Tratamentul infecțiilor bacteriene ale căilor biliare

Deoarece principiile intervențiilor chirurgicale și endoscopice pentru tratamentul infecțiilor tractului biliar au devenit clare, problema tratamentului optim cu antibiotice este atât de nerezolvată, deoarece proporția de microbi rezistenți la antibiotice și dificil de tratat este în creștere la nivel mondial, nu numai în infecții nosocomiale dar și la domiciliu.

Cea mai recentă revizuire a Ghidurilor de la Tokyo (TG13), publicată în 2013, care tratează criteriile de diagnostic, severitatea și opțiunile de tratament ale colecistitei și colangitei, poate fi considerată o orientare pentru tratamentul chirurgical și antibiotic al infecțiilor cu căile biliare.

În zilele noastre, datorită ratei crescânde de infecții cauzate de agenții patogeni rezistenți devine din ce în ce mai dificil să faci o propunere în terapia empirică suficient de eficientă, dar care să nu conducă la o utilizare periculoasă a antibioticelor care încă funcționează.

În cele ce urmează va fi o practică a tratamentului cu antibiotice pentru colecistita acută și colangita acută. (Colecistita cu acalculosus reprezintă 10% din colecistită, o discuție care depășește scopul acestei comunicări.)

Colecistita acută

Colecistita acută cea mai frecventă cauză sunt calculii biliari. Ocluzia incompletă, pe termen scurt, a ductului cistic provoacă convulsii, iar ocluzia permanentă duce la dezvoltarea colecistitei. În primele 2-4 zile, apare de obicei doar inflamația, nu inflamația bacteriană, urmată câteva zile mai târziu de necroza peretelui vezicii biliare și inflamația bacteriană. 6 la sută din toate cazurile sunt severe; conform principiilor terapeutice moderne, mortalitatea este mai mică de 1%.

Diagnosticul se bazează pe trei baze: semne locale (semnul lui Murphy, spațiu subarahnoidian drept sau durere), semne de inflamație (număr crescut de celule albe din sânge, CRP, febră) și ultrasunete pozitive sugestive de colecistită.

Un element important al recomandării TG13 este că se bazează pe parametrii clinici și de laborator Definește 3 categorii de severitate, care poate servi parțial ca bază pentru intervenția chirurgicală și parțial ca bază pentru tratamentul empiric cu antibiotice (Tabelul 1).

tabelul 1.
Categorii de gravitate pentru colecistită pe baza recomandării TG13

III, categorie severă

Procesul bolii a fost însoțit de deteriorarea oricăruia dintre următoarele sisteme de organe:

• disfuncție cardiovasculară - hipotensiune arterială care necesită dopamină (≥5 micrograme/kg pe min) sau noradrenalină

• disfuncție neurologică - stare de conștiință perturbată (scăzută)

• Disfuncție respiratorie (ARDS) - raport PaO2/FiO2 2 mg/l

• disfuncție hepatică - INR> 1,5

• disfuncție hematologică - număr de trombocite

II, categorie moderat severă

Procesul bolii a fost însoțit de una dintre următoarele:

• număr crescut de celule albe din sânge (> 18.000/mm3)

• Spațiu sensibil la atingere în abdomenul superior drept

• durata reclamațiilor depășește 72 de ore

• leziuni inflamatorii pronunțate (colecistită gangrenă, abces în jurul colecistului, abces hepatic, peritonită biliară, colecistită emfizematoasă)

I., categorie ușoară

Nu au II. sau III. criterii de categorie.

Colecistita acută la o persoană altfel sănătoasă, cu semne inflamatorii ușoare, fără disfuncție a organelor, făcând colecistectomia o intervenție sigură și cu risc scăzut.

Colecistita însoțită de sepsis sever sau șoc septic, adică insuficiență multiplă a organelor (1-6% din toate cazurile), a fost inclusă în categoria III severă. A II. în categoria de severitate, insuficiența multiplă a organelor nu a apărut încă, dar datorită probabilității dezvoltării sale și a riscului de complicații locale, afecțiunea necesită colecistectomie sau drenaj imediat (25-50%). În cazul categoriei ușoare I, cele de mai sus lipsesc, persoanele afectate sunt în esență persoane sănătoase, cu semne moderate de inflamație, fără insuficiență de organ și colecistectomia este o intervenție sigură și cu risc scăzut (39-68%).

Cei doi factori determinanți ai terapiei sunt colecistectomia timpurie sau colecistostomia și tratamentul antibiotic eficient.

