Anovulația adolescenților: mecanisme de maturare și implicațiile clinice ale acestora

Este un fapt bine cunoscut faptul că ciclurile menstruale sunt mai neregulate în adolescență și mai puțin frecvente în primii ani după menarhie decât la maturitate, până când se dezvoltă o activitate regulată de ovulație. Cu toate acestea, există concepții greșite pe scară largă cu privire la măsura în care neregulile menstruale sunt acceptabile. Ca rezultat, adesea în stadiul de dezvoltare cel mai critic, problemele de sănătate care au consecințe pe termen lung pot rămâne nerecunoscute în contextul anovulației adolescenților. Scopul autorilor a fost de a revizui problema anovulației adolescenților, cu o atenție deosebită la mecanismele de maturare și implicațiile clinice ale acestora.

adolescenților


Investigația disfuncției ovulatorii simptomatice adolescente

În investigarea tulburărilor axului hipotalamo-hipofizar-ovarian primul pas este excluderea afecțiunilor cronice, și localizarea anomaliilor pe baza istoricului medical, a examenului fizic și ginecologic și a panoului de testare a bolilor cronice (hemogramă completă, rata numărului de celule sanguine, panou metabolic și celiac complet, IGF-I și teste ale funcției tiroidiene).

Maturarea sexuală și întârzierea vârstei osoase indică pubertatea târzie. Nivelurile de gonadotropină trebuie interpretate în contextul vârstei osoase. Pubertatea neuroendocrină nu începe până când vârsta osoasă ajunge la 11 ani, astfel încât nivelurile crescute de gonadotropină asociate cu hipogonadismul primar pot să nu se manifeste. Pe de altă parte, până la vârsta de 13 ani, întârzierea constituțională a pubertății este adesea indistinctă de hipogonadismul idiopatic cu niveluri scăzute de gonadotropină. Dezvoltarea întârziată a sânilor poate fi în sine un marker biologic al scăderii nivelului de estrogen.

La adolescenții maturi sexual cu sângerări uterine anormale primele teste care trebuie efectuate includ testul de sarcină și determinarea gonadotropinelor, prolactinei, estradiolului și testosteronului. În cazul unei sângerări crescute anormal, trebuie luată în considerare și posibilitatea apariției unor afecțiuni hematologice.

Rezultatele testelor agoniste GnRH pot ajuta la diagnosticarea hipogonadismului hipogonadotrop. În majoritatea cazurilor de disfuncție hipotalamo-hipofizară, se recomandă RMN cerebral. Pentru cartografierea anatomiei tractului genital, și screening pentru cancerul ovarian ecografia pelviană trebuie efectuată. Cu toate acestea, ultrasunetele joacă doar un rol secundar în diagnosticul SOP.

Deși ovarele polichistice sunt în general considerate o variantă normală, ultrasunetele pelvine pot fi utile pentru a exclude hiperandrogenismul indus de cancer atunci când este suspectat PCOS. Nivelurile foarte ridicate de AMH care depășesc cele măsurate în variantele ovarelor normale sau polichistice sunt specifice, dar nu sunt sensibile la SOP.

Terapia endocrină pentru disfuncția ovulatorie simptomatică a adolescenților

În unele cazuri, tratamentul cauzei de bază poate normaliza funcția ovariană (de exemplu, prolactinom, hiperplazie suprarenală congenitală non-clasică). Pe de altă parte, forma tratamentului depinde în mare măsură de faptul dacă adolescentul este matur sexual sau imatur. Dacă hipogonadismul apare la o fată imatură sexual, este necesară o terapie de substituție hormonală pentru a ajuta la conservarea potențialului de creștere. Două studii controlate au confirmat, de asemenea, că în doze foarte mici, feminizând marginal, înlocuirea estrogenului poate fi începută încă de la 11-12 ani. Estradiolul transdermic este o formă convenabilă, fiziologică de tratament, care nu pare să prezinte un risc cardiovascular și optimizează starea sistemului osos.

