Tratamente de dializă

Funcția renală pe termen mai scurt (insuficiență renală acută) sau permanentă (insuficiență renală cronică) trebuie înlocuită. Tratamentele de dializă sunt capabile doar parțial să facă acest lucru. În locul rinichilor, aceste tratamente îndepărtează majoritatea deșeurilor, cantități mari de ioni nocivi (cum ar fi potasiul) care nu mai sunt excretați de rinichi, lichidul în exces și corectează substanța chimică din sânge.

Ar fi bine ca pacienții noștri cu rinichi să citească cu atenție (de asemenea) acest capitol pentru a înțelege esența tratamentelor de dializă, limitarea acestora și faptul că trebuie să compenseze insuficiența renală care nu poate fi corectată cu tratamente de dializă cu medicamente regulate și o stil de viață și dietă disciplinate. Astfel, sperăm că va exista o reducere a numărului de pacienți care nu acceptă sugestia medicului lor la început sau în timpul bolii renale, spunând „dacă rinichiul meu se rupe și atunci am unul artificial”.

Există două forme de dializă:

1. hemodializă cu dispozitive care utilizează funcția de filtrare a membranelor artificiale;

2. dializa peritoneală, care folosește membrana peritoneală ca filtru.

Insuficiență renală acută dializa este necesară pentru următoarele afecțiuni grave:

oligurie, anurie, cu scădere severă a funcției renale,
niveluri ridicate de potasiu din sânge,
o schimbare a acțiunii chimice a sângelui într-o direcție puternic acidă,
apariția insuficienței cardiace datorată tulburării severe de secreție de lichide.

Insuficiență renală cronicăjustifică inițierea tratamentului de dializă:

scăderea severă a funcției renale (clearance-ul creatininei scade la 10-15 ml/min sau mai puțin, creatinina serică crește la 800-1000 mmol/l),
simptome în ciuda slăbiciunii, a dietei și a medicamentelor (slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, dureri de picioare, vărsături, somnolență etc.),
hipertensiune arterială incontrolabilă farmacologic,
pacientul respinge dieta și medicamentele introduse din cauza insuficienței renale sau este incapabil să se conformeze din cauza circumstanțelor sale,
dezvoltarea insuficienței cardiace, apariția ochilor apoși, cu sufocare,
niveluri ridicate de potasiu din sânge care nu pot fi controlate cu medicamente și dietă,
o schimbare a acțiunii chimice a sângelui într-o direcție acidă care nu poate fi reglată medical și prin dietă.

Dacă simptomele enumerate aici și unele constatări de laborator indică afectarea severă, dializa poate fi justificată în trecut, chiar și cu o creștere mică a creatininei serice. În caz de boală renală în stadiul final cu diabet zaharat, este recomandabil să începeți dializa la un nivel de creatinină din sânge de 500-600 micromoli/l.

Selectarea terapiei adecvate de substituție renală și pregătirea pacientului pentru dializă

În îngrijirea pacienților renali cronici, creatinina serică (10-15 ml/min clearance-ul creatininei) la persoanele cu diabet zaharat și pacientul trebuie să fie pregătit pentru aceasta. Momentul discuției depinde, de asemenea, în mod semnificativ de rata de progresie a bolii de bază (pielonefrita, mai lentă în cazul bolii polichistice de rinichi, în general mai rapidă în glomerulonefrita). Este recomandabil ca atât nefrologul să aibă grijă de pacient, cât și nefrologul care să supravegheze tratamentul de dializă la întâlnire. Implicarea rudelor pacientului este esențială și aici, deoarece tratamentele de dializă schimbă decisiv stilul de viață și dieta pacientului, la care se poate adapta mai ușor dacă, pe lângă medicul său, își cunoaște și familia. În esență, după informații prealabile, pacientul și rudele lor decid ce metodă de tratament pentru dializă să aleagă.

Recent, tot mai mulți oameni aleg dializa peritoneală: este recomandată în special diabeticilor, deoarece este dificil să se dezvolte fistula necesară hemodializei din cauza modificărilor vasculare frecvente; iar inima și circulația sunt, de asemenea, mai puțin împovărate de această formă de tratament decât hemodializa.

