Terapia cu imunoglobulină intravenoasă în bolile dermatologice

Terapia cu imunoglobulină intravenoasă a fost utilizată de zeci de ani în condiții de imunodeficiență și boli infecțioase. Acum este o opțiune de tratament extinsă utilizată pe scară largă în bolile dermatologice, inclusiv diverse boli autoimune ale pielii și necroliza epidermică toxică.

Terapia cu imunoglobulină intravenoasă (IVIG) a fost introdusă pentru prima dată cu mai mult de 50 de ani în urmă pentru a trata condițiile de imunodeficiență primară și secundară. În ultimele decenii, sfera terapiei IVIG s-a extins foarte mult și poate fi deja utilizată eficient în multe boli autoimune și inflamatorii ale pielii (1) .

Preparatele IVIG sunt preparate din plasma donatorilor sănătoși, voluntari, care în toate cazurile sunt supuși unui screening medical. Plasma este examinată pentru ca antigenul HBs, anticorpii anti-VHC și anticorpii HIV-1, HIV-2 și VHC-ARN, VHB-ADN, HIV-ARN, HAV-ARN și parvovirusul B19-ADN să fie examinați prin PCR (2). Fiecare preparat de imunoglobulină este preparat folosind sângele a până la 1.000-15.000 de donatori (3). Formulările conțin anticorpi IgG (IgG3, IgG4) precum și cantități variabile de IgA, IgE, anticorpi IgM și albumină într-o soluție de diferite compoziții de sare și carbohidrați. Disponibil atât sub formă lichidă, cât și sub formă liofilizată (4) .

Modul de acțiune al terapiei IVIG în bolile dermatologice nu este pe deplin elucidat. Efectul este mediat de inhibarea receptorilor Fc, neutralizarea autoanticorpilor, inhibarea complementului, inhibarea diferențierii dendrocitelor, reglarea eliberării citokinelor și inhibarea keratinocitecrozei mediată de Fas prin legarea CD95 (2, 4). .

Evaluarea preliminară a stării

Înainte de inițierea terapiei IVIG, este important să se evalueze starea cardiopulmonară și renală a pacienților pentru a evita supraîncărcarea lichidelor. Trebuie măsurate nivelurile de imunoglobulină ale pacientului. Nivelurile scăzute de IgA sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta anafilaxie datorită autoanticorpilor anti-IgA ai pacientului după tratamentul cu IVIG. Pacienții trebuie, de asemenea, să fie examinați pentru depistarea pozitivității factorului reumatoid și a crioglobulinelor, deoarece acestea cresc riscul de afectare renală atunci când se administrează IVIG. Reacțiile la perfuzie pot apărea după administrarea IVIG, adesea după doar 30 până la 60 de minute, și sunt de obicei ușoare și se rezolvă spontan. Ca reacții la perfuzie pot apărea dureri de cap, frisoane, febră, lombalgie, greață, vărsături, tahicardie, hipotensiune arterială, dureri musculare. Anafilaxia este cea mai frecventă la pacienții cu deficit de IgA. Rareori, pot apărea hemoliză și neutropenie. Efectele secundare neurologice, cum ar fi meningita aseptică, pot apărea până la o săptămână după perfuzie (5) .

Domeniul de aplicare al IVIG

Dintre bolile veziculare autoimune, formele mai severe de pemfigus vulgaris, pemfigus foliaceus, pemfigoid mucos și epidermoliză buloză achiziționată susțin eficacitatea tratamentului cu IVIG. Poate fi, de asemenea, utilizat pentru pemfigoid bulos, pemfig IgA și pemfig paraneoplastic (4) . În aceste condiții, terapia IVIG poate fi administrată ca terapie adjuvantă de a doua linie în combinație cu terapia cu steroizi sau agenți imunosupresori, cum ar fi azatioprina sau micofenolatul de mofetil.. Monoterapia cu imunoglobulină nu este recomandată în niciuna dintre aceste afecțiuni. Doza recomandată de IVIG este de 2 g/kg administrată sub formă de perfuzie timp de 2 până la 5 zile, la fiecare 4 până la 6 săptămâni timp de 3 până la 6 luni. Tratamentul IVIG pe termen mai lung este recomandat numai în cazuri rare cu afectare severă a mucoasei. Eficacitatea terapiei este indicată de încetarea formării vezicii urinare și de vindecarea veziculelor existente cu o scădere a titrului autoanticorp IgG.

Dintre vasculite, tratamentul cu IVIG este recomandat ca terapie de primă linie pentru sindromul Kawasaki singur, în timp ce IVIG poate fi administrat ca adjuvant la corticosteroizi și tratament imunosupresor în alte forme de vasculită. Atunci când este utilizată ca terapie adjuvantă, o eficacitate terapeutică bună a fost descrisă în granulomatoza Wegener, poliarterita nodoză, vasculita asociată cu IgA, sindromul Churg-Strauss și poliangaita microscopică. În sindromul Kawasaki, doza recomandată este de 1,6 până la 2 g/kg perfuzie în bolus sau răspândită pe 2 până la 5 zile. Vasculita sistemică, în special în cazul afectării renale, se recomandă o doză mai mică de 1 g/kg (7) .

