Noutăți în îngrijirea neurointensivă

Raportul abordează, printre altele, tromboliza și accidentul vascular cerebral ischemic după accidentul vascular cerebral ischemic, hemicraniectomia după infarctul malign al mediului, hematopoieza chirurgicală după hemoragia cerebrală, noul tratament pentru meningoencefalita bacteriană și vigilența statusului epileptic, recenzii.

noutăți

AVC ischemic (infarct cerebral)

Este liniștitor faptul că rezultatele unui nou studiu (26) au arătat, de asemenea, că printre pacienții care nu au avut un accident vascular cerebral („mimează accident vascular cerebral”), dar au primit tratament trombolitic sistemic urgent din cauza suspiciunului de accident vascular cerebral, doar foarte rar (3) (raport de cote: 0,56; IC 95%: 0,27-1,15). Studiul Destiny-II (14), care a implicat 112 pacienți, a fost conceput pentru a clarifica dacă trebuie să fie inevitabil vătămate grave pentru a salva viețile pacienților cu vârsta peste 60 de ani. Rata de supraviețuire de 57% în grupul operator a fost semnificativ mai mare decât rata de supraviețuire de 24% în grupul de control și trebuiau efectuate trei intervenții pentru a salva viața unui pacient (NNT = 3). A existat, de asemenea, un beneficiu semnificativ în punctul final combinat de leziuni foarte grave și mortalitate în favoarea grupului chirurgical de pacienți, deși 16% dintre supraviețuitori au păstrat leziuni foarte severe, iar restul au continuat să aibă leziuni moderate până la severe. În ciuda ratei ridicate de daune (77%), cei afectați și rudele lor s-au uitat înapoi și au declarat că, dacă ar trebui să ia o decizie din nou, vor alege din nou o intervenție chirurgicală de salvare.

Cu toate acestea, în grupul ai cărui pacienți nu au fost operați și, prin urmare, au avut o rată a mortalității mai mare, 73% dintre rude au considerat, de asemenea, că decizia este acceptabilă retrospectiv. Adică, hemicranectomia este o intervenție de salvare a vieții dincolo de vârsta de 60 de ani, dar rata leziunilor reziduale este mai mare la această vârstă decât la pacienții mai tineri. Prin urmare, este necesară o evaluare individuală a indicației pentru persoanele în vârstă; prioritățile trebuie să țină cont și de prioritățile rudelor.

Hemoragie cerebrală

Proceduri chirurgicale
10–15% din accidentele vasculare cerebrale sunt cauzate de hemoragia cerebrală spontană (ICB), care, în funcție de dimensiunea și locația sa, are o rată medie a mortalității de 50%. În unele cazuri, este discutabil dacă intervenția chirurgicală este justificată. În studiul STICH din 2005, nu a existat nicio diferență între eficacitatea intervenției chirurgicale și tratamentul conservator. Mai recent, în studiul STICH-II (17) din cadrul subgrupului de hemoragii lobulare (n = 583), rezultatul advers (59 vs. 62%; raport de cote: 0,86; 95% MT: 0,62-1,20; p = 0,37 ) și reducerea mortalității (18% față de 24%; raport de cote: 0,71, 95% MT: 0,48-1,06; p = 0,10). Acest rezultat este, de asemenea, considerat relevant în practică, deoarece, în analiza intenției inițiale de tratament, 21% dintre pacienții din grupul de control tratat conservator au fost încă operați după înscriere, adică aparțineau efectiv grupului operator. În practică, prin urmare, pacienții cu hemoragie lobulară mai extinsă și simptome severe pot fi operați.

Alternativele potențial eficiente, recent publicate la hematopoieza clasică deschisă, utilizate și în studiul STICH-II, includ intervenții chirurgicale de decompresie pură (9) și proceduri minim invazive (stereotactice, endoscopice), (25) cu administrare parțială intermitentă a rtPA pentru dizolvarea hematomului intracerebral și printr-un cateter parenchimatic plasat prin proceduri minim invazive (studiu MISTIE). (18) Această din urmă procedură a redus semnificativ volumul hematomului și edemului perifocal. Se așteaptă ca grupul III multicentric planificat, randomizat și controlat. Studiul de fază III (MISTIE III), care va examina impactul acestui tratament asupra rezultatului funcțional într-o serie de cazuri, clarifică problema viabilității unui concept terapeutic. Va fi de o importanță primară să demonstreze clar că introducerea rtPA în zona accidentului vascular cerebral nu crește incidența post-sângerare.

