Prognosticul AVC în fibrilația atrială

Se așteaptă ca noul sistem simplu de clasificare a riscurilor bazat pe risc să ofere o mai bună predicție a evenimentelor tromboembolice, permițând astfel o personalizare mai precisă a tratamentului preventiv al pacienților cu fibrilație atrială.

Sistemele clinice de evaluare a riscurilor utilizate astăzi pentru a prezice accidentul vascular cerebral și tromboembolismul (TE) la pacienții cu fibrilație atrială (FP) se bazează în mare parte pe factorii de risc identificați în grupurile de studiu. Ca urmare, mai mulți factori de risc potențiali sunt lăsați în afara sistemelor. Autorii acestei lucrări (Lip GHY și colab. Rafinarea clinică a stratificării riscului pentru prezicerea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului în fibrilația atrială utilizând o abordare nouă bazată pe factorii de risc. Chest 2010; 137 (2): 263-272) au fost reevaluate de către Sistemul de clasificare a riscurilor Birmingham/NICE din 2006, a reclasificat factorii individuali și a inclus alții noi, noul sistem a fost testat în practica zilnică cu 1.084 de pacienți din brațul de fibrilație atrială al Euro Heart Survey.

Sistemul de evaluare a riscurilor din Birmingham 2009 (CHA2DS2-VASc)

Înființat cu o reevaluare a sistemului din 2006, noul sistem consideră că pacienții cu antecedente pozitive de accident vascular cerebral/AIT care au împlinit vârsta de 75 de ani sunt expuși unui risc crescut și recomandă warfarină pentru tratamentul lor. De asemenea, este considerat un risc ridicat de către cei cu cel puțin doi dintre următorii factori de risc: hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, diabet, vârsta 65-75, sex feminin, boală vasculară. Legitimitatea includerii acestor doi factori de risc a fost puternic demonstrată de sondajul Euro Heart Survey. Un scor mai mare indică un risc mai mare de accident vascular cerebral. Un scor 0-1 înseamnă risc scăzut până la mediu.

În ceea ce privește justificarea includerii genului feminin, autorii fac trimitere la propriul studiu din 2009 (Thromb Haemost 101 (5): 802-805). În comparație cu bărbații, femeile sunt mai susceptibile de a dezvolta un eveniment TE sau un accident vascular cerebral ischemic dacă nu primesc terapie cu warfarină, dar dacă primesc warfarină, controlul INR este similar cu cel al bărbaților și nu sunt mai susceptibile de a avea sângerări severe, dar sunt mai expuse riscului evenimentelor TE.cade proporțional.

În coexistența bolii vasculare periferice și a FP, sunt de așteptat morbiditate și mortalitate semnificative, iar prezența plăcilor vasculare, în special pe aorta descendentă, este, de asemenea, un factor de risc independent pentru evenimentele TE în prezența PF.

Incidența accidentului vascular cerebral crește odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât vârsta nu ar trebui să fie inclusă pur și simplu în evaluarea riscului pe o bază „da sau nu”. Terapia anticoagulantă este preferată în special la vârstnici. Prin urmare, vârsta este inclusă în noul sistem în două moduri: vârsta peste 75 de ani ca factor definitiv (risc ridicat) și vârsta de 65-74 ca factor suplimentar.

În ceea ce privește motivul pentru care noul sistem este mai bun decât cele mai vechi, autorii explică faptul că, deși scorul Framingham oferă cea mai bună acuratețe statistică, este un sistem matematic complicat, deci nici măcar nu este inclus în ghidurile terapeutice valabile. În plus, majoritatea pacienților studiați de autori ar fi fost încadrați în categoria de risc scăzut sau mediu prin calculul Framingham, care ar fi lăsat pe mulți netratați și, prin urmare, nu și-ar reduce riscul de TE și accident vascular cerebral. Autorii au revizuit, de asemenea, toate sistemele anterioare (de exemplu, AFI - schema de investigare a fibrilației atriale; CHDS2, SPAF, ACCP etc.) și au luat de la ele elementele care s-au dovedit utile datorită simplității sau aplicabilității lor.

Avantajele unui sistem de factori de risc

În timp ce liniile directoare au clasificat pacienții de mult timp în grupuri cu risc ridicat, mediu și scăzut, sistemul bazat pe factorul de risc crește posibilitatea medicilor de a lua în considerare anticoagularea la pacienții cu fibrilație atrială dacă detectează prezența unuia sau mai multor factori de risc TE. Existența unui singur factor definitoriu ridică necesitatea terapiei anticoagulare orală. În prezența a doi sau trei factori de risc, anticoagularea orală trebuie luată în considerare pentru toți. Fosta categorie de „risc ridicat” este prezența combinată a unui factor definitiv și a doi sau mai mulți factori de risc suplimentari. Grupul mai mic (15% în prezenta cohortă de studiu) care nu necesită un factor de risc definit, dar au dependenți multipli, corespunde fostului grup de risc intermediar și este considerat terapia antitrombotică - antagonistul vitaminei K sau acid acetilsalicilic, cel mai recent Directiva ACCP recomandă mai degrabă prima decât aspirina.

Tromboembolic rizikclasificare

Scăzut rizikó

Mediu rizikó

Înalt rizikó

CHADS2 (revizuit)