Colangita acută

Colangita acută cele mai frecvente cauze sunt calculii biliari și diferite leziuni benigne sau maligne care fac ca fluxul biliar să fie dificil sau imposibil. Obstrucția tractului biliar are două consecințe majore: invazia bacteriană a căilor biliare și creșterea presiunii intraductale. Acesta din urmă face ca colangita să fie o infecție deosebit de gravă după presiunea crescută favorizează intrarea bacteriilor și a toxinelor acestora în circulația sistemică și limfatică, ceea ce poate duce parțial la abcese și parțial la dezvoltarea rapidă a sepsisului. Prin urmare, colangita este o boală mult mai gravă decât colecistita, cu o rată a mortalității de aproximativ 10%.

Diagnosticul este semnele inflamatorii (febră, frisoane, număr mare de celule albe din sânge, CRP), o colestază (bilirubină crescută și teste pozitive ale funcției hepatice), și se bazează pe detectarea dilatației căilor biliare și a cauzelor acesteia.

TG13 este recomandat și în cazul colangitei acute Distinge 3 categorii de severitate, cu propunerea terapeutică și de intervenție corespunzătoare (Tabelul 2), criteriile sale sunt aceleași cu criteriile de categorie pentru colecistită. Categoria III, cea mai severă, necesită un tratament intensiv din secție din cauza disfuncției organelor; Manevrarea corectă a acestei categorii de cazuri este importantă, deoarece acestea se pot agrava cu ușurință fără intervenție.

masa 2.
Categoria de gravitate pentru colangita acută pe baza recomandării TG13

III, categorie severă

Procesul bolii a fost însoțit de deteriorarea oricăruia dintre următoarele sisteme de organe:

• disfuncție cardiovasculară - hipotensiune arterială care necesită dopamină (≥5 micrograme/kg pe min) sau noradrenalină

• disfuncție neurologică - stare de conștiință perturbată (scăzută)

• disfuncție respiratorie (ARDS) - raport PaO2/FiO2 2 mg/l

• disfuncție hepatică - INR> 1,5

• disfuncție hematologică - număr de trombocite

II, categorie moderat severă

• Numărul de celule albe din sânge depășește 12.000/mm3 sau sub 4.000/mm3

• febră mare (peste 39 grade Celsius)

I., categorie ușoară

Colangita fără II sau III. criterii de categorie

• Diagnosticul precoce, drenajul biliar precoce și tratamentul antibiotic eficient nu se limitează la II și, respectiv, III. important în categoria 1, dar și în categoria I.

• În cazurile care nu răspund la tratamentul inițial de susținere și antibiotice, este crucială drenarea căilor biliare cât mai curând posibil.

Microbiologia infecțiilor căilor biliare și posibilitățile de diagnostic etiologic

Bacteriile care urcă din duoden joacă un rol cheie în provocarea infecțiilor tractului biliar. În starea fără pietre, în cazul drenajului normal, bila poate fi considerată practic sterilă, în cazul unei pietre sau stent, bacteriile care aderă la suprafață sau încorporează sunt o sursă constantă de infecție.

Distribuția speciilor de agenți patogeni și rezistența la antibiotice sunt foarte variabile. Atât străine, cât și interne studii asupra bacteriilor intestinale Gram-negative, în principal E. coli(30-40%), și Klebsiella spp. (10-20%), Enterobacter spp. (5-8%), și specii de enterococi Gram-pozitivi (20-30%) arată-și dominația. Cu toate acestea, analiza datelor agregate relevă diferențe semnificative: comparativ cu anchetele anterioare (1995-2000) proporția agenților patogeni multirezistenți dintre negativele Gram a crescut și numărul infecțiilor enterococice a crescut probabil. Ar trebui să se aștepte un agent patogen multirezistent după plasarea stentului; proporția multirezistentă crește cu fiecare intervenție sau tratament cu antibiotice.

În 60-70 la sută din cazuri, un agent patogen poate fi izolat, în celelalte se cultivă o bacterie care poate fi considerată ca fiind 2-3 agenți patogeni. Enterococii și agenții patogeni anaerobi (Clostridium spp., Bacteroides fragilis) sunt de obicei cultivate din flora mixtă. Greutatea patogenetică a unor agenți patogeni implicați în infecții mixte este neclară.

A cumpărat-o cu tehnica potrivită cultivarea probelor de bilă sau sânge oferă un diagnostic microbiologic într-un număr semnificativ de cazuri:

- pozitivitatea probei de cultură biliară în colangită este de 60-90 la sută,

- pozitivitatea probei de cultură a bilei (peretelui vezicii biliare) în colecistită 30-50 la sută,

- pozitivitatea hemoculturii în colangită este de 20-70 la sută,

- pozitivitate hemocultură în colecistită 7-15%.

Pe baza ratei ridicate de pozitivitate de mai sus, se așteaptă ca o instituție care tratează infecția căilor biliare să poată dezvolta un set de date important pentru terapia empirică, cu atât mai nefericit că numărul de probe de căi biliare în Ungaria nu depășește 20-30 pe an.

