Apnee obstructivă în somn

Apneea obstructivă în somn (OSAS) este o afecțiune surprinzător de frecventă, care poate afecta în mod semnificativ calitatea vieții, poate duce la complicații grave, dar este foarte subdiagnosticată și subtratată.

Apneea obstructivă în somn (OSAS) este o afecțiune surprinzător de frecventă care afectează în mod semnificativ calitatea vieții, poate duce la complicații grave, dar este, de asemenea, foarte subdiagnosticată și subtratată. A fost demonstrată o interacțiune strânsă și independentă între OSAS, hipertensiune și alte componente ale sindromului metabolic.

OSAS este o boală caracterizată prin oprire respiratorie recurentă în timpul somnului, cauzată de o scădere a mușchiului dilatator al căilor respiratorii și a tonusului limbii, cauzând colapsul căilor respiratorii faringiene. Boala se poate manifesta ca stop respirator complet temporar (> 10 sec.) (Apnee) sau reducere respiratorie (hipopnee). Lipsa unei ventilații alveolare adecvate este de obicei asociată cu desaturarea oxigenului și, în cazul episoadelor repetate și lungi, cu o creștere treptată a pCO2. Fiecare episod este asociat cu diferite niveluri de trezire pe care pacientul nu le amintește de obicei.

Principalele simptome clinice ale OSAS sunt: sforăit sever, intermitent, somnolență în timpul zilei, treziri nocturne frecvente, nicturie, slăbiciune matinală, ocazional cefalee, concentrație, libidou și tulburări de memorie. OSAS este frecventă la persoanele obeze cu circumferință crescută a gâtului (bărbați:> 42, femele:> 37 cm), chiar și în absența altor factori de risc asociați. Principalii factori de risc includ vârsta, sexul masculin, fumatul, consumul de alcool și tulburările anatomice ale căilor respiratorii superioare care provoacă sforăitul (limba mare și/sau amigdalele, respirația nazală, retrognatia).

Diagnosticul și clasificarea OSAS se bazează pe numărul orar de apnee obstructive și hipopnee detectate în timpul somnului, indicele de apnee-hipopnee (AHI).

Criterii pentru diagnosticarea OSAS în simptomele clinice AHI> 5/h, în absența simptomelor clinice: AHI> 15/h (în cazul AHI = 15-30/h OSAS moderat și peste sever).

Monitorizarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac în ambulatoriu (ABPM, Holter-ECG) ajută la stabilirea diagnosticului, ambulatorul poate efectua și poligrafie respiratorie, dar standardul de aur este un examen polisomnografic efectuat într-un laborator de somn.

Boala comună este recunoscută doar la 93% dintre femei și 82% la bărbați. Până în prezent, au fost generate puține date epidemiologice maghiare. Pe baza unui screening ABPM de 10 ani al pacienților hipertensivi într-o practică de familie, prevalența OSAS a fost de 5%. Acest lucru subliniază, de asemenea, importanța punerii în discuție a simptomelor, a chestionarelor validate, a somnului auto și a heteroanamnezei. ABPM este, de asemenea, recomandat pentru pre-screening instrumental.

OSAS ca factor de risc cardiovascular

A III. La Conferința Maghiară de Consens Cardiovascular din 2007, OSAS a primit un accent semnificativ: a fost nou clasificat ca factor de risc cardiometabolic - acid uric crescut, rezistență la insulină, Lp (a), Apo B, Apo A1, CRP, PAI-1 - diferit de OSAS. Nu numai un indicator de risc, ci și o boală cu un risc cardiovascular mare în forma sa severă (indicele de apnee-hipopnee> 30/oră).Noua recomandare europeană solicită acordarea unei atenții sporite recunoașterii OSAS și diagnosticului și tratamentului adecvat al hipertensiunii asociate OSAS.. Hipertensiunea este adesea rezistentă la terapie, deci investigația și tratamentul sunt o sarcină comună a centrelor de hipertensiune și somn. Tratamentul adecvat al OSAS poate reduce, de asemenea, riscul cardiovascular la pacienți.

