Opțiuni pentru prevenirea și tratamentul hepatitei virale Buda Gastroenterology Center

18 februarie 2019, h - 18:30

pentru

Judit Gács, infectolog

Katalin Fried, medicină internă, gastroenterolog, infectolog, medic șef

Spitalul Central South Pest - Institutul Național de Hematologie și Boli Infecțioase, site-ul spitalului Szent László, Departamentul de Boli Infecțioase, Departamentul de Gastroenterologie, Ambulatoriul de Hepatologie

Contact: 1097. Budapesta, Albert Flórián Út 5-7

rezumat

Hepatita virală este cel mai frecvent cauzată de unul dintre cele cinci virusuri ale hepatitei, dar alte infecții virale (de exemplu, infecția cu EBV și CMV) pot duce la sindromul de hepatită atunci când inflamația hepatică este un sub-fenomen al bolii sistemice. Vătămarea toxică poate duce, de asemenea, la dezvoltarea hepatitei, dar steatohepatita nealcoolică se poate dezvolta și în solurile hepatice grase. În legătură cu detectarea enzimelor hepatice crescute, investigăm, de asemenea, hepatita autoimună, boala autoimună a tractului biliar, boala de depozitare a fierului și cuprului și deficitul de antitripsină alfa1.

Acest rezumat analizează opțiunile pentru prevenirea și tratamentul hepatitei virale. Importanța screeningului nu poate fi accentuată, deoarece infecția cronică cu VHC sau VHB poate fi asociată cu GOT-GPT chiar ușor crescută sau cu enzime hepatice normale.

În ultimii ani s-au înregistrat progrese semnificative în tratamentul virusului hepatitei C. Virusul a fost descoperit în 1989 și, în aproximativ 30 de ani, infecția cronică cu VHC a devenit vindecabilă. În loc de tratamentul inițial cu interferon subcutanat de 1 an, cu efecte secundare semnificative, pacienții sunt acum fără virus permanent, cu 3 luni de tratament cu tablete. Cu toate acestea, vaccinarea urmează să vină.

Virusul hepatitei B poate provoca, de asemenea, o infecție cronică. În legătură cu o înțelegere mai precisă a virusului, a devenit cunoscut faptul că la pacienții care s-au recuperat de la infecția cu VHB, trebuie să ne gândim și la o exacerbare a bolii, chiar și la un curs fulminant în cazul imunosupresiei. Un vaccin eficient este disponibil pentru prevenire, dar se recomandă ca eficacitatea vaccinului să fie verificată prin testarea anticorpilor.

Virusul hepatitei D (virusul delta) este un virus defect, reproducerea acestuia este legată de VHB. Infecția poate fi prevenită cu un vaccin împotriva virusului B.

Infecția cu virusul hepatitei A se răspândește fecal-oral. În zilele noastre, a ieșit din nou în evidență, odată cu creșterea numărului de persoane susceptibile (odată cu ameliorarea condițiilor igienice, nu se infectează în copilărie), bolile epidemice apar și astăzi. Respectarea reglementărilor de igienă este esențială în prevenirea acesteia. Este disponibil un vaccin eficient pentru prevenire, care este, de asemenea, utilizat în profilaxia post-expunere. Nu provoacă infecție cronică, dar poate provoca dezvoltarea hepatitei autoimune, prin urmare se recomandă monitorizarea pacienților până când enzimele hepatice revin la normal.

Infecția cu virusul hepatitei E se răspândește, de asemenea, pe cale fecală-orală, iar prevenirea sa este similară cu infecția cu virusul hepatitei A. Din păcate, vaccinul nu este disponibil.

Frecvența infecției cu virusul hepatitei C în Ungaria este de 0,5%. Tratamentul infecției cronice cu VHC este o sarcină legată de un centru de hepatologie. Deoarece infecția cu virusul hepatitei C este rar detectată în faza acută (2/3 din infecții apar asimptomatic), este adesea o infecție care este prezentă de ani de zile în momentul infecției cu VHC. Într-o proporție semnificativă de cazuri, afectarea ficatului parenchimatoasă și fibroza sunt deja prezente în momentul diagnosticului. Inflamația cronică și cicatricile pot duce, de asemenea, la carcinom hepatocelular. Testarea serologică IgG VHC dintr-o probă de sânge nativă este recomandată pentru creșteri prelungite, chiar ușoare, ale enzimelor hepatice peste jumătate de an. Pacienți dializați, hemofilie, infectate cu VHB-HIV, țesuturi și donatori de organe, donatori de sânge, programe de fertilizare in vitro, dar screeningul este recomandat și pacienților cu risc ridicat parteneri sexuali născuți înainte de 1980).

