Hipotiroidismul în practica clinică

Disfuncția tiroidiană este una dintre cele mai frecvente boli endocrinologice care se pot dezvolta la orice vârstă, la ambele sexe, deși este cea mai frecventă la femeile de peste 40 de ani. Recunoașterea acesteia poate fi adesea dificilă.

În acest rezumat trecem în revistă cele mai importante aspecte care ajută la recunoașterea hipotiroidismului, opțiunile utilizate în diagnostic, aspectele evaluării constatărilor de laborator și acoperim și câteva cazuri speciale. La pregătirea acestui rezumat, am căutat să luăm în considerare cele mai recente recomandări din partea Asociației Americane de Tiroidă (ATA) și a Societății Americane de Endocrinologi Clinici (AACE), care au fost publicate la sfârșitul anului 2012.

Definiție: hipotiroidismul este atunci când nivelurile serice de tirotropină (TSH) sunt peste intervalul de referință și în paralel niveluri scăzute sau scăzute de tiroxină liberă (fT4). Primul caz este așa-numitul hipotiroidism manifest, atunci TSH este de obicei mai mare de 10mIU/L și T4 liber este, de asemenea, sub intervalul de referință. Al doilea caz este așa-numitul hipotiroidismul subclinic, a cărui recunoaștere și tratament prezintă, de asemenea, o serie de provocări. Semnificația sa clinică este dată de incidența este de aprox. De 10 ori mai mare ca incidență a hipotiroidismului manifest. Este cel mai frecvent la femei și crește odată cu vârsta.

Etiologie: manifestările clinice ale disfuncției tiroidiene pot fi, de asemenea, clasificate după linia de bază. Prin urmare hipotiroidism primar în cazul glandei tiroide în sine este pacientul, în timp ce hipotiroidism secundar (secundar) în cazul insuficienței hipofizare este cauza bolii (TSH scăzută sau scăzută). În cazuri rare, apare rezistența periferică la hormonii tiroidieni și cauzele hipotalamice pot duce la insuficiență tiroidiană.

THE insuficiență tiroidiană primară cea mai frecventă cauză este deficiența de iod. Cea mai frecventă cauză în zonele cu deficit de iod este tiroidita cronică autoimună (tiroidita Hashimoto). Boala afectează cel mai adesea femeile (raport femeie-bărbat 15-20: 1). Incidența generală în rândul femeilor este de 2-7%. Acumularea familiei sale sugerează un rol pentru factorii genetici. Tabloul său histologic este dominat de limfocitele care se infiltrează în glanda tiroidă, în timp ce anticorpii anti-tiroidici crescuți (anti-tiroglobulină-anti-Tg, anti-peroxidază tiroidiană-anti-TPO și anticorpi anti-receptor TSH) pot fi confirmate. O proporție semnificativă de pacienți sunt eutiroidieni biochimic, deși 75% dintre aceștia pot avea niveluri crescute de anticorpi. Dintre anticorpi, numai anti-TPO a fost asociat cu dezvoltarea hipotiroidismului (Hollowell JG și colab.). Diagnosticul este aproape sigur dacă glanda tiroidă este difuz mai mare, densă la atingere și leziunile de anticorp menționate anterior pot fi detectate.. Alte boli autoimune: boala Addison, diabet de tip 1, miastenie gravis, anomalii cromozomiale (boala Down și sindromul Turner), vitiligo, prezența anemiei perniciosis poate face ca tiroidita Hashimoto să fie probabilă.

Alte cauze ale hipotiroidismului primar includ îndepărtarea chirurgicală a glandei tiroide și/sau tratamentul cu iod radioactiv, care este cel mai frecvent utilizat pentru tratarea cancerului tiroidian. O nouă cauză etiologică reală a insuficienței tiroidiene primare este. hipotiroidism datorat tratamentului cu tirozin kinază (sunitinib) (Makita și colab., Funakoshi și colab.)

Hipotiroidism central sau secundar cel mai frecvent datorită unor cauze hipofizare sau hipotalamice. În principal tumori: adenom hipofizic, craniofaringeom, inflamație sau boli infiltrante pot fi prezente în fundal.

Simptome clinice: Boala este insidioasă, cu mișcare lentă. La început, pot apărea simptome ușoare care sunt greu de recunoscut. De multe ori se dezvoltă în decurs de luni și ani. Cele mai frecvente plângeri sunt oboseala, slăbiciune musculară, tulburări menstruale, depresie, piele uscată, intoleranță la frig și constipație.

Factori care influențează determinarea hormonilor: Testul principal pentru hipotiroidism este determinarea nivelurilor serice de TSH. Ca mulți alți hormoni TSH are, de asemenea, un ritm circadian, care poate ajunge până la 50% (Caron și colab.), cel mai scăzut după-amiaza târziu. Pe baza acestui fapt, o valoare diferită de 40-50% față de intervalul de referință nu înseamnă neapărat boală tiroidiană. Este esențială o definiție precisă a intervalului de referință. Din păcate, pot exista și diferențe semnificative între reactivii utilizați pentru măsurători. Sexul, rasa, vârsta și starea de pensie alimentară afectează toate nivelurile serice de TSH. Pe baza studiilor standardizate care acoperă un număr mare de cazuri diferite gama superioară normală a nivelurilor serice de TSH este de 4,1-4,5 mIU/L.