Avantajele și dezavantajele tratamentului de hemodializă

Avantaje

reduce rapid anemia urinară
este necesară doar o perioadă de tratament de 3x4 ore pe săptămână
tratamentul începe de fiecare dată cu un băț de ac

Dezavantaje

pe lângă tratament, există restricții dietetice și de stil de viață
programul poate fi planificat numai în funcție de timpul tratamentelor
starea vaselor de sânge, complicațiile fistulelor determină aplicabilitatea acesteia

Avantajele și dezavantajele dializei peritoneale

Avantaje

oferă un program mai liber
oferă o dietă mai liberă
pacientul nu depinde de aparatul artificial

Dezavantaje

ar trebui purtat tot timpul un cateter abdominal
necesită activități zilnice regulate
poate fi o complicație (peritonită)

Dializa peritoneală este adesea aleasă de cei care călătoresc mult, duc o viață activă, lucrează regulat în timpul zilei, precum și cei care trăiesc departe de stația de dializă și, prin urmare, ar fi stresant pentru ei să călătorească de trei ori pe săptămână. Mulți pacienți sunt deprimați de faptul că viața lor depinde de un aparat pentru hemodializă și sunt îngrijorați de extragerile repetate de sânge săptămânal. Dializa peritoneală este, de asemenea, recomandată celor care sunt anemici (deoarece hemodializa implică pierderi reduse de sânge de fiecare dată) și celor care sunt infectați (virusul hepatitei B și C, pozitivitatea HIV), deoarece nu trebuie să fie tratați pe un aparat de hemodializă separat.

Cu toate acestea, mai ales la tineri, poate fi confuz să purtați un cateter în cavitatea abdominală și să se modifice soluțiile necorespunzătoare și sterile, există un risc de infecție peritoneală și peritonită la toate vârstele. Odată cu tratamentele, pacientul pierde o cantitate semnificativă de proteine, care trebuie înlocuite cu alimente.

Dializa peritoneală nu trebuie inițiată dacă lichidul de dializă eliberat în cavitatea abdominală intră în cavitatea toracică printr-o diafragmă sau dacă suprafața peritoneală este îngustată (de exemplu datorită cicatricii). Dializa peritoneală ar trebui luată în considerare la pacienții obezi dacă există un proces tumoral extins în abdomen, dacă cei doi rinichi sunt atât de mari de chisturi în timpul leziunii renale polichistice încât restul de 2 litri de lichid de dializă provoacă dureri tensionate neplăcute. Dializa peritoneală nu este recomandată la pacienții cu perete intestinal inflamator sau ischemic (din cauza tulburărilor de aprovizionare cu sânge), hernie neoperabilă sau la pacienții cu mobilitate redusă. Chiar și în condiții sociale nefavorabile, în absența cooperării dintre pacient și familia acestuia, este mai bine să începeți hemodializa.

Când se inițiază hemodializa, pacientul este „peste tot”, cu o medie de 3x4 ore pe săptămână de tratament, nu este nevoie să schimbați soluțiile în mod regulat și să purtați un cateter abdominal acasă. Pe de altă parte, suferiți leziuni cu ace pe săptămână, trebuie să respectați cerințele dietetice în timp ce faceți dializă, trebuie să vă limitați aportul de lichide și trebuie să luați medicamente în mod regulat. Datorită trombotipării (aglomerării) fistulelor, este posibil să aveți nevoie de operații repetate. Tratamentul este asociat cu o cantitate mică de pierderi de sânge de fiecare dată și poate împovăra inima și circulația în cea mai mare parte intacte.

În timpul pregătirii terapiilor de substituție renală, un cateter Tenckhoff este introdus în cavitatea abdominală pentru dializa peritoneală, iar fistula Cimino este pregătită pentru hemodializă, după discuția cu pacientul, în conformitate cu forma aleasă de tratament pentru dializă. Dializa peritoneală este precedată de cunoașterea condițiilor de domiciliu și a situației sociale a pacientului, după o experiență favorabilă și implantarea cateterului, pacientul dobândește cunoștințele în timpul unui curs special de „instruire”.

În plus, sângele pacientului este monitorizat pentru o serie de componente sanguine, nivelurile anumitor hormoni (cum ar fi hormonul gâtului) și se efectuează teste virologice pentru a căuta semne ale virusului hepatitei B și C, citomegalovirusului și infecției HN. La un pacient adecvat pentru transplant, se determină, de asemenea, antigene tisulare caracteristice (antigene HLA) și se solicită un examen consular pentru inflamațiile urechii, ginecologice, dentare, urologice (așa-numitele focare), iar leziunile sunt tratate după cum este necesar. Dacă nu există focare și pacientul se potrivește din toate punctele de vedere (vezi secțiunea de transplant renal), așa-numitul lista de așteptare pentru transplant.