Condiții asociate cu OSAS

Sindromul metabolic

Relația dintre cei doi a fost examinată în mai multe studii. Există o puternică corelație independentă între componentele OSAS și sindromul metabolic: OSAS crește riscul de sindrom metabolic de 9,1 ori. Dintre bărbații normotensivi cu OSAS, incidența sindromului metabolic a fost de 44% și 61% cu hipertensiune arterială asociată. La pacienții cu sindrom metabolic, incidența OSAS severă a fost de aproape 33%.

Obezitatea

Rezistenta la insulina

Numeroase date demonstrează că pacienții cu OSAS au niveluri mai ridicate de glucoză din sânge, insulină și HBA1C decât cei fără apnee în somn. Acest lucru sugerează că în OSAS, tulburarea metabolismului glucozei este independentă de obezitate. Această corelație este consolidată în continuare de faptul că un tratament adecvat CPAP al OSAS reduce rapid și permanent rezistența la insulină și îmbunătățește controlul glucozei. Există dovezi din ce în ce mai mari că OSAS este un factor de risc independent pentru rezistența la insulină. În diabetul comorbid, tratamentul CPAP adecvat al OSAS îmbunătățește metabolismul insulinei și glucozei și controlul glicemic, indiferent de efectul benefic asupra indicelui de masă corporală.. Pe baza acestui fapt, screeningul pentru apneea de somn trebuie luat în considerare la toți pacienții cu sindrom metabolic.

Hipotiroidism

Studiile prospective sugerează că prevalența OSAS este semnificativ mai mare în hipotiroidism (25-35%). Principalul mecanism fiziopatologic al acestuia este infiltrarea țesuturilor moi și stenoza consecventă cauzată de mucopolizaharide și proteine din țesuturile faringiene. Înlocuirea hormonală elimină OSAS la majoritatea pacienților non-obezi cu hipotiroidism. La pacienții cu hipotiroidism obez, îmbunătățirea OSAS este mai puțin convingătoare. Se recomandă ca un test TSH să fie justificat în toate cazurile în care este suspectat OSAS.

Hipertensiune

OSAS este un factor de risc independent și proporțional pentru hipertensiune; chiar și OSAS ușor dublează riscul de hipertensiune. În ultimii ani, studiile epidemiologice au demonstrat în mod clar o legătură directă între OSAS și hipertensiune. Un pacient cu OSAS sever este aproape de două ori mai probabil să fie hipertensiv decât colegii lor non-apnei. Prevalența hipertensiunii în OSAS este aproape de 60% și crește proporțional cu AHI. Prevalența OSAS la pacienții hipertensivi este de aproximativ 30%, semnificativ mai mare la pacienții hipertensivi rezistenți la terapie. Potrivit unui studiu, poate ajunge la 70-80% dintre ei. Factorii predispozanți includ obezitatea abdominală și hiperinsulinemia. Activarea simpatică datorată apneei nocturne poate întârzia creșterea tensiunii arteriale diurne prin prelungirea perioadei diurne.

Hipertensiunea arterială asociată cu OSAS începe de obicei în formă diastolică izolată, iar boala non-scufundătoare este frecventă atunci când hipotensiunea nocturnă este omisă în timpul unui studiu ABPM de 24 de ore. În cazul hipertensiunii arteriale asociate cu OSAS, măsurarea tensiunii arteriale în ambulator poate subestima tensiunea arterială, deoarece formele mascate și hipertensiunea non-dipper sunt frecvente..

Printre modificările stilului de viață, reducerea supraponderalității joacă un rol cheie. Consumul de alcool crește frecvența și durata episoadelor de apnee prin scăderea tonusului muscular al căilor respiratorii și a răspunsului la trezire.

