steatohepatită

Recomandați documente

Steatoză/steatohepatită nealcoolică Hagymási Krisztina SE-ÁOK, II. Departamentul de Medicină Internă, Budapesta, 17 octombrie 2016.

1980: Ludwig și colab .: Anomalii histologice caracteristice consumului de alcool - dar rolul patogen al alcoolului poate fi exclus.

NAFLD: 10-24% (30-50%) NASH: 2-3% progresie histologică: 35-40%/4 ani NASH: ciroză: 3-17% (vs. hepatită alcoolică: 38-50%) la cinci, supraviețuire de zece ani: 67%, 59% (vs. hepatită alcoolică: 38%, 15%) HCC: 10%/10 ani Infecție cu VHC: 55%: prognostic mai rău, progresie mai rapidă, răspuns mai slab la terapia antivirală

NAFLD este cea mai frecventă boală hepatică în sindromul metabolic. Odată cu creșterea numerică a componentelor sindromului, inflamația ↑ NASH este un predictor independent al dezvoltării sindromului metabolic. NAFLD este bine asociat cu disfuncție endotelială, placă carotidă, grosime intimă și anomalii ischemice găsite pe filtrul ECG.

NAFLD afectează prognosticul sindromului metabolic.

FACTORI DE BOLĂ vârsta medie: 47-53 ani bărbat: femeie 50-50% hispanici (45%)> albi (33%)> afro-americani (24%) obezitate (IMC> 30 kg/m2): 69-100% 2 tip 2 diabet zaharat: 34-75% hiperlipidemie: 20-81% cauze secundare: - tulburări de alimentație (deficit de proteine, foamete prelungită, scădere bruscă în greutate, nutriție parenterală totală), - substanțe chimice (fosfor, hidrocarburi clorurate), - medicamente (glucocorticoizi, amiodaronă, familyxilin, nifedipină, diltiazem, stilbestrol, tamoxifen, salicilat, valproat), - chirurgie abdominală (bypass jejunoileal, rezecții extinse ale intestinului subțire, gastroplastie), - boală inflamatorie cronică a intestinului, - boală cronică inflamatorie intestinală, -, galactozemie, ereditară intoleranță la fructoză, sfingolipidoză, boli de depozitare a esterilor de colesterol, abetalipoproteinemie, hipobetalipoproteinemie).

Obezitate Diabet Hiperlipidemie

hormoni ai țesutului adipos: leptină adiponectină rezistină? Diferențe în grupul de gene: mutație apoB mutație MTTP

citokine ale țesutului adipos: TNF-α, IL-6

B-oxidare mitocondrială xis -oxidare peroxisomală Sistem enzimatic microoxal monooxigenază (CYP2E1, CYP4A)

Epuizarea sistemului antioxidant Anomalii mitocondriale Flora intestinală: endotoxinemie portală, producția de alcool

Macrofage hepatice (celule Kupffer, celule stelate)

SEMNE CLINICE Reclamații Reclamații sub arcada dreaptă a coastei (durere, disconfort)

60% saturație a transferinei (> 55%)

20% indicele de fier hepatic (30% depunere grăsime) - (sensibilitate: 55% pentru îngrășare 10-15%) - „variabilitate interobserver” - ecogenitate ↑, „ficat lucios” - „depunere focală” - „focal rispară” -v. compresie hepatică → semn Doppler anormal

PROCEDURI DE IMAGING: CT - evaluare semiquantitativă a steatozei hepatice -inflamare, necroză, fibroză precoce Ø -sensibilitate: 93%

(> 33% obezitate) -mai sensibil, dar mai scump vs. Densitatea UH ↓-raportul densității ficatului/splinei 10% îngrășare)

SPECTROSCOPIE DE REZONANȚĂ MAGNETICĂ Fig. 1. Setare experimentală pentru măsurarea conținutului de trigliceride hepatice (HTG) prin spectroscopie de rezonanță magnetică a protonului (1H MRS)