Terapia cu antibiotice

Terapia empirică cu antibiotice ar trebui să ia în considerare severitatea sepsisului cauzat de infecție, spectrul agenților patogeni în cauză și condițiile de rezistență locală. În tratamentul infecțiilor tractului biliar, eliminarea colecistectomiei și obstrucției biliare este esențială, iar terapia cu antibiotice completează acest tratament. Natural într-un număr semnificativ de cazuri, îngrijirea de susținere și terapia cu antibiotice singure pot avea succes, dar în cazurile severe (Categoriile II, III) acestea nu sunt suficiente.

Eșantionarea este un instrument indispensabil pentru terapia cu antibiotice, prin urmare hemocultura în toate colangitele, eșantionarea bilei este necesară în timpul procedurii. Eșantionarea este recomandată și în cazul colecistitei în timpul procedurii, numai hemocultură II. și III. categoria de severitate. Diagnosticul microbiologic permite modificarea sau reducerea adecvată a terapiei, dacă este necesar.

Recunoașterea semnelor de sepsis, evaluarea stării pacientului și îngrijirea adecvată sunt de o importanță capitală. În cazul septicemiei severe sau al șocului septic, recomandarea actuală este de a începe terapia cu antibiotice în decurs de 1 oră de la debutul pacientului., iar eradicarea focarului infecției trebuie efectuată în decurs de 12 ore. Această recomandare generală se reflectă în recomandarea specifică organului din TG13. Principiile de tratare a infecțiilor includ, de asemenea, așteptarea consensului că antibiotice cu o eficacitate de cel puțin 90 până la 95% în infecțiile severe, care pun viața în pericol (combinație de antibiotice) ar trebui să înceapă.

În absența datelor locale de rezistență, dezvoltarea propunerii de antibiotice ar trebui să se bazeze pe date agregate și nespecifice, prelevate din baza de date a Centrului Național de Epidemiologie (Tabelul 3).

Tabelul 3.
Rezistența la antibiotice a unor agenți patogeni invazivi importanți izolați (%) în Ungaria în 2012 și 2005 (baza de date OEK)

Agent patogen/antibiotic

amoxicilină/acid clavulanic

piperacilină/tazobactam

imipenem

ceftazidime

ciprofloxacină

amikacin

Selecția antibioticelor este complicată și mai mult de o restrângere a diferenței dintre spectrul patogen și susceptibilitatea la antibiotice a infecțiilor dobândite la domiciliu și a infecțiilor nosocomiale. Un bun exemplu în acest sens este apariția bacteriilor intestinale care produc ESBL (beta-lactamază cu spectru larg) în infecțiile căilor biliare sau ale tractului urinar la pacienții care nu au factori de risc. Asta duce la severitatea infecției sau sepsisul singur poate justifica utilizarea unui antibiotic mai puternic sau a unei combinații de antibiotice, chiar dacă nu se presupune un agent patogen multirezistent în absența factorilor de risc.

Eficacitatea antibioticelor utilizate anterior în principal în tratamentul infecțiilor tractului biliar a scăzut, de asemenea, semnificativ în ultimii 10 ani, conform datelor din Tabelul 3. De la acestea accentul trebuie pus pe creșterea rezistenței E. coli la amoxicilină/acid clavulanic, fluorochinolone. Tulpinile producătoare de ESBL sunt rezistente la toți derivații de cefalosporină și prezintă, de asemenea, niveluri ridicate de rezistență la fluorochinolone și aminoglicozide. O noutate periculoasă este răspândirea rapidă a pneumoniei Klebsiella care produce ESBL. Dintre enterococi, incidența Enterococcus faecium crește proporțional. În aceste condiții de rezistență, amoxicilina/acidul clavulanic și fluorochinolonele nu sunt recomandate în categoria infecțiilor cu căile biliare moderate și severe și cefalosporinele în categoria severă. Colistina (minimum 6 milioane de unități pe zi) este recomandată pentru tulpinile rezistente la carbapeneme. Datorită proliferării gram negativelor și enterococilor producători de ESBL, este luată în considerare și utilizarea tigeciclinei, dar nu există încă suficientă experiență.

Opinia anterioară conform căreia antibioticele excretate în concentrații mari în bilă ar trebui preferată: după cunoștințele noastre în ceea ce privește selecția antibioticelor trebuie luată în considerare numai eficacitatea antibacteriană, s-a dovedit că, în caz de obstrucție, dispariția antibioticelor în bilă dispare practic, doar antibioticul care intră în sânge poate fi de așteptat.

Propunerea pentru terapia empirică este rezumată în Tabelul 4 - se bazează pe recomandarea TG13 adaptată condițiilor interne.

Tabelul 4.
Tratamentul empiric cu antibiotice al infecțiilor tractului biliar

Infecția căilor biliare dobândite la domiciliu pe categorii de severitate

Infecția tractului biliar nosocomial