În cazul pozitivității serologice, este necesar un test de confirmare urmat de detectarea cantitativă a ARN-ului VHC. În urma dobândirii virusului hepatitei C, cca. Se așteaptă o recuperare spontană de 20%. În cazurile recuperate, IgC VHC poate fi detectat pe tot parcursul vieții, în timp ce ARN-ul nu poate fi detectat. Pozitivitatea ARN este o infecție cronică cu VHC și terapia antivirală este justificată cu excepția cazului în care tratamentul este contraindicat. Examinarea genotipului viral este, de asemenea, necesară pentru a selecta o alternativă de tratament. Genotipul G1b este cel mai frecvent în Ungaria.

În cazul gravidei VHC pozitive, nu există nici un obstacol în a naște în mod natural, viitoarea mamă poate alăpta. Tratamentul este recomandat după perioada de alăptare. Mamele cu VHC pozitive ar trebui să fie supuse unui screening după vârsta de 18 luni.

La Centrul de Hepatologie, este necesară o cerere de tratament printr-o singură bază de date națională, Registrul de hepatită, care indică produsul antiviral pe care doriți să îl comandați. Comitetul de terapie împotriva hepatitei evaluează apoi cererea și atribuie un scor de prioritate în funcție de activitatea bolii, stadiul fibrozei și alte considerații speciale. În consecință, cererea este plasată pe o listă de așteptare. În ultimii ani, constrângerile de finanțare nu au permis să se permită un număr mare de cereri, dar în ultimele luni au fost permise majoritatea cererilor de pe lista de așteptare, astfel încât tratamentul antiviral va fi disponibil oricui în termen de câteva luni.

În timp ce anterior a fost necesară biopsia hepatică pentru a evalua starea ficatului și stadiul fibrozei, sunt disponibile acum instrumente de examinare neinvazivă (de exemplu, Fibroscan, test ELF, elastografie Shear-Wave).

Vaccinarea nu este încă disponibilă, screeningul este de o importanță capitală.

Incidența infecției cu hepatită B la populația maghiară este cuprinsă între 0,5-0,7%. După infecția acută, se poate aștepta o rată ridicată de recuperare spontană, cu cazuri care durează aprox. În 5%, infecția devine cronică (cu excepția infecției perinatale, unde această rată este> 90%, ceea ce este prevenit prin screeningul obligatoriu al AgHBs în timpul sarcinii și vaccinarea nou-născutului). Nu există nicio acțiune specifică în infecția acută cu VHB decât îngrijirea de susținere și urmărirea pacientului; în cazul fulminant, poate fi luată în considerare administrarea unui analog nucleozidic. Urmărirea pacientului relevă dacă are loc recuperarea/seroconversia sau infecția devine cronică.

Persoanele infectate sunt tratate în centrele de hepatologie din Ungaria. Evaluarea activității și stadiului bolii hepatice este de o importanță capitală în rândul celor infectați. Screeningul este recomandat lucrătorilor din domeniul sănătății, celor care fac hemodializă, membrilor familiei persoanelor cu VHB-pozitiv și celor care au primit anterior o transfuzie. Ca test de screening, se recomandă testarea HBsAg (antigen de suprafață) și a-HBc IgG (antigen de bază) dintr-o probă de sânge nativă. Pozitivitatea HBsAg necesită testarea ADN-ului VHB și testarea IgG a HDV (virus delta) pentru a exclude co-infecția. Dacă se suspectează o infecție acută, este necesară și testarea IgM a-HBc. În plus, se recomandă testarea HBeAg, a-HBe și a-HB pentru a evalua recuperarea spontană și eficacitatea tratamentului.

Pe baza pozitivității/negativității markerilor serologici, infecția cronică cu VHB poate fi împărțită în 5 faze: 1. Infecție cronică cu VHB AgHB pozitivă, 2. Hepatită cronică cu VHB AgHBe pozitivă, 3. Infecție VHC cronică cu HBeAg negativă (purtător inactiv anterior ), 4. HBeAg negativ hepatita cronică a VHB, HBsAg negativă faza 5 infecție cronică cu VHB (anterior infecție ocultă).

Dacă numărul copiei ADN VHB depășește 2000 UI/ml și hepatita poate fi confirmată, GPT anormal poate fi măsurat sau leziunile structurale sau fibroza pot fi detectate prin biopsie sau alte teste neinvazive.

La un pacient cu ciroză hepatică decompensată, pozitivitatea HBsAg este doar o indicație pentru tratament. În stadiul de ciroză compensată, tratamentul este recomandat chiar și cu titruri virale scăzute.

Nu este necesar niciun tratament dacă VHB PCR este sub 2000 UI/ml ȘI GPT se încadrează în intervalul normal ȘI dacă nu există fibroză detectabilă. Cu toate acestea, urmărirea acestor pacienți este, de asemenea, esențială.

