Guta 2014: patogenie, diagnostic și terapie

Recomandați documente

Guta 2014: Patogenie, diagnostic și terapie Dr. Gyula Poór

Institutul Național de Reumatologie și Fizioterapie Universitatea Semmelweis Departamentul de Reumatologie și Fizioterapie Grupul de Reumatologie Budapesta, 27 noiembrie 2014.

Guta: o boală cu leziuni articulare și extraarticulare cauzată de precipitarea cristalelor de acid uric datorită unei perturbări a metabolismului purinelor. )

Guta 2014 athPatogeneza tulburării metabolismului purinelor și a inflamației Simptome clinice Diagnostic Terapie personalizată

Formarea acidului uric și excreția acidului nucleic catabolism formarea endogenă a purinei (80%)

aport de purină exogenă (20%) 750-900 mg/zi (4,5-5,4 mmol/zi)

sinteza purinică de novo

Acid uric corporal total 1500 mg (8,9 mmol)

750-900 mg/zi (4,5-5,4 mmol/zi)

selecție renală (70%)

excreție gastro-intestinală (30%)

Schema de formare a acidului uric și a ciclului purinic NUCLEOTIDE

PRPP + HGPRT sinteză purină de novo

Reutilizare v. salvare PRPP - fosforibosil pirofosfat HGPRT - hipoxantină guanină fosforibosiltransferază

Un model cu patru componente de transport al acidului uric renal 1

Prox. tubule, pars recta

4. Reabsorbție distală

Prox. tubulus, bucla Heinle

2. Reabsorbție proximală 3. Secreție

Transportatorii de urat ai celulelor epiteliale tubulare proximale sunt lumen tubular

Anionii Na + sunt anioni

transportoare de urat în care SNP sunt asociate cu gută Alte transportoare de urat

Polimorfisme genetice care influențează expresia proteinelor transportoare de urate și consecințele acestora pe baza GWAS și a studiilor funcționale Proteine transportoare

Inhibarea secreției, hiperuricemiei, gutei

Îmbunătățirea reabsorbției, hiperuricemiei, gutei (?)

Îmbunătățirea reabsorbției, hiperuricemiei, gutei

Creșterea reabsorbției, hiperuricemiei, scăderea gutei sau ocazional reabsorbția, hipouricemia

Basseville A., Bates S.E.: F1000 Biol Rep. 2011; Yang Q și colab.: Circ Cardivasc Genet. 2010.

Clasificarea hiperuricemiei și gutei Primare Creșterea producției de acid uric

Scăderea excreției renale de acid uric

Tulburări metabolice genetice necunoscute Anomalii ale enzimei cunoscute (de exemplu creșterea PRPP sintetazei, scăderea activității HGPRT)

Polimorfisme cu nucleotide unice care influențează expresia proteinelor de membrană transportoare de urate

Boli mielo- și limfoproliferative secundare, tumori, tratamente citostatice Rotație accelerată a acidului nucleic Obezitate, hipertrigliceridemie, dietă purină Consum crescut de fructoză și alcool (degradare accelerată a ATP-AMP) Absența totală a enzimei HGPRT (sindrom Lesch-Nyhans)

Insuficiență renală severă Hipertensiune Efect medicamentos (diuretice tiazidice, PZA, doză mică de salicilat, ciclosporină) Otravire cu plumb și beriliu Acidoza lactică (alcool) Cetoacidoză (diabet zaharat)

Absența parțială sau completă a glucozei-6-fosfatazei (von Gierke) Deficitul de fructoză-1-fosfat aldolază

Unii pași și factori în patogeneza inflamației acute de gută Creșterea producției de acid uric sau scăderea secreției de acid uric

Stimulator înveliș de cristal IgG, chemokine, molecule de adeziune

Fagocitoza celulelor sinoviale, neutrofilelor și monocitelor

Inhibitor Apo E, coajă de cristal B.

Inițierea cascadei proinflamatorii IL-1β, IL-6, TNFα, GM-CSF, PGE2, MMPs, enzime lizozomale TGFβ1 antiinflamator, IL-10, PPAR, Apo B, E

Dizolvarea inflamației

Efect de facilitare Efect de inhibare

IL = interleukină TNF = factor de necroză tumorală GM-CSF = factor de stimulare a coloniei de granulocite/macrofage PG = prostaglandină

MMP = metaloproteinază matricială APO = apolipoproteină TGF = factor de creștere transformant PPAR  = receptor activat de proliferator peroxizom  IgG = imunoglobulină

Procesul autoinflamator al inflamației gutei

TLR 2/4 ca PRR

1. Recunoașterea cristalelor MNUM ca DAMP de către receptorii TLR ai monocitelor 2. Fagocitoza cristalelor, formarea fagolizozomilor 3. Activarea NALP, formarea complexului NALPinflammasom 4. Activarea caspazei 5. Activarea IL-1β 6. Eliberarea IL-1β din monocit 7. Efecte asupra endoteliului sinovial, măduvei osoase și a altor celule 8. Formarea mediatorilor proinflamatori, infiltrarea granulocitelor neutrofile, propagarea inflamației

Guta 2014 athPatogeneza tulburării metabolismului purinelor și a inflamației Simptome clinice Diagnostic Terapie personalizată

Etapele gutei 0. 1. 2. 3.

