Stimularea cortexului motor

În timpul stimulării cortexului motor (MCS), la pacienții selectați cu atenție pentru tratament, curentul electric este condus către cortexul motor cu ajutorul electrozilor implantați. Modularea durerii de către MCS nu a fost complet elucidată.

Stimularea cortexului motor cu intervenție chirurgicală

Între 1998 și 2007, eficacitatea SMC în tratamentul analgeziei (422 de cazuri) și a tulburărilor de mișcare (84 de cazuri) a fost raportată la 512 pacienți. Numărul pacienților tratați cu MCS este în creștere, iar zona de indicație este în continuă extindere.

Stimularea cortexului motor pentru ameliorarea durerii

Se poate afirma că studiile clinice sugerează în mod clar că un tract corticospinal intact și un sistem neuronal sunt necesare pentru ca analgezia să fie eficientă. Aceasta înseamnă că, în cazul unui deficit motor semnificativ, efectul MCS este mai puțin pronunțat.

Indicație clinică: Sindroamele dureroase de ameliorare tratate cu MCS includ dolorosa anestezică, durerea neuropatică trigeminală (TNP), durerea centrală post-accident vascular cerebral (PSCP), nevralgia postherpetică, sindromul durerii regionale complexe (CRPS). În plus, aceasta include sindroame de durere periferică periferice, cum ar fi avulsia plexului brahial, leziunea nervului sciatic, leziunea măduvei spinării și durerea membrului fantomă.

Criterii de selecție a pacienților. Selecția atentă a pacienților este extrem de importantă pentru un tratament eficient, deoarece nu toți pacienții cu sindrom de durere cronică și tulburări de mișcare sunt la fel de eficiente la stimularea cortexului motor. Pacienții care prezintă slăbiciune motorie în plus față de durerea somatică sunt mai puțin susceptibili de a se îmbunătăți cu această metodă. Mai mult, în cazul atrofiei corticale semnificative, spațiul subarahnoidian crescut și stratul gros de lichid cefalorahidian sub dura pot afecta negativ propagarea curentului electric. Capul și membrele superioare au o reprezentare a zonei mari pe suprafața exterioară a cortexului motor. Prin urmare, aceste câmpuri pot fi mai afectate de stimularea cortexului motor decât cele de la suprafața interhemisferică, mult mai adânc sub suprafața cortexului dur.

Prognostic, contraindicații

Factori prognostici: În ceea ce privește efectul analgezic al stimulării cortexului motor (MCS), au fost identificați următorii factori predictivi pozitivi: a) funcția motorie intactă sau aproape intactă, b) discriminarea senzorială termică menținută pe partea dureroasă a corpului, c) barbiturice și test de ketamină. răspuns pozitiv, d) reacție pozitivă în testul Propofol, e) efect pozitiv al stimulării magnetice transcraniene (TMS). Trebuie remarcat faptul că un rezultat TMS pozitiv nu prezice o eficacitate clară și nici un rezultat TMS negativ nu indică cu siguranță ineficiența pentru MCS.

Contraindicații: a) epilepsie sau activitate epileptică în timpul examinării EEG, b) intervenții chirurgicale anterioare asupra ganglionilor bazali sau accident vascular cerebral, c) alte boli generale mai grave, d) dependență de droguri. În cazul unor comorbidități psihiatrice mai severe, intervenția nu este exclusă, dar starea pacientului trebuie luată în considerare în mod corespunzător.

MCS continuă să fie o așa-numită indicație „off-label” printre tratamentele chirurgicale cu eficacitate terapeutică moderată sau bună. Stimularea măduvei spinării este în prezent mai frecventă pentru tratamentul durerii incurabile.

Înainte de a lua o decizie finală, trebuie luate în considerare următoarele: a) dorința pacientului de a coopera în timpul perioadei de urmărire și programare pe termen lung până când se stabilește stimularea optimă, b) capacitatea pacientului de a gestiona tehnologia electronică și de a înțelege metoda și (c) dificultatea efectuării anumitor examinări medicale, cum ar fi RMN, după operație.

Teste necesare: înainte de intervenția chirurgicală, natura și intensitatea durerii ar trebui să fie evaluate de mai multe ori în conformitate cu scala analogică vizuală (VAS). Sunt necesare CT cerebrală, scanare RM cerebrală, scanare funcțională RM cerebrală (motorie și senzorială). Poate fi necesară examinarea spectroscopică MR a talamusului și a tractografiei MR cu tensor de difuzie a căilor corticospinale. Efect: Un efect analgezic adecvat de 40-50% poate fi obținut la pacienții selectați corespunzător, nominalizați chirurgical. Acest lucru le poate îmbunătăți calitatea vieții, independența și munca.

Stimularea cortexului motor pentru tratamentul tulburărilor de mișcare

MCS în tratamentul tulburărilor de mișcare

Cortexul motor face parte din cercul format din cortexul cerebral și tors. Modulația cu curent electric afectează în mod direct elemente importante ale circuitului neuronal. Acestea sunt nucleul subtalamic (STN), putamenul și alte câmpuri corticale legate de mișcare. MCS afectează în mod direct rigurozitatea și tremurul și are un efect întârziat asupra bradikineziei. Studiile PET au demonstrat o creștere a rCBF în câmpul motor complementar (SMA) și cortexul prefrontal dorsolateral (DLPFC), care sunt notoriu subactivate la pacienții cu PK. Acest lucru sugerează că SMC, printr-un mecanism comun, poate acționa în același mod ca și alte tratamente chirurgicale pentru boala Parkinson, cum ar fi palidotomia, stimularea STN sau stimularea GPi.