Studii clinice fiabile

ULTRASUNET CONTRASTANT (CEUS) Introducere clinică la Mo în 2000 Agenți de contrast de a doua generație: microbule gazoase care pot trece prin capilarele plămânului fără distrugere. (SonoVue: gaz hexafluorură de sulf și înveliș fosfolipoid) Durata de viață a microbulelor în circulație este semnificativ crescută (de la 60 de secunde la 5-10 minute) Necesar: dispozitiv cu ultrasunete + software și hardware adecvat Principiu: semnal ultrasunet neliniar generat de oscilații asimetrice ale microbule bazate pe separarea semnalelor liniare generate în țesuturi. Avantaj: nu utilizează radiații ionizante. Agentul de contrast este excretat din organism prin excreție non-renală și, prin urmare, poate fi utilizat la pacienții cu funcție renală afectată. Efect secundar: incidența sa este de 0,0086%, ceea ce este mai mic decât cel al examinărilor CT cu substanțe de contrast nefrotopice, aproape la fel ca la examinările cu substanțe de contrast MR care conțin Gd Dr. Jakab Zs.

CEUS Indicații majore Ficatul, splina, sistemul de căpșuni - ficat (e) găsit (e) întâmplător. - În caz de ciroză hepatis, căutați o tumoare hepatică primară. - Monitorizarea proceselor hepatice maligne cunoscute. - Tratamentul, monitorizarea și controlul cancerului hepatic local. - Proces hepatic neclar după CT, RM, biopsie. - Tromboza Vena portae. - După ficat, splină, leziuni abdominale contondente. - Transplant hepatic, artera hepatica, Thr. - Infarct miocardic. - Epeutak taganata. - Diferențierea tumorii și a nămolului vezicii biliare. Pancreas - Relația dintre tumoarea pancreasului și vasele de sânge. - Pseudochist pancreatic/tumoră chistică. - Pseudoaneurism.

Rinichi, vezică - Variație anatomică a rinichiului (pseudotumor). - Chist renal complex. - Afectarea rinichilor. - Vena renală, trombul venei cave inferioare. - Atac de apă. - Stenoza arterei renale. - Rinichi transplantat (stenoza arterei renale, infarct). - Vesicoureteralis reflux/anularea urosonografiei (VUS). Hasi aorta - neurism aortic Hasi. - Detectarea complicațiilor tratamentului endovascular. Intestinele - Boala inflamatorie a intestinului și complicațiile sale.

ULTRASUNET DE CONTRAST MATERIAL (CEUS)

Sonograma la nivel de gri prezintă o zonă ecogenică (săgeți)

În faza portal (63 secunde) a CEUS

Stânga: În faza arterială (22 secunde) a CEUS, Dreapta: Sonogramă la scară de gri

În faza târzie (167 secunde) a CEUS

HISTOLOGIE 1. acumulare de grăsime macrovesiculară 2. steatoză cu infiltrare inflamatorie inflamație intraacinoasă formare de balon hepatocit necroză hepatocelulară și/sau corpuri Mallory 3. fibroză pericelulară, perivenoasă și sau ciroză frecventă: corpuri acidofile

lipogranuloame inflamație portală ușoară până la moderată fibroză perisinusoidală

megamitocondrii, sideroză ușoară

NAFLD↔NASH BIOMARKERS inflamație: - TNF-α ↑ - adiponectină ↓: NASH vs. NAFLD 6,6 ± 4,7 ug/ml vs. 10,8 ± 5,6 ug/ml, p = 0,01, Ø severitatea fibrozei - hs-CRP ↑: NASH> NAFLD, fibroză avansată> fibroză ușoară stres oxidativ: - peroxizi lipidici - produse tio-reactive cu acid tiobarbituric - LDL oxidat - nivel de E-vitamina - Activitatea GPX - SOD - expirația cu etan