Eficacitatea pe termen lung a fiecărui agent antihipertensiv în influențarea severității OSAS nu a fost studiată în studii comparative de mari dimensiuni până în prezent. Un număr mic de studii ABPM au fost efectuate la pacienții hipertensivi cu OSAS pentru a compara efectul antihipertensiv. Potrivit unui studiu publicat recent, tratamentul cu spironolactonă antagonist al receptorilor mineralocorticoizi a fost eficient în scăderea tensiunii arteriale, precum și a indicelui de apnee-hipopnee. Astfel, spironolactona este preferată în tratamentul hipertensiunii rezistente asociate cu OSAS. Diureticele tiazidice nu sunt doar ineficiente în OSAS, dar pot agrava sindromul metabolic și riscul crescut de aritmii, prin urmare se recomandă utilizarea lor în combinație cu RAS și blocante simpatice.

Tratamente de dispozitiv și tensiune arterială

O meta-analiză a mai multor studii de grup mai mici, randomizate, controlate, a arătat că tratamentul CPAP al apneei de somn în mod semnificativ, dar numai cu câțiva mmHg, a redus atât tensiunea arterială nocturnă, cât și cea din timpul zilei. Efectul antihipertensiv al tratamentului cu CPAP a fost mai pronunțat în OSAS severă, în special în somnolența de zi și în conformitate cu dispozitivele.

În hipertensiunea arterială asociată cu OSAS, hipertrofia ventriculară stângă și disfuncția diastolică a ventriculului stâng sunt semnificativ mai frecvente, indiferent de tensiunea arterială și cresc cu severitatea OSAS. Regresia hipertrofiei ventriculare stângi a fost, de asemenea, observată cu tratamentul CPAP nazal.

Mai recent, datele preliminare dintr-un mic studiu caz-control sugerează că ablația cu cateter a inervației renale simpatice în hipertensiunea rezistentă asociată cu OSAS a redus semnificativ nu numai tensiunea arterială, ci și severitatea OSAS și a îmbunătățit controlul glicemic.

Relațiile cu sistemul cardiovascular

OSAS și conducerea rutieră

Societatea Maghiară de Diagnostic și Terapie a Somnului a fost înființată în 13/1992. În conformitate cu modificarea Regulamentului NM, care a intrat în vigoare la 1 aprilie 2015 și cu liniile directoare stabilite de Grupul de lucru OSAS al Comisiei Europene în 2013, acesta recomandă o metodologie adaptată condițiilor interne, care este cea mai eficientă și consecventă modalitate pentru a atinge acest scop.

Se știe că somnolența din timpul zilei este strâns legată de accidentele de circulație. Pacienții OSAS netratați au de 4-6 ori mai multe șanse de a provoca un accident de circulație decât cei care nu suferă de această boală. Apneea în somn, datorită simptomelor sale, afectează negativ capacitatea conducătorilor auto de a conduce. În 2014, de exemplu, au existat 290 de accidente de circulație pe drumurile interne, deoarece șoferul a adormit la volan.

Majoritatea șoferilor aparțin grupului 1 de fitness. Oamenii din grupul 2 alcătuiesc un grup mai mic de solicitanți, dar petrec mult mai mult timp în transport. Astfel, cele două grupuri prezintă aproape același risc de accident în proporțiile lor, prin urmare examinarea trebuie efectuată în întreaga gamă de solicitanți de permis de conducere.

Un proces diagnostic și terapeutic recomandat pentru screening-ul OSAS

În cazul solicitantului, posibilitatea bolii ar trebui evaluată mai întâi de medicul său de familie sau de specialistul în sănătate profesională.

Filtrare de bază

Pentru adjudecare metoda recomandată este utilizarea unui chestionar de filtrare, stabilit printr-un consens al experților delegați de la companiile europene de dormit la reuniunea din 2013 a grupului de lucru OSAS de la Bruxelles. Testul în funcție de rezultat, capacitatea medicală poate fi evaluată local la prima instanță, și dacă vor fi necesare teste instrumentale suplimentare. Un adjuvant util la pre-screening este ABPM, care nu doar detectează hipertensiunea non-dipper specifică OSAS, ci și screeningul hipertensiunii. Dacă se suspectează OSAS, solicitantul trebuie trimis la un centru de diagnosticare a somnului, unde pre-screeningul va fi urmat de un screening instrumental.