Multe medicamente și afecțiuni afectează nivelul sanguin al TSH și al T4 liber. Fără a dori să fie exhaustivi, cele mai frecvente sunt: amiodaronă, substanțe de contrast iodate, sulfoniluree, sulfonamide, litiu, inhibitori ai tirozin kinazei, interleukină, interferon, dopamină, agoniști ai dopaminei (bromocriptină), glucocorticoizi, fenocortogeni, metformină, somat.

Testele utilizate anterior care pot indica indirect hipotiroidismul

Determinarea metabolismului a fost anterior un test standard de aur. Ambele valori extreme ridicate și extrem de scăzute au indicat hipertiroidism și hipotiroidism. Nu este utilizat în prezent, deoarece mulți alți factori/afecțiuni (febră, sarcină, cancer) îi afectează întinderea.
Scăderea ritmului cardiac în timpul somnului poate indica hipotiroidism
Colesterol total crescut, niveluri LDL și valori Lpa
Reflex prelungit al tendonului lui Ahile
Valoarea crescută a creatinin kinazei, în principal în fracția MM, care se poate manifesta printr-o creștere a fracției MB. Important, troponina este normală chiar și cu MB crescute.

Diagnosticul de hipotiroidism nu ar trebui să se bazeze pe aceste teste, dar coexistența lor poate ajuta la stabilirea unui diagnostic corect.

Screeningul hipotiroidismului

Opiniile diferitelor societăți medicale profesionale sunt împărțite cu privire la screening-ul sistematic, bazat pe populație, pentru hipotiroidism. Populația țintă comună în care apare indicația de screening este recomandată în primul rând femeilor (35 de ani peste 5 ani, peste 60 de ani), dar nu a fost demonstrat un beneficiu clar al screening-ului (Garber JR și colab.). Depistarea femeilor însărcinate este o problemă specială. Pentru hipotiroidism sunt cunoscute mai multe efecte adverse asupra sarcinii, care includ nașterea prematură, avortul spontan, capacitatea mentală anormală a fătului. Corelația dintre hipotiroxemia în timpul sarcinii și coeficientul de inteligență (IQ) al copiilor născuți se află în conștiința publică de zeci de ani. Prin urmare, multe centre au testat în mod sistematic toate femeile însărcinate pentru hipertiroidism. Într-un studiu publicat în 2012, Lazarus și colab. A demonstrat într-un studiu amplu și controlat că măsurarea nivelurilor de hipotiroidism în timpul sarcinii nu a afectat negativ IQ-ul unui copil, prin urmare screeningul sistematic al gravidelor nu este recomandat (Lazarus și colab.).

Tratamentul hipotiroidismului

Hipotiroidismul este clar trebuie tratat dacă TSH este> 10 mIU/L. Hipotiroidismul este tratat cu levotiroxină (L-tiroxină). O dată cu administrarea zilnică este suficientă întrucât timpul de înjumătățire plasmatică al L-tiroxinei este de 7 zile. Dozarea individuală este esențială deoarece nevoia este influențată de vârsta și greutatea pacientului. La adulți se poate administra în medie 50-200 ug de tiroxină. În tratamentul hipotiroidismului cronic, de lungă durată, înlocuirea trebuie începută cu 25 μg și ajustată în funcție de TSH, valorile hormonului T4 liber. În acest caz, este recomandabil să verificați aceste niveluri hormonale la fiecare 4-6 săptămâni. Hipotiroidismul poate fi tratat de mulți oameni, este recomandabil să vizitați un endocrinolog la copii, sugari, sarcină, fertilitate, dacă regimul obișnuit de tratament este dificil de restabilit starea eutiroidă, modificări structurale ale glandei tiroide (nodul, nodul, tumoare), alte tulburări endocrine boală hipofizară).

Rezumat, sugestii pentru practica zilnică de medicină generală

Literatura recomandată

Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD și colab. TSH seric, T (4) și anticorpi tiroidieni în populația Statelor Unite (1988-1994): Sondaj național de examinare a sănătății și nutriției (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2022; 87: 489-499. [EL1]
Makita N, Irlanda T. Tulburările tiroidiene induse de inhibitorul tirozin kinazei: o analiză și o ipoteză. Glanda tiroida. 2013 februarie; 23 (2): 151-9.
Funakoshi T, Shimada YJ. Riscul de hipotiroidism la pacienții cu cancer tratați cu sunitinib: o revizuire sistematică și meta-analiză. Acta Oncol. 2013 mai; 52 (4): 691-702.
Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S și colab. Screeningul tiroidian prenatal și funcția cognitivă a copilăriei. N Engl J Med 2012; 366: 493-501
Caron PJ, Nieman LK, Rose SR, Nisula BC. Creșterea nocturnă deficitară a tirotropinei în hipotiroidismul central. J Clin Endocrinol Metab, 1986; 62: 960-964. [EL3]
Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA; Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici și Asociația Americană a Tiroidei Grupul de lucru pentru hipotiroidism la adulți. Ghiduri de practică clinică pentru hipotiroidism la adulți: sponsorizat de Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici și Asociația Americană a Tiroidei. Practica endocrină. 2012 noiembrie-decembrie; 18 (6): 988-1028.
Zsolt Tulassay: Fundamentals of Internal Medicine Medicina Könyvkiadó (Volumul 2) 2007, ISBN 9789632260747

Attila Patócs, Profesor asociat, Institutul de Medicină de Laborator, Universitatea Semmelweis, Grupul de Cercetare în Medicină Moleculară MTA-SE
articole ale autorului