Hemodializa

În timpul hemodializei, sângele este preluat continuu din corp și, printr-un aparat de dializă, sângele este trecut printr-un sistem de filtrare artificială, iar apoi sângele este readus în circulația pacientului sub presiunea furnizată de un sistem de pompare.

Sângele este circulat într-un filtru numit dializator, iar în exteriorul capilarelor din filtru există o soluție salină specială, numită temperatură a sângelui, încălzită la temperatura corpului. soluție de dializă, iar în aceasta trec prin cele două spații care se separă pe membrană prin sângele deșeurilor. Soluția salină se schimbă constant și poartă întotdeauna cu ea, spală toxinele (de aceea se mai numește și lichid de spălare).

Materialul membranei poate fi diferit, inițial s-a utilizat celofan subțire, astăzi sunt preferate membrane sintetice mult mai bune și mai scumpe (polisulfonă, policrilonitril etc.). Deoarece sângele se coagulează rapid la contactul cu o suprafață străină, un coagulant numit heparină este adăugat în mod constant în sânge în cantități mici pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge. În dializator, sângele „purificat” este readus în circulația pacientului printr-un tub.

Zgurile sunt filtrate din diafragma capilarelor dializatorului, care are un număr mare de găuri fine. Sărurile și toxinele trec prin aceste găuri mici, dar substanțele mari și celulele sanguine nu.

Funcția de membrană, conform unei remarci ingenioase din Programul canadian de educare a pacienților, seamănă cu dizolvarea ceaiului cu filtru. Acest lucru se datorează faptului că, dacă punem o pungă de ceai cu filtru în apă, este clar că materialele care trec de la ceai la peretele pungii pătează apa (acestea ar fi produse reziduale), în timp ce ceaiul frunze (acestea ar fi celule sanguine și componente sanguine mai mari) rămân în sac. Dializatorul este utilizat într-un proces special numit. prin ultrafiltrare a poate elimina și excesul de apă din circulație.

unu tratamentul durează în medie 4 ore și în mod normal, un pacient trebuie tratat de trei ori pe săptămână. Durata tratamentului depinde în principal de cantitatea de deșeuri din sânge, de membranele utilizate și de greutatea pacientului. Cum putem conecta fluxul sanguin al pacientului la aparatul de detoxifiere?

Astăzi știm trei posibilități:

fistula: legătura dintre artera subcutanată și venă;
grefă: sub piele, artera și vena sunt conectate printr-o bucată de plastic (proteză) din plastic;
cateter: un tub lung care duce de obicei în vena jugulară.

Fistula arteriovenoasă subcutanată (Cimino fistula) este cel mai frecvent loc al colectării sângelui. În timpul intervenției chirurgicale, chirurgul conectează o arteră și o venă pe antebraț (de obicei la încheietura mâinii). Sângele care curge din arteră în venă sub presiune ridicată dilată vena. După 8-10 săptămâni, dilatarea este atât de mare încât tuburile de la capătul celor două ace pot conecta pacientul la aparatul de dializă.

În chirurgia grefei, o piesă de instrument este implantată sub piele. În tratamentul dializei, acest instrument este străpuns și conectat la mașină. Implantarea grefei este frecvent utilizată la pacienții cu sisteme auto-vasculare slabe.

Fistulele și grefele trebuie protejate împotriva oricărei leziuni. Prin urmare, trebuie respectate următoarele reguli:

nu utilizați vasele membrului operat pentru recoltarea sângelui, perfuzie, transfuzie;
nu măsurați tensiunea arterială pe membrul operat;
nu strângeți vasul operat cu o cârpă strânsă sau curea de ceas;
nava operată trebuie protejată de orice efort fizic și traumă.

Un cateter este introdus temporar în vasele mari ale gâtului atunci când este necesar un tratament rapid și nu există fistulă sau grefă. În plus, catetere speciale pot fi întreținute pe termen lung. Acestea sunt utilizate în special atunci când pacientul are o vasculatură slabă și grafitii nu pot fi ușor suturați la vasele calcaroase.

Cea mai mare problemă este că la punctele de intrare a canulei, bacteriile pot pătrunde din piele în țesutul subcutanat, în peretele vasului și pot inunda întregul corp cu sânge. Prin urmare, pacientul trebuie să urmeze foarte atent instrucțiunile pentru îngrijirea canulelor (cateterelor).

