Artropatii de cristal

Recomandați documente

Dr. Attila Kovács dr. SZOLNOKI MÁV SPITALUL ȘI INSTITUTUL DE REUMATOLOGIE

• Def.: Guta este un sindrom creat de cristale de urat monosodic care sunt depozitate reversibil (!) În țesuturi. • Hiperuricemie out Guta! • Cheie: formarea cristalelor (soluție suprasaturată, pH, temperatură, deshidratare) • Hiperuricemie + articulație umflată out Guta! (sarcoidoză, psoriazis) • DE: Hiperuricemia este o condiție prealabilă pentru gută! • Băieți: peste 420 umol/l, femei: peste 360 umol/l

„Boala regilor”, Regele bolilor Hipocrate (V. î.Hr.): Guta Galenus (III d.Hr.): Tophus Alexandros Tralleszi (VI d.Hr.): Poțiune de curry de toamnă (Colchicină) Sydenham (1686): raport de caz clasic Garrod (1848): rolul hiperuricemiei McCarty (1961): detectarea cristalului MNU în fluidul articular al unui pacient cu gută Rundles și colab. (1963): criterii ARA alopurinol (1977) În Ungaria: Géza Hetényi (1933)

Metabolismul purinic al acizilor nucleici endogeni

baze purinice HGPRT hipoxantină, xantină

xantin oxidază ACID UREIC alantoină uricazică

biosinteza de novo

GUMA EXCLUSIE DE ACID URIC FILTRAREA RENALULUI 100%

100% PROXIME REABsorbție 99% 1% TUBUL

SECRETARE ACTIVĂ 50% 50% REABSISTENȚĂ DISTALĂ 80%

2,4-4,8 MMOL/DIE 0,4-0,8 g/NAP

Formarea și depunerea cristalelor MNU

rinichi: urat, urat nefropatie articulații: artrită țesuturi: tophus (corp străin gran.)

Artrita urică • Cristalele MNU activează sistemul complementului • Opsonizează cu fragmente de complement și IgG • Termen de clivare a complementului chimiotactic. PMN atrage leucocitele și macrofagele către sit, care ingeră cristalele • În timpul membranolizei fagolizozomilor, celulele activate se dezintegrează, rezultând enzime care degradează proteinele, radicalii liberi ai oxigenului, proinflamarea. citokinele (IL-1, IL-6, IL-8) sunt eliberate în mediu • Cascada acidului arahidonic este activată

Hiperuricemie • Primară (defecte enzimatice ereditare, de exemplu Lesch-Nyhan-sy., Boala Gierke) • Secundare (factori nutriționali, medicamente, anumite boli) • Produs excesiv (Unprerexcretor) • Mixt

Hiperuricemie secundară • Produs excesiv (10%): dietă purulentă, consum excesiv de alcool, boli mielolimpoproliferative, policitemie, citostatice, sarcoidoză, psoriazis • Subexxretor (90%): alcoolism (lactat), boală renală severă, diuretice tiroidiene, infarct, mixedem, obezitate (IR!)

Epidemiologie • Hiperuricemie: populație adultă 10% • Prevalența gutei: 0,26-0,84% • Băieți peste 65: 2,4, femei: 1,6%

• Dominația masculină! • Hiperuricemie 2-3 x • Guta: 9-10x (femeie de vârstă mijlocie cu obezitate care ia diuretice)

Clinică • Hiperuricemie asimptomatică • Guta acută: debut brusc (înainte: abuz de alcool, nutriție abundentă, efecte reci, traume), mono-, oligoarticular, 85-90% pentru prima dată I. MTP (guta), durere intensă, fluid roșu umflare, febră, febră, câteva zile, câteva săptămâni • Guta intercritică: o perioadă fără plângeri după o criză, urmată de crize recurente

Clinică • Guta cronică: în cazuri netratate, cu activitate scăzută, permanentă, deformantă, de obicei inflamație poliarticulară, cu bucăți acute, formare de tof (subcutanat, burse, cohlee, ochi, valvă cardiacă, canal spinal), nefropatie gutoasă (care duce la insuficiență renală) -nefrolitiaza • Tophus: granulom de corp străin din jurul depozitului MNU

1977. ARA: criterii de diagnostic

Criteriu absolut: Detectarea cristalelor MNU în sinovii sau țesuturi Eșecul în acest sens: (6 adevărate din 11 de mai jos) 01. Istoricul a mai mult de un atac tipic 02. Dezvoltarea inflamației maxime în decurs de 1 zi 03. Oligoartrita 04. Eritemul articular 05 .Durere sau umflare în MTP I 06. artrită acută unilaterală în MTP I 07. artrită acută unilaterală în articulația tarsiană 08. nodul care imită tophusul 09. hiperuricemie 10. Raze X: umflare asimetrică periarticulară 11. remisie completă a inflamației acute

Examinarea sinoviei • Numărul celulei, imaginea celulei, testul mucinei • Cultură • Examinarea cristalului: prin microscop polarizant MNU cristal: prezintă birrefringența negativă în formă de ac. Sinovia poate fi obținută dintr-o articulație umflată sau în cazul netratat, se numește o articulație inflamată anterior cu puncție uscată. În caz de atac acut: intracelular, în articulația asimptomatică: extracelular.