Reducerea drastică sau moderată a tensiunii arteriale?
În studiul INTERACT2 (1), care a implicat 2.839 de pacienți care au suferit ICB spontan, cu o reducere puternică a tensiunii arteriale la mai puțin de 140 mmHg în decurs de o oră, comparativ cu reducerea moderată la mai puțin de 180 mmHg propusă în protocol, a fost Cu 13% mai mică, a crescut incidența criteriului final combinat, care a inclus mortalitatea și leziunile severe. Cu toate acestea, deoarece studiul a fost conceput pentru o diferență de 7%, dar numai o diferență de 4% a putut fi detectată, rezultatul a rămas ușor sub limita de semnificație din motive statistice. Prin urmare, în practică, tensiunea arterială poate fi redusă în siguranță la sub 140-160 mmHg fără teama de consecințe adverse.

Noi recomandări europene privind hemoragia subarahnoidiană
Noile Recomandări europene (22) stabilesc principii importante pentru tratamentul hemoragiei subarahnoidiene și a anevrismului intracranian: în îngrijirea acută a primului, pacienții sunt odihniți în primul rând și tratați cu antiemetice, analgezice și laxative. Hiperglicemia mai mare de 10 mmol/l este redusă de insulină și orice febră trebuie, de asemenea, controlată.

Anevrismul trebuie îndepărtat cât mai repede posibil, chirurgical (decupare) sau intervențional (înfășurare); tensiunea arterială sistolică trebuie menținută sub 180 mmHg. Pentru a preveni vasospasmul, 60 mg de nimodipină se administrează pe cale orală la fiecare patru ore. În afară de studiile de intervenție chirurgicală și intervenție, precum și administrarea de nimodipină, multe recomandări nu sunt susținute de un studiu terapeutic randomizat, astfel încât nivelul dovezilor este destul de scăzut.

Meningoencefalita bacteriană

Status epilepticus

Starea epilepticus (SE), care constă în crize tonico-clonice, este o afecțiune care pune viața în pericol și ar trebui eliminată cât mai curând posibil. Regimul terapeutic constă din trei etape: benzodiazepinele din stadiul 1 (în principal lorazepam), medicamentele intravenoase din stadiul 2 (fenidan, valproat și, mai recent, levetiracetam sau lacosamidă), stadiul 3 în cazurile fără răspuns barbiturice (în principal tiopental), midazolam și propofol. Noi agenți intravenoși, levetiracetam și lacosamidă, au fost incluși în noile orientări germane și europene (11) pe baza mai multor serii de cazuri (acestea au fost rezumate ultima dată într-o meta-analiză a lacosamidei) (7), deși acest lucru nu a fost inclus în studii comparative controlate randomizate. Ambii agenți au o rată de descoperire peste 50%, cu avantajul față de valproat și fenitoină că interacționează mult mai rar cu alte medicamente. Niciunul dintre medicamente nu a fost aprobat în mod specific pentru tratamentul statusului epileptic - dar indicațiile permise includ „convulsii atunci când administrarea orală nu este posibilă”.

Comparând efectele propofolului și barbituricelor asupra SE refractare, într-o analiză Cochrane bazată pe un studiu elvețian multicentric (19), nu a existat niciun beneficiu semnificativ în favoarea propofolului în ceea ce privește rata de descoperire, semnificativ mai puține complicații și timpi de respirație clar mai scurți (13,5 timpii de respirație). zile vs. 4 zile; p = 0,03). Un caz de sindrom de perfuzie non-fatală cu propofolin (PRIS) a apărut în grupul cu propofol.
În cazul stării epileptice „superrefactor”, adică atunci când convulsia nu poate fi oprită definitiv chiar și cu administrarea de narcotice, sunt încă disponibile următoarele opțiuni terapeutice: (21) ketamină, narcotice inhalate (izofluran, desfluran), antiepileptice orale, hipotermie, magneziu, piridoxină (cortizon, imunoglobuline, plasmafereză), dietă ketogenică, chirurgie de epilepsie de urgență, terapie cu electroșoc, drenaj de lichid cefalorahidian, stimulare vagă, stimulare profundă a creierului.