NAFLD↔NASH BIOMARKERS apoptoză: - citokeratină-18 fragmente ↑ specificitate: 99,9%, sensibilitate: 85,7% pozitivă, valoare predictivă negativă: 99,9% și 85,7% NASH vs. nu NAFLD vs. NAFLD 389 U/L vs. 196 U/L vs. 217 U/L p 17,6 kPa 92-91% valoare predictivă negativă și pozitivă a cirozei

SISTEME PUNCTE DE FIBROZĂ FibroTest - α2-macroglobulină, apolipoproteină A1, haptoglobină, GGT, bi NAFLD sistem de puncte de fibroză - vârstă, IMC, thr, albumină, AST/ALT, glu „Original European Liver Fibrosis” - vârstă, inhibitor tisular metaloprotează-1, metaloprotează -1 inhibitor tisular III Fibroză hepatică îmbunătățită - inhibitor tisular metaloprotează-1, acid hialuronic, procolagen III

Costul timpului până la rezultat Complicarea falsă negativitate

Markeri neinvazivi

150-450 USD în funcție de laborator 30 kg/m2 sau IMC> 27 kg/m2 + hipertensiune arterială/dislipidemie/diabet zaharat tip 2, boală coronariană) - sibutramină (1x10-15 mg) - inhibare suspendată a recaptării monoaminei → senzație de plin după o masă ↑, pofta de mâncare ↓, aport alimentar ↓ metabolism ↑, eliberare de energie ↑ - inhibarea orlistatului (2-3x120 mg) lipază → degradarea și absorbția trigliceridelor ↓ - rimonabant (1x5, 1x20 mg) receptor selectiv pentru canabinoizi-1 apetit antagonist ↓, depresie adiponectină)

soluții chirurgicale (IMC> 35 kg/m2 + complicații CV sau IMC> 40 kg/m²) - balon intragastric, ligatură cardiacă, bypass

steatoză, modificări histologice, fibroză: 92% - 81% - 66% ↓ DE! a fost de asemenea raportată acumularea de țesut conjunctiv

CARBOHIDRAT Gospodărie dietă exerciții medicamente - biguanide metformină - - - - - -

producția de glucoză în ficat ↓, absorbția glucozei în mușchiul scheletal ↑ Expresia TNF-α în ficat activity activitatea transaminazei ↓, anomalii histologice ↓! riscul de acidoză lactică în boala hepatică avansată ↑! hepatotoxicitate idiosincrasie Asociația Americană Gastroenterologică (AGA), Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice (AASLD) și Colegiul American de Gastroenterologie (ACG) nu recomandă utilizarea acesteia

- agonisti PPARg tiazolidindioni, sensibilitate la insulină ↑ pioglitazonă (30 mg/zi): biochimice - anomalii histologice ↓ rosiglitazonă (4-8 mg/zi): enzime hepatice - steatoză ↓ -extrase

Incretinele tractului gastrointestinal sunt produse de peptide asemănătoare hormonilor GLP-1 (peptidă asemănătoare cu glucagonul) GIP (polipeptidă insulinotropă dependentă de glucoză) secreția lor este stimulată de aportul de alimente efectul lor principal este creșterea secreției de insulină postprandială

agoniștii receptorilor peptidului-1 de tip glucagon sunt inhibitori ai DPPIV

Statinele de LIBERARE LIPIDĂ - reduc activitățile transaminazelor - recomandate de AGA, AASLD și ACG - simvastatina și atorvastatina sunt ezetimib eficiente și sigure - enzime hepatice, histologie, sensibilitate la insulină, incidență scăzută! gemfibrozil (600 mg/zi/4 săptămâni) - îmbunătățirea parametrilor funcției hepatice clofibrat (2 g/zi) - nu a afectat semnificativ anomaliile activității enzimei hepatice sau imagistica histologică probucol (500 mg/zi/6 luni) - activitatea transaminazei ↓