Eficacitatea tratamentului IVIG a fost descrisă în mai multe boli ale țesutului conjunctiv autoimune (4). Avem cele mai multe dovezi în lupusul eritematos sistemic (LES). IVIG poate fi administrat în toate cazurile de LES sever, în special nefrita lupică, atunci când nu este luată în considerare altă opțiune terapeutică. Doza recomandată este de 2 g/kg la fiecare 4 până la 6 săptămâni timp de 6 luni (7). În Scleroderma, datele contradictorii au apărut în literatură, astfel încât utilizarea IVIG în această boală nu este încă recomandată (4) .

Scleromixoedemul este o afecțiune severă, multi-organică, caracterizată prin proliferarea fibroblastelor, depunerea de mucină dermică și intramusculară, care poate pune viața în pericol (4). În scleromixoedem, terapia imunosupresivă este ineficientă, dar boala poate prezenta o ameliorare rapidă cu tratamentul IVIG, după cum reiese din mai multe studii de caz. În cazuri mai ușoare, se poate încerca terapia imunosupresivă inițială și poate fi inițiată IgIV dacă răspunsul este inadecvat. În cazurile mai severe, IVIG poate fi utilizat ca monoterapie ca primă alegere.

Necroliza epidermică toxică (TEN) este o boală a pielii care pune viața în pericol, indusă de medicamente, care implică detașarea epitelială pe zone întinse ale pielii. Se recomandă inițierea tratamentului IVIG cât mai curând posibil după diagnosticul TEN ca monoterapie. (7). Cu toate acestea, un nou studiu japonez a constatat că combinația cu tratamentul cu steroizi este benefică (9). Doza recomandată este de cel puțin 3 g/kg, administrată în decurs de 3 până la 5 zile (7) .

Datele privind eficacitatea terapiei IVIG sunt, de asemenea, disponibile în unele condiții dermatologice suplimentare. În dermatita atopică severă rezistentă la terapia convențională, IVIG s-a dovedit a fi benefic în mai multe studii de caz. De asemenea, în urticaria autoimună, unele studii de caz descriu eficacitatea IVIG, dar în această boală, rolul anticorpilor monoclonali anti-IgE este mai semnificativ în cazul rezistenței la terapie. IVIG poate fi, de asemenea, utilizat la pacienții cu piodermă gangraenoză recurentă severă (7) .

rezumat

În ultimii ani, eficacitatea IVIG a fost studiată într-un număr mare de studii clinice în diferite boli, iar cunoștințele noastre despre mecanismul de acțiune și aplicabilitatea terapiei IVIG au crescut semnificativ. Astăzi, tratamentul IVIG poate fi utilizat eficient în multe boli dermatologice. IVIG este o opțiune terapeutică de primă linie în sindromul Kawasaki, necroliză epidermică toxică și scleromixoedem. Este o opțiune de tratament adjuvant de linia a doua pentru mai multe boli și, datorită profilului său favorabil de efecte secundare, oferă o alternativă terapeutică dacă pacientul nu tolerează tratamentul de primă linie.

1. Cakmak SK, Cakmak A, Gonul M, Klc A, Gul U. Terapia imunoglobulină intravenoasă în dermatologie: o actualizare. Ținte de droguri împotriva inflamației și alergiei. 2013; 12 (2): 132-46.

2. Prințul C, Gelfand EW, LE francez. Imunoglobulină intravenoasă: proprietăți, mod de acțiune și utilizare practică în dermatologie. Acta Dermato-Venereologica. 2007; 87 (3): 206-18.

3. Smith DI, Swamy PM, Heffernan MP. Utilizări off-label ale produselor biologice în dermatologie: interferon și imunoglobulină intravenoasă (partea 1 din 2). J Amer Acad de Dermatol. 2007; 56 (1): e1-54.

4. Dourmishev LA, Guleva DV, Miteva LG. Imunoglobuline intravenoase: Mod de acțiune și indicații în dermatozele autoimune și inflamatorii. Int J Inflamație. 2016; 2016: 3523057.

5. Fathi R, Armstrong AW. Rolul terapiilor biologice în dermatologie. Clinici Med din America de Nord. 2015; 99 (6): 1183-94.

6. Enk A. Liniile directoare privind utilizarea imunoglobulinei intravenoase cu doze mari în dermatologie. Eur J Dermatol. 2009; 19 (1): 90-8.

7. Enk AH, Hadaschik EN, Eming R și colab. Orientări europene (S1) privind utilizarea imunoglobulinei intravenoase în doze mari în dermatologie. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30 (10): 1657-69.

8. Wright NA, Vleugels RA, Callen JP. Dermatomiozita cutanată în era biologică. Seminarii în imunopatologie. 2016; 38 (1): 113-21.

9. Aihara M, Kano Y, Fujita H și colab. Eficacitatea i.v. imunoglobulină la terapia cu steroizi în sindromul Stevens-Johnson și necroliză epidermică toxică. J Dermatol. 2015; 42 (8): 768-77.

Dr. Kiss Norbert, Universitatea Semmelweis MSc, Departamentul de Dermatologie și Dermatologie
articole ale autorului