Encefalopatie hipoxică după reanimare și coma de veghe

Valoarea semnalelor prognostice în hipotermie
În ultimii ani, rezultatele mai multor studii au sugerat că, în condiții hipotermice, fiecare semn prognostic negativ nu ar trebui evaluat în mod izolat. (16) Anumite detalii (de exemplu, niveluri ridicate din sânge ale enolazelor specifice neuronilor, lipsa potențialelor induse somatosensibil [SSEP ”și clone musculare) devin valori predictive relative cu hipotermia. Rezultatele unui studiu recent (2) sugerează, de asemenea, că descoperirile individuale ar trebui evaluate numai împreună cu alte semne de prognostic pentru a face predicții prognostice nefavorabile. Procedând astfel, absența SSEP median și tabloul clinic au cea mai puternică valoare predictivă.

Un nou concept: „vigilență care nu răspunde”
În ultimii ani, au existat mai multe rapoarte de percepție a conștiinței la pacienții aflați în „coma de veghe”, iar medicii și cercetătorii au început să dezbată corectitudinea și valoarea prognostică a acestui diagnostic. În special, grupul de cercetare a comei din Liège a furnizat o mulțime de date. Paradigmele de răspuns stimulat bazate pe RMN funcțional și EEG au fost folosite pentru a obține modele de reacție reproductibile la pacienții cu leziuni cerebrale severe care par să fie în comă vigilentă. Cu toate acestea, acest lucru se aplică aproape exclusiv leziunilor cerebrale rănite, nu s-a observat niciun fenomen similar după hipoxie. Până în prezent, nu s-a clarificat definitiv dacă aceste tipare pot fi cu adevărat evaluate ca „conștiință”, activitate reflexivă a creierului.

Task Force-ul european privind tulburările conștiinței a sugerat că „sindromul de vigilență non-reactivă” descriptiv („vigilă comă” sau „sindrom apical”) ar trebui utilizat în locul termenului englezesc „persistent” sau „permanent” stare vegetativă - sau „ coma de veghe sau „sindrom apical” (sindromul de veghe care nu răspunde) (UWS). Această formulare ia în considerare faptul că pacienții, din cauza leziunilor cerebrale severe, pot să nu poată efectua o reacție motorie sau de altă natură care ar putea alerta investigatorul despre conștiința reținută. Conceptul propus nu poartă presupoziții cu privire la existența conștiinței și a prognosticului. Noua terminologie a fost promovată și de Steven Laureys și colab. În Deutsche Ärzteblatt (23).

Afirmație. F. E. afirmă că a luat drepturi de autor de la Boehringer Ingelheim și UCB Pharma în calitate de vorbitori și consultanți. W. D. nu a indicat un conflict de interese.

NEURO-INTENSIV-ACTUALIZARE: SCHLAGANFALL, HIRNBLUTUNG, MENINGITIS, STATUS EPILEPTICUS • VOL 138/NO 49/2013/DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT

Adresa poștală: Această adresă de e-mail este protejată de spamboți. Aveți nevoie de JavaScript activat pentru ao vizualiza.

cometariu

Noutăți în îngrijirea neurointensivă

Dr. Ilona Kakuk
Medic șef, Centrul de Sănătate al Armatei Maghiare, Departamentul Accidentului Vascular Neurologic, Budapesta

Accident vascular cerebral ischemic
(infarct cerebral)

Accidentul vascular cerebral acut este o boală care necesită îngrijire de urgență. „Timpul este creierul” este cu adevărat evident. Pacientul cu accident vascular cerebral trebuie tratat în secția de accident vascular cerebral. Fereastra terapeutică este foarte scurtă - 4,5 ore (ECASS 3) - și acești pacienți ar trebui tratați cu activator recombinant de plasminogen de tip țesut uman (rt-PA) dacă nu sunt îndeplinite criteriile de excludere. Acestea sunt descoperiri considerate drept dovezi de clasa I.

Pe lângă tratamentul intravenos, ocluzia vasculară în arterele precerebrale și cerebrale poate fi rezolvată intra-arterial, intravenos și apoi intra-arterial cu rt-PA, precum și cu trombectomie mecanică și chirurgie acută. Studiile prospective demonstrează eficacitatea fiecărui tratament, dar nu există dovezi concludente pentru aceste proceduri.
Tromboliza unui pacient cu AVC poate fi efectuată după o tomografie craniană nativă dacă nu sunt vizibile sângerări sau leziuni ischemice manifeste.