Test de diagnosticare a somnului

Rezultatul testului de screening al solicitantului cu un dispozitiv dispensat la domiciliul său îi separă pe cei care nu sunt sau sunt doar puțin afectați de cei care au o boală moderată sau severă.

Configurați-vă cu screening instrumental, cel mai probabil diagnosticul direcțional este confirmat de examinarea polisomnografică efectuată la centrul de diagnosticare a somnului. Următorul pas este selectarea și setarea terapiei. Un studiu de urmărire pe termen scurt verifică, de asemenea, eficacitatea terapiei și cooperarea pacientului cu specialistul centrului. Acesta informează solicitantul și medicul care investighează cu privire la fiecare etapă cu privire la orice opțiuni sau limitări identificate în consens.

Descrierea și evaluarea instrumentului de screening OSAS

La evaluarea posibilității OSAS, primele zece întrebări înregistrează sexul, vârsta, greutatea, înălțimea pacientului, dacă au adormit anterior în timp ce conduceau, dacă au avut un accident grav din cauza somnolenței (cu vătămări corporale sau daune materiale) în ultimii 3 ani, pe noapte, indiferent dacă sforăie tare, a observat că respirația lui se oprește în timpul somnului, cât de bine se trezește pacientul în repaus și dacă a fost diagnosticat anterior cu hipertensiune sau tratat pentru aceasta mai devreme. Fiecare răspuns are o valoare care a fost ponderată în funcție de posibila relație cu OSAS.

A doua parte a chestionarului de screening este Epworth Sleepiness Scale (ESS), autocompletarea evaluării somnolenței diurne (ESS), un chestionar cu 8 itemi cu patru răspunsuri posibile pe întrebare, cu valori cuprinse între 0 și 3, oferind un maxim de 24 de puncte. indică cea mai severă somnolență diurnă. Subiectul notează probabilitatea de a adormi în anumite situații în ultima lună. Scorul mediu ESS pentru subiecții sănătoși este mai mic de 10; punctele 11-14 sunt considerate somnolență ușoară anormală în timpul zilei, iar punctele 15 sau mai mari sunt considerate somnolență severă.

Rezultatul screeningului este pozitiv dacă rezultatul combinat al celor două chestionare este de 10 puncte sau mai mare. În cazul în care rezultatul screening-ului nu atinge 10 puncte, dar scorul testului de somnolență ESS este mai mare de 14 sau indicele de masă corporală (IMC) este mai mare de 35 kg/m², sau boli asociate adesea cu OSAS - tensiune arterială crescută, aritmie, accident vascular cerebral sau atac de cord, diabet - poate fi identificat, rezultatul poate fi considerat pozitiv și pe baza judecății individuale.

Rezultatul screeningului este negativ dacă rezultatul ghidului este mai mic de 10 puncte și condițiile suplimentare nu sunt îndeplinite.

La sfârșitul testului, pacientul trebuie să declare în scris că informațiile furnizate sunt corecte.

Evaluarea capacității șoferului la diferite niveluri profesionale

Organul de examinare medicală din prima și a doua instanță trebuie să aplice următoarele orientări:

1. Sarcina organismului care examinează starea de sănătate a șoferilor rutieri în primă instanță (medic generalist, specialist în sănătate în muncă) este de a evalua posibilitatea OSAS în cazul solicitantului.

1.A - Solicitanții care au fost diagnosticați anterior cu OSAS la un centru de diagnosticare a somnului trebuie să fie asigurați de tratamentul corect al bolii (a se vedea secțiunea 4!).

1.B - În toate celelalte cazuri, solicitanții ar trebui evaluați existența OSAS folosind ghidul.

2. Pentru solicitanții care au fost identificați ca negativi în ghid la momentul obținerii sau reînnoirii permisului de conducere, se poate stabili aptitudinea medicală pentru OSAS.

