Diabet

Jurnalul Fundației pentru Diabet (ISSN 1586-4081)

Jurnalul Societății Maghiare de Hipertensiune (ISSN.

Acasă »Revistă» Hipertensiune arterială »Hipertensiune arterială 2016/2» Hipertensiune rezistentă la terapie

Autor: Dr. Péter Légrády Data încărcării: 13.10.2016.

Hipertensiunea (hipertensiunea) este o boală publică la nivel mondial. Între 1999 și 2011, numărul pacienților adulți hipertensivi (cu vârsta peste 19 ani) în Ungaria s-a dublat, iar astăzi numărul acestora este de aproximativ 3,5 milioane. Jumătate dintre pacienții hipertensivi maghiari nu au atins valoarea stabilită între 2005 și 2009 în ciuda tratamentului. Prin urmare, unul dintre obiectivele importante ale Societății Maghiare de Hipertensiune este de a avea cât mai mulți pacienți hipertensivi cu tensiune arterială bine controlată, adică controlată. De aceea a fost lansat programul „Trăiți sub 140/90 mmHg”, timp în care proporția pacienților hipertensivi care au atins valoarea țintă s-a îmbunătățit continuu an de an - 27% în 2004, 39% în 2005, 44% în 2007 și 48– 58 la sută în 2010. Cu toate acestea, există încă hipertensivi a căror tensiune arterială este peste domeniul țintă de 140/90 mm Hg. Pot exista numeroase motive pentru aceasta, dintre care unul este faptul că tensiunea arterială crescută a pacientului nu poate fi controlată, adică rezistentă la terapie.

Frecvența hipertensiunii rezistente la terapie

Frecvența exactă a hipertensiunii rezistente la terapie nu este cunoscută exact, iar în literatură această valoare variază foarte mult. Acest lucru se datorează faptului că definiția de bază, grupurile de studiu și țintele terapeutice nu sunt uniforme. În sondajele la locul de muncă și practicile medicilor de familie, acest număr poate fi mai mic, în timp ce în studii mai mari, este destul de ridicat în centrele specializate de hipertensiune. Conform datelor publicate în 2011, frecvența variază de la 2,9 la 43%.

Vorbim de hipertensiune arterială rezistentă la terapie atunci când sunt recomandate stiluri de viață adecvate și trei grupuri diferite de eficacitate cu doze adecvate de antihipertensive, dintre care unul este diuretic, nu reușește să reducă tensiunea arterială sub 140/90 mmHg. Pacienții a căror tensiune arterială atinge ținta printr-o combinație de patru sau mai mulți agenți sunt, de asemenea, rezistente la terapie.

În rândul pacienților cu hipertensiune arterială rezistentă la terapie, incidența leziunilor organelor datorate hipertensiunii arteriale, cum ar fi îngroșarea peretelui ventricular stâng, deteriorarea arterelor mici din fund, îngroșarea peretelui arterial mare sau cantități mici de proteine excretate în urina (așa-numita microalbuminurie) 50 în comparație cu pacienții bine reglați. Cardiovascular, așa-numitul riscul de boli cardiovasculare crește, de asemenea, de cinci ori.

Nu este imposibil de gestionat - pseudo-rezistență

În cazul suspiciunii de hipertensiune arterială rezistentă la terapie, prima și poate cea mai importantă este excluderea posibilității pseudo-rezistenței, adică a rezistenței neadevărate, cât mai curând posibil. Una dintre cele mai frecvente cauze ale pseudorezistenței este măsurarea inadecvată a tensiunii arteriale. Cea mai frecventă eroare este că măsurarea se face cu o manșetă de dimensiuni incorecte (de exemplu, prea îngustă, prea scurtă). Măsurarea pe brațul mai gros cu o manșetă așa-numită „normală” oferă o valoare mai mare decât tensiunea arterială reală, în timp ce în poziția inversă dă o valoare fals falsă.

În plus față de erorile de măsurare, colaborarea inadecvată a pacientului poate fi de multe ori fundalul. Cooperarea inadecvată în ceea ce privește medicația este independentă de vârstă, sex și educația pacienților. Este dificil să recunoaștem că intervievarea pacienților sau numărarea pilulelor nu sunt suficient de eficiente. Cel mai bine este să admiteți pacientul într-o instituție pentru câteva zile și să administrați medicamentele antihipertensive într-un mod controlat. Cooperarea pacientului este deja semnificativ redusă cu medicamente o dată pe zi, la cea mai mare, de două sau trei ori pe zi. Un singur medicament poate fi de obicei efectuat cu un medicament combinat.

Mai ales la pacienții vârstnici și/sau vascular periferici, trebuie avut în vedere faptul că rigiditatea crescută a peretelui arterial și/sau calcificările pot necesita mult mai multă forță pentru a comprima manșeta tensiunii arteriale decât cea intra-vasculară, adică presiunea arterială adevărată.

Selecția necorespunzătoare a medicamentelor poate fi, de asemenea, un motiv pentru care nu se atinge valoarea țintă. Medicația insuficientă este adesea cauzată de lipsa sau doza inadecvată sau de tipul diureticelor. Cu toate acestea, eficacitatea maximă a tratamentului diuretic poate fi de așteptat numai cu un aport zilnic limitat de sare. Propusul de 2,5 g de ion de sodiu, care corespunde la 5-6 g de sare de masă, este mult mai mic decât realitatea maghiară de astăzi.

