PATOLOGIA SINDROMULUI METABOLIC

PATOLOGIA SINDROMULUI METABOLIC LAJOS LAJOS SEMMELWEIS UNIVERSITATEA FACULTATEA INSTITUTULUI GENERAL INSTITUTUL DE PATOFIZIOLOGIE LABORATORUL UNGAR SOCIETATEA DIAGNOSTICĂ 2007.

componente și consecințe ale sindromului metabolic Obezitate viscerală Rezistența la insulină. diabet zaharat tip 2 Hipertensiune arterială Dislipidemie aterogenă Stare proinflamatorie Stare protrombotică Panou de experți în risc cardiovascular. JAMA. 2001; 285: 2486-2497.

Sindrom metabolic Criteriile Organizației Mondiale a Sănătății Rezistența la insulină (T2DM, IFG, IGT, clamp) + și oricare dintre următoarele două TA> 140/90 mmhg sau tratament antihipertensiv TG plasmatic> 1,7 mmol/l HDL-C 30 kg/m 2 sau W/H> 0,9 (F) sau> 0,85 (N albumină urinară> 20 mg/min sau Alb/Cr> 30 mg/g

Criterii ATPIII actualizate pentru diagnosticarea sindromului metabolic Măsurați (oricare dintre următoarele 3) Circumferința ridicată a taliei Creșterea trigliceridelor HDL-C redus Tensiune arterială crescută Glucoză crescută în repaus Puncte tăiate categorice 102 cm bărbați 88 cm femei 150 mg/dl (1,7 mmol/l) sau pe Rx pentru TG crescut 94 cm, N> 80 cm + și oricare dintre următoarele două TA> 130/85 mmhg sau tratament antihipertensiv TG plasmatic> 1,7 mmol/l sau tratament antilipidemic HDL-C 5,6 mmol/l sau DM2

% Frecvența sindromului metabolic diagnosticat pe baza criteriilor ATP III și IDF în materialul a 13 383 de persoane (6322 bărbați, 7061 femei) examinate în practica generală maghiară Practice Medical Review, septembrie 2005, ediție specială, pagina 67 Total n = 13383 Mascul n = 6322 Femel n = 7061 ATP III 26,1 20,5 31,1 IDF 38,6 41,0 36,5

% Prevalența sindromului metabolic diagnosticat în funcție de diferite criterii la pacienții cu CHD sub 55 de ani și subiecții sănătoși asociați (* = semnificativ statistic) Total n = 480 Sănătos n = 218 CHD n = 262 p OMS (HI) 24 11 35 70 Date sunt prezentate ca procent (SE). Vârstă, ani Ford ES și colab. JAMA. 2002; 287: 356-359.

Factori de risc pentru CHD: Schimbarea peisajului Fumatul tip 2 Diabet Hipercolesterolemie Obezitate abdominală Hipertensiune arterială 1950 60 Sindrom metabolic 1990 00 Statine Tratamentul tensiunii arteriale crescute Renunțarea la fumat Sedentarism Densitatea energetică a alimentelor

Risc relativ MS 5x 2x 3x T2DM CVD

Mortalitatea bolilor cardiovasculare în prezența sindromului metabolic feminin 15 10 Mortalitate cardiovasculară RR (95% Cl), 3,55 (1,98-6,43) Sindrom metabolic Da Nu Risc cumulativ% 5 0 0 2 4 6 8 10 12 Urmărire, ani Lakka HM și colab. JAMA. 2002; 288: 2709-2716.

Risc relativ Risc relativ pentru diabet și boli cardiovasculare la pacienții cu sindrom metabolic (nouă studii) 5 4,5 3,5 4 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Ninomiya (1) Sattar (2) 1- Circulation, 2004; 109: 42-46 2-Circulation, 2003; 108: 414-419 3-AHA, 2002 4-Circulation 2004; 110: 1239-1244 McNeil (3) Model (4) Lac (5) Rhodes (6) )) Rhodos (6) Ridker (7) diabet Ridker (7) Lorenzo (8) Sattar (2) Etemani (9) 5-JAMA 2002; 289: 2709-2716 8-Diabetes Care 2003; 26: 3153-3159 6- Am J Card 2004; 93 (2): 136-141 7-Circulation 2003; 107: 391-397 9-EASD 2004

Distribuția grăsimii corporale și FFA FFA normal FFA ridicat

Talie Șold Relația dintre circumferința taliei și acumularea țesutului adipos visceral Față subcutanată AT Visceral AT Visceral AT (cm 2) 300 250 200 150 100 50 r = 0,80 Înapoi 0 60 80 100 120 Circumferința taliei (cm) Insulină (pmol/l) 220 180 140 100 60 20 Circumferință talie (cm) Apo B (g/l) 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 Circumferință talie (cm)