3. Solicitanții care au fost identificați drept pozitivi în ghid la obținerea sau reînnoirea permisului de conducere vor proceda după cum urmează:

3.A - Obțineți o opinie de specialitate emisă la un centru de diagnosticare a somnului care exclude sau confirmă prezența OSAS moderată sau severă.

3.B - În cazul suspectului OSAS, solicitantului i se poate acorda, la discreția examinatorului, un permis de conducere condiționat pentru o perioadă limitată de timp, în așteptarea diagnosticului final - 13/1992. NM § 5. (3), această perioadă este timpul necesar pentru stabilirea diagnosticului și stabilirea terapiei.

4. Solicitanții cărora li s-a diagnosticat OSAS și doresc să obțină sau să reînnoiască permisul de conducere vor proceda după cum urmează:

4.A - În cazul unui solicitant care a fost diagnosticat cu OSAS care are nevoie de tratament, dar nu este supus tratamentului și nu arată dorința de a primi terapia necesară, nu se poate preciza capacitatea medicală (nu este adecvată).

4.B - Un solicitant care a fost diagnosticat cu OSAS printr-un examen de specialitate și care nu urmează încă tratament poate obține un permis de conducere pentru o perioadă limitată (6 luni) numai pentru a stabili terapia dacă este dispus să facă terapie, nu aveți somnolență crescută în timpul zilei (sub ESS 2).

4.C - Un solicitant care a fost diagnosticat cu OSAS printr-o examinare de specialitate și care primește un tratament eficient conform unui protocol de îngrijire profesională și care cooperează în mod adecvat, i se poate acorda un permis de conducere. Necesitatea tratamentului și respectarea instrucțiunilor trebuie verificate de către medicul curant la fiecare trei ani pentru șoferii din grupa de fitness 1 și anual pentru șoferii din grupa de fitness 2.

4.D - Un solicitant care a fost diagnosticat cu OSAS care necesită tratament de către un specialist și care susține că aderă la terapie, dar nu poate dovedi acest lucru printr-o constatare recentă a specialistului, poate obține doar un permis de conducere cu timp limitat pentru a obține o opinie de expert.

rezumat

Importanța calității somnului trebuie încorporată în gândirea medicală, deoarece tulburările de somn, procesele fiziologice anormale în timpul somnului pot fi surse de boli grave și accidente de circulație. Nu numai că ne face mai sănătos stilul de zi, dar ne gândim și la perioada de somn!

Scopul screeningului OSAS este dublu: pe de o parte, să îl găsim și să îl tratăm ca un factor de risc cardiovascular grav și, pe de altă parte, să prevenim accidentele de trafic adesea tragice cauzate de pacienții cu OSAS. Screeningul oferă o oportunitate pentru depistarea precoce a bolii înainte de apariția complicațiilor adesea ireversibile - hipertensiune arterială, accident vascular cerebral, boli coronariene, diabet, depresie, anxietate, scăderea performanței mentale, demență, schimbare de personalitate -. Medicii de familie și profesioniștii din domeniul sănătății muncii au un rol cheie de jucat în acest proces, în timp ce diagnosticul final al OSAS și dezvoltarea unei strategii terapeutice adecvate este responsabilitatea centrelor de diagnosticare a somnului.

1. Societatea Ungară de Diagnostic și Terapie a Somnului. Protocol diagnostic și terapeutic pentru apneea obstructivă în somn. http://www.alvastarsasag.hu/ajanlasok

2. Ádám Á. ABPM în screening-ul hipertensiunii non-dipper și OSAS. Model de screening în îngrijirea primară. Family Medicine Forum 2012; 12 (1-2): 12-4.

3. Szakács Z, Ádám Á, Annus JK, Csatlós D și colab. Recomandarea metodologică a Societății Maghiare de Diagnostic și Terapie a Somnului pentru examinarea stării de sănătate a șoferilor rutieri în raport cu sindromul de apnee obstructivă în somn. Medical Weekly 2016; 157 (23): 906.

4. Alföldi S. Apnee obstructivă în somn, hipertensiune și risc cardiovascular. Hipertensiune și Nefrologie 2013; 17 (1): 8-12.