HBsAg și screeningul IgG α-HBc sunt esențiale înainte de terapia imunosupresivă emergentă, chimioterapie sau terapie biologică, deoarece exacerbarea unei infecții existente cu VHB, chiar HBsAg negativă, poate duce la hepatită fulminantă în timpul tratamentului. În caz de infecție ocultă (HBsAg negativ, dar α-HBc IgG pozitiv), în funcție de titrul ADN VHB, se recomandă tratamentul înainte de inițierea terapiei imunosupresive necesare. Chiar și steroizii cu doze mici administrate pe cale orală timp de 2 săptămâni reprezintă un risc.

Infecția cu virusul hepatitei D trebuie tratată în toate cazurile - indiferent de stadiul bolii hepatice, chiar și cu ADN VHB nedetectabil.

O alternativă la terapia antivirală este 48 săptămâni de terapie cu interferon pegilat, care este de preferat pacienților tineri, fără ciroză. Durata tratamentului este de 48 de săptămâni. Testarea ADN VHB, HBsAg și testarea α-HBe sunt recomandate la momente specificate în timpul tratamentului. Scopul este de a reduce permanent titrul viral la mai puțin de 2000 UI/ml și de a induce seroconversia HBeAg-α-HBe și α-HBs.

Analogii nucleozidici administrați oral sunt, de asemenea, prima alegere în tratamentul hepatitei cronice VHB. Administrarea entecavirului la pacienții renali cu ciroză decompensată este preferată față de tenofovir. Utilizarea lamivudinei nu mai este recomandată datorită dezvoltării rapide a rezistenței în timpul terapiei. Durata tratamentului nu este specificată. Poate fi întrerupt dacă virusul este nedetectabil și pacientul devine Ag HBs negativ. Suspendarea poate fi luată în considerare dacă Ag HBs rămâne pozitiv, dar ADN-ul VHB este persistent, nedetectabil de ani de zile și nu prezintă ciroză.

În caz de co-infecție cu virus delta, trebuie ales un an și jumătate de tratament cu interferon cu un număr mare de copii ADN VHB cu analog nucleozidic suplimentar.

Gradul de fibroză în timpul sarcinii determină strategia de tratament. În absența fibrozei, tratamentul trebuie amânat pentru perioada postpartum.

În cazul confecției cu VHB-VHC, pe lângă tratamentul antiviral direct împotriva VHC, ar trebui așteptată o exacerbare a infecției cu VHB suprimată anterior, se recomandă un tratament analog concomitent cu nucleozidele.

Virusul hepatitei B are un efect oncogen direct și poate duce la carcinom hepatocelular chiar și fără ciroză, astfel încât controlul regulat al ultrasunetelor abdominale este esențial.

Este disponibil un vaccin pentru prevenirea infecției cu virusul hepatitei B, care face parte din linia de vaccinare obligatorie pentru cei născuți după 1985 în clasa a 7-a a școlii primare (se administrează 2 vaccinări). De asemenea, se recomandă vaccinarea celor cu risc crescut, a contactelor de familie și a altor pacienți cu afecțiuni hepatice. Imunizarea constă în 3 vaccinări care trebuie administrate la 0, 1 și 6 luni. Un program accelerat poate fi utilizat în situații speciale (lunile 0, 1 și 2), dar vaccinarea de rapel este necesară după 1 an. Detectarea α-HB-urilor este necesară la o lună după linia de vaccinare. Pentru titruri peste 10 UI/ml, vaccinul este considerat a fi protejat, nu este necesară o monitorizare suplimentară a nivelurilor de anticorpi sau a vaccinării de rapel, cu excepția terapiei imunosupresoare pe termen lung sau a dializei regulate. Revaccinarea este recomandată pentru titruri a-HBs sub 10 UI/ml. Este disponibil și un vaccin combinat împotriva hepatitei A și B.

În Ungaria, screeningul HBsAg face parte din îngrijirea sarcinii. Nou-născuții mamelor cu VHB-pozitiv primesc imunizare activă și pasivă (HBIG) după naștere pentru a preveni riscul de transmitere perinatală. În cazul titrului viral matern ridicat, se recomandă administrarea de tenofovir în ultimul trimestru. Nu există contraindicații pentru alăptare.

Infecția cu virusul hepatitei A este agentul cauzal al hepatitei epidemice clasice, care se răspândește pe cale fecală-orală. Boala se vindecă spontan în majoritatea cazurilor, iar evoluția fulminantă este foarte rară. Hepatita virală are o evoluție mai severă a bolilor hepatice cronice, caz în care boala și recuperarea sunt, de asemenea, mai prelungite, de aceea se recomandă vaccinarea tuturor pacienților cronici cu ficat. Mai ales pentru că în ultimii ani au existat mai multe boli epidemice în Ungaria. CDC (Centre for Disease Control and Prevention) recomandă vaccinarea călătorilor în Ungaria.