Dislipidemie aterogenă Sindrom metabolic Hipercolesterolemie tip II Diabet Hiperlipidemie mixtă Hipertrigliceridemie HDL anti-aterogenă LP-uri care conțin Apo B VLDL VLDL Resturi IDL LDL; LDL dens Colesterol arterial îmbunătățit Depunerea colesterolului inversat atenuat Aterogeneza accelerată

LDL mic dens este o componentă cheie a sindromului metabolic

Obezitatea ca o cauză FFA țesut angiotensinogen Citokine (TNFα & Resistin IL-6) Leptin Adiponectin PAI-1 Grăsime Dislipidemie aterogenă Hipertensiune arterială Variație genetică Glucoză ridicată Pro-trombotică Stare pro-inflamatorie

Topografie grasă în sindromul metabolic TG ridicat FFA ridicat intramuscular intrahepatic subcutanat intraabdominal FFA * TNF-alfa * Leptină * IL-6 (CRP) * Rezistină * PAI-1 * Angiotensinogen *

Grăsime viscerală ridicată crește riscul cardiovascular (mg/dl) 310 248 186 124 62 0 Trigliceride neobeze TVA scăzută Obeză TVA ridicată (mg/dl) 60 45 30 HDL-colesterol Nonobeză TVA scăzută Obeză TVA ridicată (ug ug/ml) 14 12 10 8 6 4 2 0 Nonobese Adiponectin 1,2 Obese Scăzut TVA ridicat TVA TVA: țesut adipos visceral De la Pouliot MC și colab. Diabet (1992) 41: 826-834 Adaptat din Côté M et al J Clin Endocrinol Metab (2005) 90: 1434-1439

Nivelurile adiponectinei plasmatice Plad sunt mai mici cu cât sunt mai multe elemente t prezente în sindromul metabolic Adiponectina (mg/ml) 16 14 12 10 8 6 4 2 P = 0,004 1 2 3 Elemente ale sindromului metabolic Xydakis AM și colab. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2697 2703. 703.

Citokine proinflamatorii (IL-6 & TNFα) Adiponectină Reactanți de fază acută inflamație îmbunătățită Proteină C reactivă Fibrinogen Ser amiloid A

N = 170 8 CRP și MS 6 N = 2292 N = 1135 hs- CRP mg/l) 4 N = 3884 N = 3152 2 N = 4086 0 idker și colab. Circulaţie. 2003; 107: 391 0 1 2 3 4 5 Numărul de elemente ale sindromului metabolic

Stare protrombotică Fibrinoliză afectată PAI-1 Factori de coagulare crescute Fibrinogen vwf Factor VIIIc Factor VII (hipertrigliceridemie)

Scăderea adiponectinei plasmatice în obezitatea viscerală µg/ml 20 Plasma ng/ml 80 Plasma 15 adiponectina 60 PAI-1 10 40 5 20 0 0 0 100 200 300 0 100 200 300 Zona de grăsime viscerală (cm 2) Zona de grăsime viscerală (cm 2)

Rezistența la insulină ca cauză Obezitatea Rezistența la insulină Genetica Reaven Hypothesis T2DM Dislipidemie aterogenă Hipertensiune arterială Riscuri metabolice Stare pro-inflamatorie Protrombotic Nivel ridicat de acid uric

Relația dintre țesutul adipos visceral și acțiunea insulinei 18 16 Eliminarea glucozei (mg/kg LBM/min) 14 12 10 8 6 4 2 0 1000 2000 3000 4000 5000 Volumul țesutului adipos visceral pe unitate de suprafață (ml/m 2) Bannere M et al. Am J Physiol 1997; 273 (2 pct. 1): E425 E432. Femei Bărbați Inhibarea maximă a TVA la eliminarea glucozei

Mecanismul rezistenței la insulină indusă de acidul gras în mușchi Shulman, J Clin Invest 106: 171, 2000

Mecanisme de supraproducție VLDL-apoB Țesutul adipos în rezistența la insulină Mobilizarea TG a intestinului de către lipazele tisulare Mușchiul FFA FA Lipazele LPL Rezistența la insulină hepatică Oxidarea DNL TG, CE ApoB Ficat Adeli K. și colab. (2000) J. Biol. Chem. 275: 8416-8425. Adeli K. și colab. (2002) J. Biol. Chem. 277: 793-803. Cytosolic TG stochează VLDL

