterografie CT/MR) este și mai important în diagnosticarea detaliată, fie că este vorba de diverticulită, boala Crohn, tumori colorectale sau tumori neuroendocrine.

Rolul și importanța endoscopiei și biopsiei în tratamentul bolilor diareice sunt incontestabile, ceea ce nu înseamnă că ar trebui să fie întotdeauna efectuate. Indicația sa este practic autoritară așa cum am descris mai devreme. În diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale (colită ulcerativă, boala Crohn, colită microscopică, neoplazii colorectale, colonoscopie sau (sigmoidoscopie, ileocolonoscopie) sau biopsia este esențială, precum și în miocard este relativ ușor de diagnosticat când te gândești la asta.

Examenul endoscopic al tractului gastro-intestinal superior are indicații mai vizate, clarificarea bolii celiace, suspiciunea bolii Whipple, evaluarea completă a bolii Crohn etc.

Examinările endoscopice sunt adesea efectuate nu în scopul clarificării diagnosticului presupus, ci în scopul excluderii din cauza simptomelor cronice.

Alte teste (testul de expirație H2, malabsorbția acidului biliar, teste funcționale pancreatice, examinarea detaliată a tumorilor neuroendocrine) fac parte din practici zilnice în diferite grade. Evident, unele teste costisitoare și complexe sunt recomandate doar pentru a fi efectuate în centre.

Care este rolul dietei în problemele diareice?

În lumea de astăzi, foarte influențată de rețelele sociale și de moda, mase de pacienți apar pe ordine de gastroenterologie cu plângeri umflate, diaree, în convingerea că au alergii alimentare, intoleranțe alimentare. Cu toate acestea, există un număr mare de teste inutile, foarte costisitoare și alergice alimentare, cu informații minime utilizabile.

O întrebare mai interesantă este dacă anumiți factori alimentari pot provoca diaree la nivelul intestinelor sănătoase, anumite tulburări (de exemplu, deficit de lactază), boli intestinale sau alte boli gastro-intestinale (de exemplu, sindromul intestinului scurt, deficiență pancreatică exocrină) sau adevărată intoleranță alimentară - idiosincrasie.

Fructoza de ex. difuzarea facilitată, absorbția mai lentă a dizaharidei. Dacă consumați cantități mai mari de fructoză, depășirea capacității de absorbție poate duce la diaree osmotică și balonare din cauza malabsorbției fructozei și a fermentației bacteriene a carbohidraților care intră în colon. Prezența combinată a diareei și balonării în plus față de IBS poate indica malabsorbție a carbohidraților. De asemenea, este de remarcat faptul că, pe lângă cantitatea obișnuită de aport de fructe, malabsorbția fructozei este rară, este mai mult un „aliment” făcut cu aromă artificială, de ex. apare atunci când se consumă un volum mai mare de „băutură răcoritoare”.

Cea mai cunoscută afecțiune de malabsorbție a carbohidraților este deficitul de lactază „de tip adult”. Nu abordăm elementele de bază ale acestui lucru, dar merită subliniat faptul că pentru un diagnostic dovedit, nu este necesar un „test genetic” singur pentru a efectua un test H2-respirație. De asemenea, este adesea uitat că malabsorbția lactozei poate fi tranzitorie, de ex. în legătură cu o inflamație care afectează intestinul subțire.

Discuția teoretică a dietei FODMAP (dizaharidă oligozaharidică fermentabilă și monozaharide și polioli) depășește domeniul de aplicare al revizuirii, cu toate acestea, potrivit unor date, poate ameliora reclamațiile pacienților într-o anumită proporție de pacienți.

Clarificarea relevanței și naturii exacte a sensibilității la gluten non-celiac este încă o sarcină pentru viitor. Vedem că o persoană în ordine de mărime care depășește numărul de oameni cu adevărat celiaci vine la comenzi cu credința în intoleranța la gluten, ceea ce este apoi nejustificat. În prezent, nu știm dacă li se poate recomanda o dietă fără gluten sau dacă efectul benefic indicat de mulți este doar un efect placebo sau o bază obiectivă.

O problemă gravă cu astfel de „ghiduri” dietetice, care sunt răspândite în mass-media socială și în presa tabloidă, este că acestea sunt folosite fără un control profesional minim sau preexaminările medicale necesare.