Teste de laborator • În timpul unui atac acut, creșteri de noi, CRP, leucocitoză, trombocitoză și niveluri de acid uric. crescut • Număr de sânge, funcție renală, hepatică, glicemie, general. apă., sedimente • Excreție de acid uric în urină: peste 4,8 mmol/matriță: supraproducție de acid uric, sub 2,4 mmoli/matriță: excreție scăzută • Dacă se suspectează gută secundară de supraproducător, examinări biochimice, hematologice suplimentare

Radiologie • Umflarea țesuturilor moi periarticulare (depunere de urat) • Eroziuni osoase paraarticulare, uzurații (tophus) • Dif. Dg.: Lipsă de porozitate bandată, decalaj articular reținut • Radiografia toracică: neoplasm? BHL? (dif. dg.) • UH abdominal: calculi renali?

Diagnostic diferențial • Artrită septică • Guta (artropatie CPPD, condrocalcinoză) • Guta de tei (Hidroxipitartropatie) • Sarcoidoză, artrită psoriazică • Artrită reumatoidă • Heberden, artroză Bouchard

Tratament • Eliminarea unui atac acut • Prevenirea atacurilor ulterioare • Normalizarea nivelurilor de acid uric • Modificări ale stilului de viață • Dieta • Medicamente

• Modificări ale stilului de viață: scăderea în greutate (nivelurile de acid uric nu se schimbă odată cu greutatea! - Sindromul IR), exerciții fizice regulate, RR, controlul glicemiei, evitarea tiazidelor dacă este posibil • Dieta: lichide abundente (2,5-3 l), non-alcoolism (bere!), dieta saraca in purine (max. 300 mg/zi), carbohidrati saraci? (Sindrom IR.) Compoziție recomandată: 40% carbohidrați, 30% proteine, 30% grăsimi, total. 1600 Kcal/zi.

Tratamentul convulsiilor acute • Colchicin 1 mg, apoi 0,5 mg la fiecare 2 ore până când simptomele se remit, max. Până la 8 mg, resp. până la apariția efectelor secundare (eficacitatea sa este diagnosticată) Contraindicații: insuficiență renală și hepatică! • Doze mari de AINS (de exemplu piroxicam 40 mg/zi timp de 1-3 zile, diclofenac 300 mg/zi timp de 2-3 zile, indometacină, naproxen) Contraindicații: ulcer gastric, duodenal, astm indus de AINS, leziuni renale severe, hepatice • Intraarticulă steroidă. (de ex. 10-20 mg metilprednisolon) • Administrare sistemică de steroizi (dacă sunt contraindicate alte medicamente, de exemplu 30-60 mg prednisolon/zi) Contraindicații: ulcer gastric, duodenal, hipertensiune arterială severă, diabet. sân. • Combinație nesteroid-steroizi (2 mg prednisolon + 100 mg fenilbutazonă/tbl, 3x2 tbl timp de 2 zile, apoi redus treptat) • Răcire locală, odihnă

Prevenirea convulsiilor • Colchicină 0,5 mg/zi • AINS în doze mici (de exemplu, indometacină 25-60 mg/zi, naproxen 275 mg/zi)

• Continuați cel puțin 1 an după normalizarea nivelurilor de acid uric!

Normalizarea nivelurilor de acid uric-I. • Poate fi început numai în remisiune completă (perioadă asimptomatică)! • Scop: menținerea acidului uric sub 360 μmol/l (depunerea cristalelor este reversibilă!) Dispozitivul nostru: uricostatice, uricosurice

Normalizarea nivelului de acid uric-II. Uricostatice = inhibitori de sinteză alopurinol 300 mg/zi (introdus treptat, crescând doza zilnică cu 100 mg pe săptămână! -Hipersensibilitate frecventă!) S.e. Poate fi crescut până la 600 mg/zi. Reducerea dozei este necesară în cazul afectării funcției renale! Sindromul de hipersensibilitate este frecvent! Contraindicații: leziuni hepatice severe

Normalizarea nivelului de acid uric-II. • Uricosuricum = secretagogi (excreție scăzută): benzbromaronă (Harpagin) 50-100 mg/zi, losartan 50100 mg/zi, fenofibrat 200-300 mg/zi. • Noutate: febuxostat, uricază, etoricoxib

Raport de caz B.I. 58 ani masculin Istorie: 10 ani M. hypertonicus 5 ani II. tip. diab. sân. Hiperlipidemie Obe, care consumă regulat alcool. Plângeri articulare: acum 4 ani au părăsit I. MTP debutul brusc al unei umflături livide și dureroase. Th: Colchicum disp., Hotemin caps 2003-2007. dreapta I. MTP, apoi din nou stânga, resp. dreapta I. MTP mai alc. glezne, genunchi stâng. Piciorul stâng III. Nodul tophus DIP. În caz de reclamație: Hotemin, Colchicum disp., Milurit 300 mg