Rezistența la insulină legată de dislipidemie și boli cardiovasculare Ginsberg, J Clin Invest 106: 453, 2000

Stres psihosocial și rezistență la insulină Stresul sistemului nervos cronic (psihosocial) Stimularea simpatică crescută Hiperglicemie Niveluri ridicate de FFA Consum ridicat de grăsimi și CH și/sau lipsa de efort Hiperinsulinemie Rezistență la insulină Obezitate MS 2. DM CVD Hipertensiune Ingestie

Declarația OMS 2001: Problemele și condițiile de sănătate mintală asociate cu stresul nervos cronic (de exemplu, anxietate, depresie, ostilitate, șomaj, muncă precară, epuizare vitală, lipsă de speranță, inegalitate a veniturilor, deficite ierarhice etc.) pot fi observate în Europa cauze majore ale moarte

Risc global: dimensiunea internațională -LIPIDE INTERIOARE, fumat, hipertensiune arterială, diabet, obezitate abdominală, factori psihosociali, consum redus de fructe și legume, alcool și lipsa activității fizice a reprezentat 90% din riscul de IM. Lancet 364: 953 2004. IX. 1

Sindrom metabolic: discrepanță între criterii și semnificație patologică SINDROMUL METABOLIC ȘI SIMPTOME DE CONDUCERE: OBEZITATE ABDOMINALĂ Dislipidemie aterogenă. HDL-colesterol Trigliceride Trigliceride Tensiunea arterială Glucoza OMS Insulina Glose HDL-colesterol Trigliceridele Tensiunea arterială HyperTG talie Altele AACE? Circumferința taliei Glucoză Trigliceride IMC HDL-colesterol Trigliceride Tensiunea arterială Alte caracteristici ale rezistenței la insulină De la După După JP JP Ann Ann Med Med (2006) (2006) 38: 52-63 38: 52-63

Raporturile de pericol (intervale de încredere de 95%) ale deceselor cauzate de bolile cardiovasculare în funcție de prezență vs. absența sindromului metabolic cu patru definiții la bărbații și femeile europene non-diabetice cu vârsta cuprinsă între 30-89 ani HR (IC 95%) Bărbați Femeie Modificată definiția OMS 2.14 (1.58-2.91) 1.48 (0.87-2.53) Definiția originală a NCEP 1.69 (1.23- 2,32) 1,29 (0,76-2,17) Definiție NCEP revizuită 1,62 (1,19-2,19) 0,98 (0,59-1,64) definiție IDF 1,54 (1,14-2,10) 1,29 (0,78-2,12)

Deși nu există nicio îndoială că anumiți factori de risc pentru BCV sunt predispuși la grupare, am putea dori să spunem: 1. A fost definit în mod imprecis, dar poate oferi un concept simplu de sănătate publică și un punct de plecare ușor identificat pentru intervenția clinică 1, 2. Există este o lipsă de certitudine în ceea ce privește patogeneza sa, deși rezistența la insulină poate contribui la gruparea mai multor factori dacă nu se adaugă la aceștia în termenul riscului de BCV 2,3, 3. Poate exista dubii cu privire la valoarea sa ca marker de risc al BCV, dar rezistența la insulină și grupul său de anomalii asociate sunt probabil la fel de importante ca hipercolesterolemia ca factorii de risc CHD 4 1 Meigs JB Diabetes Care 2004; 27: 2761; 2 Bonora E. și colab. Diabetes Care 2002; 25: 1135; 3 Hanley și colab. Diabetes Care 2002; 25: 1177; 4 Reaven G Circulation; 106: 286

Insulină Obezitate abdominală Rezistență la insulină Risc cardiometabolic global: T2DM și BCV pe termen scurt (10 ani) și pe termen lung Risc crescut Inflammatio ApoB Dens LDL TG HDL SINDROM METABOLIC IFARD Diabet Dislipidemie (independentă de MS) LDL HDL HL LDL HDL HL LDL HDL HL RISC Diabet Boală cardiovasculară

Sindromul metabolic: o combinație de riscuri CHD Dieta Inactivitate fizică Stres Condiție protrombotică Condiție inflamatorie Obezitate Susceptibilitate ereditară Rezistență la insulină Vârstă Hipertensiune arterială Disfuncție autonomă Dislipidemie aterogenă Adaptat de la Grundy

Economisirea și consumul excesiv de energie

Dacă toți pacienții noștri ar răspunde în mod egal la același tratament, medicina ar fi o adevărată știință. Deci este doar artă. Sir William Osler (1849-1919)