Indicație clinică: MCS s-a dovedit a fi eficient și într-o serie de tulburări de mișcare, inclusiv boala Parkinson și parkinsonism, tulburări de mișcare post-accident vascular cerebral, distonie și reabilitare motorie post-accident vascular cerebral.

Criterii de selecție a pacienților. În ceea ce privește tulburările de mișcare și, în special, boala Parkinson, în ultimii 15 ani s-a dezvoltat așa-numitul standard de aur. Stimularea cortexului motor este utilizată mai ales la pacienții pentru care stimularea creierului profund (DBS) este mai puțin eficientă.

În boala Parkinson, un răspuns pozitiv la TMS prezice eficacitatea SMC, deși parametrii de stimulare eficienți ai celor două metode diferă semnificativ. Vârsta avansată, atrofia corticală, leziunile cerebrale vasculare, parkinsonismul și sindromul Parkinson plus sunt considerate predictori nefavorabili.

Teste necesare: În cazul bolii Parkinson, ca și în cazul altor tulburări de mișcare, simptomele trebuie evaluate pe baza unor scale de clasificare speciale. Acestea includ Scala unificată de evaluare a bolii Parkinson (UPDRS) și scara Hoen - Yahr. Printre examinările instrumentale se numără CT cerebral, examen RM cerebral, examen funcțional RM cerebral (motor și senzorial). În plus, poate fi necesară examinarea spectroscopică MR atât a talamusului, cât și a tractografiei MR cu tensor de difuzie a tractului corticospinal.

Intervenție chirurgicală

Esența procedurii chirurgicale este aceeași, indiferent dacă se face pentru a trata durerea incurabilă sau tulburarea de mișcare. Pentru prevenire, antibioticele și anticonvulsivantele sunt utilizate pre-, intra- și postoperator.

Prima fază este definirea țintei principale, adică delimitarea cortexului motor. În cazul durerii, zona corticală motorie corespunzătoare părții corpului, în cazul bolii Parkinson, zona corticală motoră reprezentând mâna. Ambele sunt situate în fața sulcusului central (CS). Proiecția CS este determinată de examinările CT și RM prin vizualizarea suprafeței creierului. Câmpul corespunzător mâinii din fața CS poate fi ușor determinat pe imagini CT și MR pe baza așa-numitului semnal „buton”. Deoarece poziția și forma cortexului cerebral motor și senzorial variază, este necesară o hartă anatomică personalizată. În acest fel, zona țintă este atribuită cu precizie stimulării cortexului motor.

Perioada de testare

Perioada de stimulare a testului

Majoritatea neurochirurgilor recomandă utilizarea unei perioade de stimulare a testului înainte de conectarea și introducerea permanentă a generatorului de impulsuri (IPG). Face acest lucru cu un dublu scop: pe de o parte, să dovedească efectul clinic și, pe de altă parte, să evite implantarea costisitoare de IPG în caz de ineficacitate. Perioada testului de stimulare nu depășește de obicei două săptămâni. Stimularea cortexului motor cu un stimul de prag submotor nu este resimțită de pacient și de obicei durează 30 de minute sau mai mult pentru a obține efectul analgezic după fiecare nouă ajustare. Testul este pozitiv dacă cel puțin o setare de stimulare are ca rezultat analgezie repetabilă de 40-50% sau mai mare și stimularea placebo nu reușește. Pentru tulburările de mișcare, stabilirea celei mai eficiente combinații de valori de stimulare este mai empirică. Spre deosebire de valoarea amplitudinii, care ar trebui să fie întotdeauna sub pragurile motorii și senzoriale, atât valorile ridicate, cât și cele scăzute ale frecvenței pot îmbunătăți simptomele la pacienții cu PK. Stimularea este de obicei operată continuu. SMC unilaterală poate duce, de asemenea, la ameliorarea simptomelor motorii pe ambele părți, deși efectul clinic poate scădea în timp, probabil din cauza obișnuinței scoarței.

Implantarea sistemului

Implantarea generatorului de impulsuri

Dacă se obține suficientă analgezie sau ameliorare a simptomelor motorii în timpul perioadei de testare, sistemul este implantat. Pacientul este returnat în sala de operație și electrodul (electrodele) sunt conectați la un generator de impulsuri implantabil (IPG). Acesta este stimulatorul cardiac, care este implantat în stratul subcutanat de deasupra mușchiului pectoral. Pentru pacienții slabi, se recomandă plasarea generatorului sub mușchiul pectoral. Acest lucru previne complicațiile de eroziune a pielii și complicațiile hardware. După recuperarea chirurgicală, stimulatorul cardiac poate fi programat în ambulator.

Personalul de la Neuromed Private Practice este dedicat unui nivel ridicat de profesionalism, iar sănătatea pacienților este o prioritate absolută pentru ei. Servicii disponibile: examen de neurochirurgie pentru, printre altele, hernie de disc, tumoare pe creier, hidrocefalie, boala Parkinson. Examinarea tremurului - tremorometrie, analiza instrumentală a mișcării datorată și distoniei. Evaluarea chirurgicală și îngrijirea stimulatorului cardiac, ajustarea neuropacemakerului. Fizioterapie, fizioterapie, stimulare DC transcraniană.