Chirurgia stomacului și a duodenului. dr. András Vereczkei

Recomandați documente

Chirurgia stomacului și a duodenului

dr. András Vereczkei

Introducere Stomacul este unul dintre centrele de nutriție și digestie și, prin urmare, ale plăcerilor culinare și ale bunăstării asociate. De asemenea, a jucat un rol central în dezvoltarea chirurgiei abdominale moderne ca organ ușor accesibil, care tolerează bine procedurile chirurgicale, dar necesită cunoștințe complexe în îngrijirea sa. Deși de la prima rezecție a lui Billroth, în 1882, indicația chirurgicală a trecut de la boala ulcerului la tumorile maligne, astăzi, în lumea occidentală, intervențiile pentru obezitatea patologică sunt în fruntea procedurilor chirurgicale efectuate pe stomac. Pe de altă parte, a rămas neschimbat timp de secole că abilitățile dobândite în chirurgia gastrică sunt unul dintre reperele de a deveni chirurg.

nivelul ajunge la cei mai îndepărtați ganglioni limfatici. De aici, limfa ajunge la angulus venus prin canalul toracic. Răspândirea tumorii în ganglionii limfatici în cancerul gastric timpuriu urmează aceste etape, deși așa-numita metastază „săritură” poate să apară rar. Din acest motiv, tehnica ganglionilor santinela are o rațiune de a fi în cancerul timpuriu. Metastaticul, așa-numitul metastatic, care apare în regiunea supraclaviculară stângă Ganglionul limfatic Virchow reprezintă metastaze îndepărtate.

Concepții chirurgicale Vagotomie: o incizie a ambelor ramuri ale nervului vag la un anumit nivel pentru a inhiba funcția secretorie a stomacului. Rezecția gastrică sau gastrectomia parțială: îndepărtarea unei părți a stomacului, după care reconstrucția poate avea loc între stomac și tractul digestiv în diferite moduri. Gastrectomie totală: îndepărtarea completă a stomacului. Reconstrucția are loc între esofag și o buclă de jejun trasă. Disecția ganglionilor limfatici: efectuată împreună cu rezecția sau îndepărtarea stomacului din cauza tumorii pentru radicalitate. În tipul D1 primul nivel, lângă peretele gastric, în D2 cunoscut și sub denumirea de tip suprapancreatic, este situat de-a lungul vaselor principale de alimentare ale stomacului, în tipul D3 se elimină ganglionii limfatici regionali cei mai îndepărtați. reconstrucție plastică după tranziția completă a fibrelor musculare

datorită dezvoltării rezistenței la antibiotice, se are în vedere o combinație bazată pe cultură sau altă combinație de tratament empiric de linia a doua. În cazul H. pylori negativ, inhibarea primară a secreției acide este de blocantul H2, ci mai degrabă de un blocant al protonului puma, care poate fi suplimentat cu un antiacid neutralizant al acidului, acoperire mucrală sucralfat. Modificările stilului de viață ajută și la vindecare.

Se dezvoltă în partea cea mai îngustă, pilorul, datorită inflamației cronice, posibil cicatrici datorită unei intervenții chirurgicale de perforație anterioare. Principalele simptome sunt recurente, cantități mari de vărsături și, prin urmare, pierderea în greutate. Un stomac mărit, plin de corp este văzut pe o radiografie nativă sau contrastantă. Endoscopia este greoaie din cauza conținutului stagnant, dar este esențială pentru a exclude malignitatea împreună cu o biopsie. Tratamentul său este practic chirurgical. În cazul unui ulcer activ, odată ce s-a vindecat, îngustarea poate fi oarecum redusă și se poate încerca dilatarea balonului intraluminal. Cu toate acestea, efectul lor este adesea doar o îmbunătățire temporară și durabilă rezultată din corecția chirurgicală. Rata de complicații datorată mediului inflamat cicatricial este semnificativ mai mare decât operațiile similare efectuate din alte motive. Cea mai simplă soluție este dilatarea secțiunii cicatriciale cu intervenția chirurgicală a pilorului. (Figura 5) Aceasta poate fi combinată cu vagotomia. O procedură mai puțin bună, dar și cu risc scăzut, este efectuarea unei vagotomii și gastroenterostomii (GEA) între stomac și jejun. O procedură mult mai dificilă este rezecția gastrică conform Billroth tip I sau II. Principala dificultate este îngrijirea duodenului speriat inflamat. Deschiderea duodenului este încă o complicație cu mortalitate ridicată.

Leziune Dieulafoy, arteră persistentă de calibru O arteră tortuoasă situată chiar sub mucoasa gastrică care nu se împarte în ramuri mai mici cu ramificarea anatomică obișnuită. Probabil, pulsația continuă determină eroziunea mucoasei. Leziunea este de obicei localizată proximal, nu există ulcer tipic în vecinătatea ei, ci doar deschiderea mică prin care apare periodic sângerări semnificative. Din această cauză, diagnosticul este dificil, leziunea este greu de detectat endoscopic, este vizibilă doar în cazul sângerărilor active. Angiografia este un instrument de diagnostic alternativ, dar și numai pentru sângerările active. Se recomandă în primul rând metode hemostatice endoscopice. Soluția sa chirurgicală este de a subdiviza vasul care sângerează.