Hiperuricemie asimptomatică Apariția primei convulsii Perioada convulsiilor recurente Guta cronică cu tof și complicații viscerale

Atac gotic la piciorul stâng

Fobii ale țesuturilor moi pe cohlee și mâini

Imagine radiologică și schematică a pescarului pescăruș gătit la îndemână

Alte studii clinice importante asupra hiperuricemiei și gutei  Efecte antioxidante și prooxidante ale acidului uric (micromediul chimic)  Hiperuricemia ca factor de risc cardiovascular independent (ciumă, disfuncție endotelială, hipertensiune arterială) csökkent Reducerea nivelurilor de acid uric și a tensiunii arteriale comorbidități (obezitate, hiperlipidemie, hipertensiune, rezistență la insulină, diabet zaharat, X metabolic etc.)

Deci A., Thorens B., J Clin Invest 2010

Tulburări renale asociate cu tulburarea metabolismului acidului uric depunerea acidului uric

nefropatie tubulointerstitială de urat

precipitații acute de acid uric tubular

Guta 2014 athPatogeneza tulburării metabolismului purinelor și a inflamației Simptome clinice Diagnostic Terapie personalizată

Cele mai importante elemente ale diagnosticului Criteriu absolut • Detectarea cristalului de urat în lichidul sinovial

Criterii relative • Convulsii acute (tip, localizare) • Remisie rapidă a colchicinei • Topus (țesut moale și os) • Nefrolitiază a acidului uric • Hiperuricemie

Progres în diagnosticul gutei  Detectarea timpurie a cristalelor de urat (criteriu absolut) și a tufului Pe lângă aspirație și asimptomatică I. Puncție articulară MTP CT (HRCT și DECT), RMN și ultrasunete

 Actualizarea criteriilor de diagnostic (criterii relative) EULAR (2006), ACR (2012), 3e (2013) Sivera F. și colab .: Ann Rheum Dis 2013; Khanna D. și colab.: Arthr Care Res 2012 .; McQueen și colab.: Arth Res Ter 2011; Zhang și colab.: Ann Rheum Dis 2006.

Guta 2014 athPatogeneza tulburării metabolismului purinelor și a inflamației Simptome clinice Diagnostic Terapie personalizată

Scopul tratamentului gutei  Valoarea țintă: nivel seric de acid uric ˂ 360 mol/l pentru tophus ˂ 300 mol/l  Stare fără convulsii  Golirea tofului (subcutanat, osos, visceral)

Opțiuni pentru tratarea inflamației acute a gutei • Medicamente convenționale - Prima alegere: Colchicină (de asemenea profilactic) - Alternativ: AINS, corticosteroizi • Agenți biologici - inhibarea IL-1 anakinra (IL-1RA), canakinumab (IL-β), rilonacept (IL - 1-α și β) - inhibare TNF-α

Reducerea permanentă a nivelului de acid uric de către medicamente  Agenți uricostatici Inhibitori de xantină oxidază: mai întâi - ca alternativă la alopurinol (100-900 mg/zi) - febuxostat (80-120 mg/zi)  Agenți uricosurici Convenționali: probenecid, sulfinpirazonă trans: lesinurad (URAT1) tranilast (URAT1 și GLUT9)  Agenți uricolitici Enzimă uricază (acid uric-alantoină) rasburicază, pegloticază inf. Sivera F. și colab: Ann Rheum Dis 2013;

Stilul de viață și cerințele dietetice în gută  Stilul de viață • Pierderea în greutate, exerciții fizice regulate, aport adecvat de lichide, renunțarea la fumat

Restricționarea consumului de alcool (în principal bere și băuturi spirtoase), Restricționarea băuturilor răcoritoare care conțin fructoză, Evitarea alimentelor purinice (carne roșie, măruntaie, fructe de mare) Preferință pentru produse lactate, legume, fructe (cireșe!)

 Evitarea medicamentelor care cresc nivelul de acid uric • diuretice tiazidice, doze mici de salicilați, ciclosporină, tacrolimus, pirazinamidă, etambutol, acid nicotinic, levodopa

Indicație pentru tratamentul hiperuricemiei asimptomatice  Nivel seric de acid uric  540 mol/l • Fără boli de risc: stil de viață și dietă • Boli de risc (hipertensiune arterială, ISZB, boli cerebrovasculare, nefrolitiaza acidului uric) asociate cu acidul uric: scăderea acidului uric

 Nivelul seric al acidului uric> 540 mol/l Tratamentul de scădere a acidului uric pe termen lung trebuie luat în considerare