Nu există un tratament specific, boala auto-vindecătoare, rareori apare recidiva. De asemenea, rareori, virusul acut al hepatitei A poate provoca dezvoltarea hepatitei autoimune, care poate necesita diagnosticarea biopsiei hepatice. În astfel de cazuri, terapia este adecvată pentru hepatita autoimună.

Imunizarea este recomandată călătorilor în zone endemice, dar având în vedere situația epidemiologică internă, vaccinarea trebuie luată în considerare fără deplasări exotice.

Seria de vaccinare constă din 2 vaccinări, la momentul 0, 6 luni mai târziu și în termen de 5 ani, în funcție de vaccin, o vaccinare de rapel. Ulterior, protecția durează cel puțin 25 de ani.

Vaccinarea este, de asemenea, recomandată pentru contactul strâns cu persoanele infectate active. Analiza epidemiologică este realizată de ÁNTSZ, iar ÁNTSZ aranjează și vaccinarea contactelor. Profilaxia activă după expunere este un vaccin, dar este încă necesar să se administreze o doză de rapel mai târziu pentru a obține o protecție pe termen lung.

Monitorizarea serologică după vaccinare nu este necesară datorită gradului ridicat de eficacitate. La pacienții imunocompromiși, răspunsul serologic poate fi redus, necesitând monitorizarea serostatului.

La pacienții cu vârsta peste 40 de ani, se recomandă efectuarea unui test serologic HAV IgG pentru a determina dacă pacientul a avut anterior hepatită indusă de HAV sau a dobândit protecție naturală. Vaccinarea nu este necesară pentru pozitivitatea IgG HAV.

Imunizarea pasivă este, de asemenea, disponibilă (16% imunoglobulină umană) și este recomandată în cazurile în care imunizarea activă este contraindicată, dacă răspunsul serologic al pacientului nu este probabil să fie suficient după vaccinarea activă sau în contact strâns cu copiii sub 1 an.

În plus față de imunizare, reglementările igienice sunt esențiale pentru prevenirea bolii, dat fiind că o persoană infectată excretă virusul prin fecale. Rata eliminării virusului în faza icterică este deja semnificativ redusă, ceea ce face transmiterea virusului în prodrom cel mai probabil. La copiii cu vârsta sub 6 ani, până la 90% din infecție este asimptomatică, deci rolul lor în transmisie este de o importanță capitală. Spălarea mâinilor, dezinfectarea suprafeței și tehnologia adecvată a bucătăriei sunt esențiale.

Același lucru este valabil și pentru infecția cu virusul hepatitei E în ceea ce privește prevenirea. Hepatita cauzată de acest virus este, de asemenea, o boală de auto-vindecare în cea mai mare parte, cu un curs sever sau chiar fulminant la femeile gravide. Cu toate acestea, o privire mai atentă asupra virusului a arătat că HEV poate fi, de asemenea, cronic. hepatită, în special la pacienții imunosupresați. Ribavirina poate fi o opțiune de tratament, dar sunt necesare studii suplimentare. Vaccinarea nu există.

Literatura folosită:

Screening, diagnostic, terapie antivirală, îngrijirea post-tratament a infecției cu virusul hepatitei C, recomandare consens maghiară, Dr. Béla Hunyady, Dr. Zsuzsanna Gerlei, Dr. Judit Gervain, Dr. Gábor Horváth, Dr. Gabriella Lengyel, Dr. Alajos Pár ., Dr. Péter Zoltán, Dr. László Rókusz, Dr. Ferenc Schneider, Dr. Ferenc Szalay, Dr. István Tornai, Dr. Klára Werling, Dr. Mihály Makara, Hetv Orv. 2018; 159 (Supliment 1): 3–23.

Diagnosticul și tratamentul antiviral al infecției cu virusul hepatitei B și D, recomandarea consensului maghiar, dr. Gábor Horváth, dr. Zsuzsanna Gerlei, dr. Judit Gervain, dr. Gabriella Lengyel, dr. Mihály Makara, dr. Alajos Pár, dr. László Rókusz., Dr. Ferenc Szalay, dr. István Tornai, dr. Klára Werling, dr. Béla Hunyady, Orv Hetil. 2018; 159 (Supliment 1): 24-37.

Scrisoare metodologică EMMI privind vaccinările în 2018, Health Gazette 2018/3.

D, există tratament disponibil la Centrul de Hepatologie și există puține efecte secundare