ANTIOXIDANȚI Vitamina E (300 mg/zi/1 an) - TNF-α, IL-1, -6, -8 expresie ↓ în monocite, celule Kupffer - colagen hepatic a-1 expresie genică ↓ - vitamina E + piogliatonă, vitamina E + Vitamina C, Vitamina Eursodeoxicolic acid ursodeoxicolic (10-15 mg/zi) - antioxidant, imunomodulator - îmbunătățirea parametrilor anormali de laborator, reducerea modificărilor histologice - betaină neclară - precursor SAM, ca donator de meton reduce acumularea de grăsime în ficat betain diethanolamină: regresie histochimică biochimică N-acetilcisteină (1 g/zi, 3 luni) - precursor al glutationului, stres oxidativ ↓ - îmbunătățirea enzimelor hepatice silimarină - rezistență la insulină ↓, steatoză ↓, fibroză ↓ S-adenosilmetionină metadoxină

OPȚIUNI SUPLIMENTARE Transplant hepatic - la cinci ani după steatoză

antibiotice - colonizare bacteriană ↓ - endotoxinemie portală ↓ - metronidazol - probiotice polimixină B - creștere excesivă a bacteriilor

incretine - exenatidă - liraglutidă

venasectio - îndepărtarea excesului de fier → rezistență la insulină ↓

POSIBILITĂȚI TERAPEUTICE A VIITORULUI Suprimante ale apetitului - lorcaserin - fentermină + topiramat

anti-TNF-α - infliximab - adalimumab TNF-α producție ↓ - pentoxifilină caveoline anticorp receptor IL-6 - tocilizumab b-D-fructoză anagonist al receptorului angiotensinei II - inhibiție a losartan leptinei α-glucozidazei - acarboză

Cancer hepatic primar Cea de-a 5-a tumoră cea mai frecventă A treia cea mai frecventă deces de tumoră Cea mai frecventă deces de cancer în ciroză în Europa 85-90% carcinom hepatocelular

> 500.000 cazuri noi/an incidență: 5,5-14,9/100 000 populație supraviețuire la cinci ani 8,9%

> 80%: Africa, Asia de Est 50%: China

/ 100.000 bărbați -2002

Incidența standardizată în funcție de vârstă (2002) Asia de Est Africa Mijlocie Africa de Est Asia de Sud-Est Africa de Vest Europa de Sud Caraibe Africa de Sud Europa de Vest Europa de Est America de Nord America Centrală Asia de Vest Africa de Nord Australia/NZ America de Sud Europa de Nord Europa de Sud Asia Centrală

rata la 100.000 de locuitori

70-90% dezvoltă HCL cronic sau riscul de ciroză de HCC ↑

VHB, VHC, aflatoxină B1, ciroză, alcool, sex masculin, hemocromatoză, NASH

fier, clorură de vinil, obezitate, diabet zaharat

fumat, steroizi anabolizanți, niveluri de androgeni, sarcină

seleniu, ceai verde

VHB, VHC și aflatoxina sunt responsabile pentru 80% din cancerele de ficat.

Cel mai frecvent agent patogen al VHB, HCC 55% Asia de Est (cu excepția Japoniei), Africa subsahariană Riscul de cancer primar la purtătorii cronici de VHB de 5-103 ori populația medie sex masculin (sau durata mai lungă a infecției) specii asiatice și africane familie ciroză pozitivă antecedente de contaminare cu aflatoxină consumul de alcool fumat VHC sau co-infecția cu HDV cresc probabilitatea apariției interferonului primar al cancerului hepatic, tratamentul cu lamivudină reduce incidența HCC

HCV HCC-urile sunt de aprox. 25% În Italia, 44-66% dintre pacienții cu HCC, în Franța 27-58%, în Spania 60-75%, în Japonia 80-90% la persoanele infectate cu VHC infectate cu VHC de 17 ori mai mari decât cele neinfectate

vârstă consumul masculin fără alcool:> 50 g/zi diabet zaharat obezitate HIV, terapia antivirală cu co-infecție VHB (interferon) reduce riscul de HCC, dar rezultatele studiilor randomizate sunt necunoscute