Pentru sângerările uterine anormale la fetele cu maturitate sexuală, tratamentul de primă linie este de obicei un contraceptiv oral monofazic estrogen-progestin. (COC, contraceptiv oral combinat) (în fiecare săptămână timp de 3 săptămâni). Beneficiul COC este că îmbunătățește hiperplazia endometrială, dismenoreea, hiperandrogenemia, acneea și hirsutismul. În rândul consumatorilor de droguri pentru prima dată de aproximativ 4 ori riscul de tromboembolism venos; acest risc scade pe măsură ce durata de utilizare crește și doza de estrogen scade, dar este totuși mai mică decât riscul asociat sarcinii. Riscul poate fi ușor mai mare atunci când se iau COC care conțin un progestin antiandrogen/antimineralocorticoid (drosperidonă) comparativ cu levonorgestrel biochimic androgen sau alte progestine.

O modalitate de prevenire a hiperplaziei endometriale este administrarea de progestin ciclic (de exemplu, 100 până la 200 mg de progesteron micronizat zilnic timp de 2 până la 10 zile la fiecare 2-3 săptămâni), dar acest lucru este mai puțin fiabil în controlul sângerărilor lunare și al supraponderabilității androgenilor.

Obezitatea este uneori asociată cu sângerări uterine anormale, iar comorbiditatea comună este asocierea obezității și rezistenței la insulină. Schimbarea stilului de viață cu o dietă adecvată și un program de exerciții fizice este esențială, dar pierderea în greutate durabilă este greu de găsit. Studiile bine controlate indică acest lucru terapia cu metformer nu depășește modificările stilului de viață în ceea ce privește greutatea corporală, frecvența menstruală sau ovulația; singura indicație clară pentru administrarea metforminei este prezența unei toleranțe anormale la glucoză.

Contraceptivele orale combinate nu trebuie utilizate fără indicații clare pentru sângerări uterine anormale de origine necunoscută.

Căile viitorului

Adolescenții au șanse foarte mari de a dezvolta tulburări menstruale, care pot avea efecte pe termen lung asupra sănătății lor. Cercetările viitoare care ne apropie de o mai bună înțelegere a condițiilor anovulatorii adolescenților bine caracterizate și de a distinge între ciclurile menstruale normale și anormale ale adolescenților sunt esențiale.

rezumat

Anovulația adolescenților, care este considerată normală, interferează ușor cu regularitatea ciclului menstrual: majoritatea ciclurilor sunt de 21-45 de zile în primul an după menarhă (90% pentru al patrulea an). Aproximativ jumătate din cazurile de tulburări menstruale simptomatice se datorează imaturității sistemului neuroendocrin, și este asociat cu niveluri ridicate de androgeni în jumătate din cazuri.

Obezitatea duce la hiperandrogenemie și pare să provoace suprimarea LH prin mecanisme care nu au fost încă elucidate; conditia poate imita sindromul ovarului polichistic. Rolul rezistenței la insulină în pubertate în anovulația fiziologică a adolescenței rămâne de elucidat. Pentru diagnosticul corect al tulburărilor adolescenților sunt necesare teste de gonadotropină și steroizi de înaltă sensibilitate. Imaginea ovarelor polichistice la femeile tinere poate fi un rezultat ecografic normal, asociat cu o creștere aproape dublă a nivelului hormonului anti-Müller (AMH). Tratamentul de primă linie pentru disfuncția menstruală preexistentă este de obicei administrarea de contraceptive orale; efectele fiecărei formulări sunt aproximativ aceleași.

Este o raritate dacă durata ciclului menstrual în adolescență este permanent în afara intervalului de 21 până la 45 de zile. Dacă starea persistă mai mult de 1 an, În astfel de cazuri ar trebui să apară suspiciunea unei disfuncții hipotalamo-hipofizo-gonadale. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a explora mecanismul și prognosticul anovulației adolescenților.

(Sursa: Rosenfield RL. Anovulația adolescenților: mecanisme și implicații de maturare. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 3572−3583.)