CT perfuzie ajută la stabilirea și clarificarea diagnosticului de accident vascular cerebral. Se pot distinge simptome funcționale, simptome de aură de migrenă, pareză Todd în convulsii epileptice. CT perfuzie ajută la determinarea ferestrei de timp a lizei prin detectarea penumbrei, pe lângă recunoașterea regiunilor neeloquente, ocluzii vasculare simultane. În determinarea indicației pentru endarterectomie acută sau angioplastie transluminală percutanată (PTA) + implantarea stentului, excluderea deficitelor mari de perfuzie poate fi.
Eficacitatea trombolizei scade în timp. Conform ultimelor recomandări, obiectivul principal acum este de a efectua tromboliza cât mai devreme posibil. Pacientul cu AVC are dreptul la livrare prioritară. Scopul este să nu aibă mai mult de 60 de minute între apariția simptomelor și apariția simptomelor („simptome la ușă”). Ar fi de dorit ca o oră să includă începerea terapiei, adică timpul de „ușă la ac” ar trebui redus la mai puțin de 60 de minute.

Decompresie

DC poate fi efectuat la 12 ore după tratamentul cu rt-PA ca terapie cu AVC acut. DC efectuat în 48 de ore îmbunătățește rezultatul funcțional și mortalitatea, dar DC efectuat după 96 de ore „numai” îmbunătățește mortalitatea, nu rezultatul funcțional. În 1998, Hacke și colab. Au publicat studiul lor retrospectiv sumar al tratamentului DC al MMO. În acel an, la cererea noastră (OPNI-Stroke Center), prima hemicraniectomie din OITI a fost efectuată pentru un accident vascular cerebral cauzator de MMO cu leziuni ACM și ACA. Operația a fost efectuată de Dr. Ottor Major, cu succes. Pacientul se întoarce în continuare pentru examinări ulterioare, trăindu-și viața cu unele limitări. Numeroase intervenții chirurgicale similare au fost și continuă să fie efectuate la OITI.

Hemoragie intracerebrală

Hemoragia subarahnoidiană

Meningită bacteriană

Dexametazona administrată la începutul tratamentului meningitei bacteriene înjumătățește mortalitatea. Alții spun că nu reduce mortalitatea, ci previne pierderea auzului și alte simptome neurologice. Steroizii trebuie administrați pentru infecțiile cauzate de Neisseria meningitidis. Țările industriale dezvoltate susțin propunerea, în timp ce țările în curs de dezvoltare nu recomandă această terapie, deoarece nu au putut raporta rezultate la fel de bune la tratamentul cu steroizi. Conform protocoalelor în vigoare în Ungaria, steroizii ar trebui administrați în meningită.

Status epilepticus

Conform celei mai recente linii directoare din 2012 a Neuro Critical Care, definiția statutului epileptic (SE) s-a schimbat, de asemenea. SE este astfel definită ca activitate continuă de criză clinică și/sau electrografică (EEG) pentru mai mult de 5 minute, sau atunci când pacientul are o criză recurentă fără a reveni la starea de pre-convulsie. Distingem între statul epilepticus refractar și suprarefactor. Tratamentul SE variază pas cu pas.

Ca prim pas, se recomandă diazepam intravenos și midazolam intramuscular. Medicamentele pentru a doua etapă sunt fenitoina, valproatul, levetiracetamul și lacosamida. În cea de-a treia etapă, midazolamul, propofolul, pentobarbitalul, ketamina sunt medicamentele la alegere. Imunomodulatorii precum metilprednisolonul intravenos, imunoglobulina, plasmafereza pot fi, de asemenea, considerați ca terapii vizate.

SE este sensibil la agoniștii GABA în faza acută; această sensibilitate scade în timp, dar antagoniștii NMDA devin mai eficienți. Sulfatul de magneziu este, de asemenea, recomandat ca stabilizator de membrană.

Encefalopatie hipoxică și coma de veghe

În cartea lui Plum și Posner din 1966, putem citi un rezumat destul de precis al tulburărilor. Această abordare nosologică nu sa schimbat în esență de mult timp. În urma scanărilor RM funcționale din ultimii ani, a monitorizării EEG pe termen lung, am aflat din ce în ce mai multe despre tulburările conștiinței. Noi concepte nosologice s-au răspândit pentru a oferi o abordare mai precisă a comei vegetative. „Sindromul de veghe care nu răspunde” înseamnă sindromul de veghe care nu răspunde. „Stare minim conștientă” înseamnă că pacientul spune un cuvânt sau două, are mișcare controlată minimă, expresie emoțională, localizează durerea. Acești termeni au fost intenționați să clarifice evaluarea pacienților, dar nu au adus o schimbare substanțială.

Adresa poștală: Această adresă de e-mail este protejată de spamboți. Aveți nevoie de JavaScript activat pentru ao vizualiza.

Dr. Ilona Kakuk, cometariu
articole ale autorului