Dacă problema unei pseudoristențe posibile a fost clarificată (adică, „erorile” au fost eliminate sau excluse) și tensiunea arterială a pacientului este încă peste intervalul țintă, medicul curant va fi investigat în continuare. Indiferent dacă boala concomitentă, interacțiunile medicamentoase sau secundare, adică secundare, cauzele hipertensiunii arteriale sunt la baza rezistenței terapeutice.

Medicamentele, suplimentele alimentare, efectele potențiale antihipertensive ale anumitor medicamente de plăcere și rolul lor în rezistență nu sunt adesea bine înțelese. Acestea includ medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, glucocorticoizi, steroizi anabolizanți, preparate simpaticomimetice (de exemplu, câteva picături nazale), contraceptive, cocaină, amfetamine, crack, viteză, triciclice. Antidepresive, lemn dulce, sunătoare, cal de mare etc.

Exemple de comorbidități și condiții care duc la rezistență secundară includ obezitatea, diabetul zaharat, consumul excesiv de sare și alcool, durerea cronică și depresia.

Hipertensiune secundară

În caz de suspiciune de hipertensiune rezistentă la terapie, o secundară, așa-numita de asemenea, hipertensiune arterială secundară. În acest caz, cauza hipertensiunii arteriale este o boală sau afecțiune, prin dispariția și tratamentul căreia dispare și hipertensiunea arterială. Fără a dori să fie exhaustivi, unele dintre acestea vor fi discutate mai frecvent mai jos.

Apneea obstructivă în somn (OSA) afectează aproximativ 5% din populația totală. Dintre acestea, incidența hipertensiunii este de aproape 60%. OSA crește șansele de deces cardiovascular de până la douăzeci de ori, la fel ca și moartea cerebrovasculară și accidentele legate de somn (rutier, de muncă). Prin urmare, în viitorul apropiat, acest lucru va fi examinat de medicii de familie printre solicitanții/reînnoitorii de licență.

Supraactivitatea cortexului suprarenal este una dintre cele mai frecvente boli secundare. Boala crește semnificativ producția unui hormon numit aldosteron. Acest hormon menține tensiunea sub control prin reglarea echilibrului de sare și apă. Supraproducția hormonului duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale care nu poate fi redusă cu medicamente.

Un raport recent a constatat că hiperactivitatea cortexului suprarenal a apărut în 77% din cauzele secundare confirmate ale hipertensiunii arteriale.

Tratamentul hipertensiunii rezistente la terapie

Pentru formele non-adevărate de hipertensiune rezistentă la terapie, tratamentul este de a aborda cauza care duce la „rezistență”. Tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale rezistente la terapie este o sarcină dificilă, necesitând combinația corectă de medicamente antihipertensive aparținând mai multor grupuri - cel puțin trei - cu efect.

Suplimentarea terapiei cu antagoniști ai aldosteronului poate ajuta în continuare la optimizarea tratamentului hipertensiunii rezistente la terapie, din motivele menționate deja. Antagoniștii aldosteronului inhibă efectele de păstrare a apei și sodiului și ale secretiei de potasiu ale aldosteronului. Atunci când se completează așa-numitele diuretice care economisesc potasiul, trebuie acordată o atenție specială monitorizării nivelului de potasiu și a funcției renale pentru a evita nivelurile anormal de ridicate de potasiu ca efect secundar rar.

Desigur, pe lângă combinația triplă de bază, un al patrulea agent sau mai mult poate și trebuie ales în funcție de recomandările valide și de nevoile individuale ale pacientului.

Păstrarea acelorași ingrediente active, dar utilizarea acestora într-o combinație fixă nu numai că îmbunătățește complianța pacientului, dar are și un efect antihipertensiv global mai favorabil și de reducere a riscurilor. Astăzi, primii reprezentanți ai combinațiilor triple fixe au devenit disponibili și în Ungaria.

Tratamentul bazat pe dispozitive al hipertensiunii rezistente la terapie

Deocamdată, tratamentul instrumental al hipertensiunii rezistente la terapie nu face parte din practica de zi cu zi, ci este doar o opțiune alternativă. Dintre acestea, distrugerea căldurii rețelei neuronale care însoțește arterele renale din exterior, ablația cateterului cu radiofrecvență este larg răspândită. Recomandările de tratament sunt recomandate numai în cazurile în care tensiunea arterială sistolică este ≥160 mmHg cu cel puțin trei agenți antihipertensivi în diferite grupuri de eficacitate și tensiunea arterială sistolică medie zilnică este ≥150 mmHg pe baza monitorizării tensiunii arteriale pe 24 de ore. De asemenea, este foarte important să menționăm că intervenția nu este menită să reducă numărul de medicamente antihipertensive sau, eventual, să abandoneze toate terapiile antihipertensive. Nici nu „vindecă” hipertensiunea arterială!

Diagnosticul de hipertensiune arterială rezistentă poate fi făcut numai după ce agenții patogeni aparenți și/sau secundari în cauză au fost clarificați și/sau rezolvați și/sau excluși. În astfel de cazuri, merită întotdeauna să puneți trei întrebări în timpul investigației: 1. Rezistența este reală? 2. Rezistența este secundară? 3. Tratamentul este optim?

Dr. Péter Légrády

Sz. Lucrează la Departamentul de Medicină Internă și este în prezent profesor asistent. Medicină internă, nefrolog, hipertonolog, diabetolog, specialist în hipertensiune al Societății Europene de Hipertensiune. Este membru al mai multor societăți științifice.