Opțiuni de hemodializă

În Ungaria de astăzi, fiecare pacient care are nevoie de el primește tratament de dializă fără restricții și fără așteptare, ceea ce le salvează și prelungește viața. În Ungaria, tratamentele de hemodializă se efectuează într-un spital sub supraveghere medicală constantă. Cu toate acestea, există deja tratamente în afara spitalului în altă parte.

În formularul „îngrijire limitată”, nu există supraveghere medicală permanentă, iar asistentele medicale asigură tratamentul.
În dializa „autoîngrijirii”, pacienții sunt implicați și în efectuarea diferitelor detalii ale tratamentului sub supravegherea unei asistente medicale.
Tratamentele „îngrijire la domiciliu” au loc la domiciliul pacientului, cu aparate proprii sau închiriate, cu ajutorul membrilor familiei.

Ungaria nu are încă condițiile tehnice și financiare pentru aceste ședințe de dializă controlate și auto-susținute. Mai recent, hemodiafiltrarea este posibilă și în Ungaria, cu care se pot elimina toxinele uremice cu greutate moleculară mică, medie sau mare. Se poate face numai cu mașini și filtre speciale și este mai scump decât hemodializa.

Dializa peritoneală

Dializa peritoneală sau abdominală profită de permeabilitatea peritoneului (peritoneu) pentru a elimina deșeurile și excesul de apă care s-au acumulat în organism.

Peritoneul acoperă suprafața interioară a peretelui abdominal și a organelor abdominale. Sub el se află o rețea vasculară bogată. Când soluția salină care conține diferite cantități de zahăr, încălzită la temperatura corpului, similar cu lichidul de dializă utilizat pentru hemodializă, este introdusă în cavitatea abdominală, toxinele se scurg din rețeaua vasculară menționată prin peretele vasului și peritoneul în fluidul umplut în abdomen.

Excesul de apă este, de asemenea, absorbit într-o soluție concentrată corespunzător, în funcție de concentrația soluției.

Introducerea unui cateter abdominal

Pentru ca soluția salină să fie introdusă în mod regulat în cavitatea abdominală și apoi eliberată, un tub special, așa-numitul trebuie introdus un cateter abdominal. În Ungaria, folosim cateterul Tenckhoff în acest scop. Punga care conține lichidul de dializă poate fi acum conectată la cateter în așa fel încât riscul de infecție să fie minim în timpul schimbului de soluții și al descărcării soluției „uzate”.

Forme de dializă peritoneală

Dializa peritoneală ambulatorie continuă (CAPD)

Esența tratamentului CAPD este în numele său, pacientul are o soluție de dializă constantă în cavitatea abdominală, pe care pacientul o schimbă regulat, de obicei de patru ori pe zi. Învață metoda, soluția se schimbă în timpul educației și apoi efectuează întreaga serie de tratamente acasă (sau chiar acolo unde se află și condițiile o permit). Casetele video și materialele scrise sunt acum disponibile pentru a vă ajuta să vă repetați cunoștințele din nou și din nou.

Dializa peritoneală ciclică continuă (CCPD)

Procedura constă în esență din tratamente CAPD, care sunt completate ciclic, de obicei noaptea, printr-o perioadă de tratament mai intensă. În timpul "schimbului" de noapte, o mașină automată distribuie lichidul de dializă, de care pacientul se atașează înainte de a merge la culcare.

Există deja unele mașini în Ungaria, care au fost puse la dispoziția pacienților individuali de către companiile care distribuie soluția CAPD prin intermediul instituției de formare. Metoda este ideală pentru copiii mici, de exemplu, deoarece elimină necesitatea ca părinții să aranjeze modificări regulate ale soluției în timpul zilei pentru CAPD.

Dializa peritoneală intermitentă (DPI)

Tratament, de obicei de trei ori pe săptămână, în condiții de spital, de 1 până la 10 ori timp de 10 până la 12 ore, timp în care o nouă soluție de dializă este injectată în cavitatea abdominală la fiecare oră după înlocuirea soluției „utilizate”.

Deoarece tratamentul nu este continuu, între două tratamente, toxinele și lichidul neselectat se acumulează în organism. Din acest motiv, acum este o procedură rar utilizată, este utilizată atunci când nu este posibil un alt tratament. De exemplu, aceasta este singura opțiune pentru pacienții cu vascularizație slabă, insuficiență cardiacă, vârstnici, neajutorare și stare generală slabă.