Raport de caz 2007. 09. 3 săptămâni la nivelul genunchiului stâng umflat, dureros. volt. Hotemin, Colchicum disp. (diaree) Laborator: Noi: 16, CRP: 3.21, RF: 7, aCCP: neg., colest.: 8.9, TG: 10.33, acid uric: 666, GGT: 377, SGOT: 70, SGPT: 82, AP: 213, hemoleucogramă, funcție renală, generală. apă., urină acid uric: norm. tartă. 2007.10. Laborator: acid uric: 711, SGPT: 74, GGT: 295 RtG. Radiografie toracică: negativă, ecografie abdominală: hepatopatie, urologie: neg., Dg: Guta este probabilă. Th: Interzicerea alcoolului! Dieta saraca in purine. Milurit a fost crescut treptat la 300 mg pe zi. În caz de convulsii AINS. 2007. 11. 2 săptămâni umflarea genunchiului și gleznei Th: Rheumon inj., Apoi capace Hotemin. Stare: tuf vizibil, fără simptome inflamatorii. LABORATOR: Noi: 12, CRP: 3,30, hemoleucogramă, normă de urină. acid acid uric: 359, SGOT: 59, SGPT: 106, GGT: 209 Th: 1 tbl pe zi Cholchicum disp. (țintă pentru prevenirea convulsiilor), 300 mg Milurit, prescris de un lipidolog, până la îmbunătățirea administrării fenofibratului. control lunar de control.

Rezumat • Hiperuricemie + dureri articulare out gută • Verificarea prezenței cristalelor este piatra de temelie a diagnosticului de gută! • Recunoașterea originii hiperuricemiei este importantă! • Guta este tratabilă! • Gama de agenți anti-gută se extinde, aplicarea lor necesită sincronizare adecvată! • Schimbarea stilului de viață, gestionarea complexă a tulburărilor metabolice

DEFINIȚIA ARTROPATIEI PIROFOSFATE

• Boală articulară indusă de cristalele CPPD • Sunt cunoscute forme familiale, sporadice și secundare

• Se poate prezenta sub formă de sinovită acută, artropatie pirofosfatică cronică și condrocalcinoză asimptomatică (CC) • Prevalență la nivel mondial

1 la mie, dar> 10% pentru femeile de peste 70 de ani

FORMAREA CRISTALELOR CPPD

FORME CLINICE PIROFOSFATE DE ARTROPATIE • SINOVITĂ ACUTĂ A CPPD (Pseudo-gută) • Artropatie CPPD CRONIC Pseudoartroză Pseudo RA Artropatie pseudoneurogenă

DIAGNOSTIC PIROFOSFAT ARTHROPATHIA • RTG: calcificare liniară a cartilajului • Laborator: Noi, CRP, hemogramă • Sinovie - numărul celulelor, imaginea celulară, cultura, analiza cristalelor

Artrita septică Guta Artroză Artrita reumatoidă Artropatia neuropatică

TERAPIA POTROFOSFATĂ A ARTROPATIEI Sinovită acută a CPPD: puncție - depozit-steroid inj. AINS inj. Colchicină Artropatie CPPD cronică: tratamentul este același ca și pentru artroză

Condrocalcinoză asimptomatică: nu este necesar tratament

HIDROXYAPATITIS (BCP) -DEFINIȚIE ARTROPATIE • Tulburare musculo-scheletică cauzată de cristale de hidroxiapatită de calciu • Deoarece cristalele conțin alte componente, mai recent în artropodele fără fosfat de calciu de bază • Cristalele sunt numite pericas, pot provoca dureri cronice și artropatie, ruptura cauzează inflamație acută

HIDROXIAPATITA CLINICA ARTROPATIEI • Periartrita calcifiantă - cristalele situate în afara articulației pot fi asimptomatice, pot provoca afecțiuni cronice sau inflamații acute (gută) • Artropatie BCP - sunt cristalele din articulație artrozele inflamate? osteoartrita erozivă? • umăr Milwaukee (umăr hemoragic în vârstă)

HYDROXIAPATITE ARTROPATIA DIAGNOSTICĂ • localizare, tablou clinic, evoluția bolii • depozitele de țesuturi moi pot fi detectate prin radiografie • leziunile învelișului rotatorului pot fi detectate prin ultrasunete și RMN prin cristalizarea microscopilor prin microscopie pot fi vopsite în roșu PENTRU A SE SEPARA • artrita septică • gută • pseudo-gută

TERAPIA ARTROPATIEI HIDROXIAPATITEI • Depozitele BCP asimptomatice nu trebuie tratate

• Pentru durerea cronică: UH analgezic, raze X terapeutice, gimnastică • Pentru inflamația acută: AINS sau steroid colchicin • Umăr Milwaukee: ?