Sindromul Mallory-Weiss O fisură longitudinală care afectează straturile mucoasei și submucoasei din zona cardiacă, care se dezvoltă ca urmare a vărsăturilor forțate și a vărsăturilor. Este mai frecvent în caz de abuz de alcool, bulimie, vărsături în timpul sarcinii. Perforarea nu se formează de obicei. Leziunea este clar vizibilă endoscopic. Terapia sa se efectuează în principal prin metode hemostatice endoscopice, în caz de eșec al căror supunere chirurgicală este posibilă.

Tumorile benigne ale stomacului Tumorile benigne ale stomacului sunt rare, cu greu provoacă plângeri, de cele mai multe ori sunt detectate accidental în timpul endoscopiei. Semnificația este că anumite tipuri de ele sunt predispuse la transformări maligne. Din acest motiv, eșantionarea histologică este justificată în toate cazurile. Îndepărtarea lor este justificată numai în cazul leziunilor predispuse la malignitate (adenom) sau datorită dimensiunii lor (leiomiom). Cele mai mici pot fi rezecate prin endoscopie, cele mai mari prin metoda chirurgicală laparoscopică sau convențională. Singura cerință este îndepărtarea chiar și cu o margine intactă minimă.

Neoplasme maligne ale stomacului

Intervenții curative Mucosectomia endoscopică sau disecția submucoasă este considerată pentru tumorile mai mici de 2 cm localizate la nivelul mucoasei. O alternativă la aceasta este îndepărtarea laparoscopică a porțiunii gastrice desemnată prin endoscopie intraoperatorie. Acest lucru poate fi combinat cu biopsia laparoscopică a ganglionilor limfatici santinelă (marcarea coloranților și/sau a izotopilor) în cancerul gastric timpuriu, deoarece într-o astfel de fază inițială, răspândirea la limfaticele din stomac are loc, de asemenea, conform teoriei santinelă. În stadii superioare, trebuie efectuată rezecția gastrică. Rezecția subtotală este recomandată pentru tumorile distale ale clasei Lauren la nivelul pacienților vârstnici. În alte cazuri, gastrectomia totală este operația recomandată (Figura 9).

chimioterapia necesită, de asemenea, această din urmă expertiză și o direcționare foarte precisă pentru a evita deteriorarea organelor importante din mediu. După tratamentul neoadjuvant, după o intervenție chirurgicală reușită, utilizarea sa este necesară în toate cazurile. Tratamentul metastazelor la distanță Metastazele îndepărtate se dezvoltă în principal în peritoneu și ficat, dar pot apărea și în organele mai îndepărtate. Cazurile izolate de răspândire peritoneală sunt metastazele ovariene (tumora Krukenberg) și metastazele cordonului ombilical (nodul surorii Mary Joseph). În aceste cazuri, supraviețuirea este extrem de limitată și nu este justificată nicio soluție chirurgicală. Spre deosebire de alte organe (colon, sân), rezecția ficatului este posibilă numai în cazuri speciale în metastazele hepatice, deoarece acestea sunt de obicei multiplexe. Dacă nu apar focare noi în timpul metastazelor hepatice solitare după câteva luni de chimioterapie, se poate încerca metastasectomia.

GIST gastric (tumoră stromală gastrointestinală) Sunt formate din celulele mezenchimale ale stomacului (celule Cajal) și se caracterizează prin expresia antigenului c-KIT (CD117) de la suprafața celulei, care este și baza diagnosticului. GIST-urile gastrointestinale sunt de aprox. 60% se manifestă în stomac și au cel mai bun prognostic. Sunt tumori rare. Pornind de la stratul muscular, ele cresc de obicei spre suprafața exterioară, mucoasa este ulcerată secundar (Fig. 11) Cel mai frecvent simptom al acestora este sângerarea semnificativă. Pot provoca alte simptome datorită dimensiunii lor. (durere, obstrucție) Simptome fizice

Tumorile maligne foarte rare din duoden includ carcinoizi și unele gastrinoame. Pentru a le elimina în caz de dimensiune mai mică și localizare antimesenterală excisio local, în caz contrar intervenția chirurgicală Whipple.

Tipuri de vagotomii chirurgicale Există câteva tipuri de intervenții chirurgicale efectuate astăzi. Epoca preinhibitorie a secreției de acid a fost de a inhiba stimulul neuronal al producției de acid gastric. În trecut, au fost efectuate mai multe tipuri, dacă sunt necesare în toate aceste zile, tipul trunchiat se efectuează de obicei de-a lungul esofagului (Fig. 14). Datorită pierderii inervației pilorice, se dezvoltă apoi stenoza pilorică, care necesită un fel de chirurgie plastică pilorică. Vagotomia selectivă economisește fibrele care trec spre ficat și vezica biliară.

Vagotomia superselectivă înseamnă doar tăierea ramurilor vagi care se ramifică către fundul și corpul stomacului, așa-numitul pilor inervant. Prin scutirea sucursalei Latarjet. Astfel, efectuarea chirurgiei plastice combinate cu pilor nu este necesară pentru acest tip.

figura). Aceasta elimină o mare parte din jejun de la absorbție. Aceasta este componenta malabsorbtivă. Aceasta este cea mai complicată procedură bariatrică, cu multe complicații timpurii și tardive și cea mai mare mortalitate raportată. Este nevoie de o monitorizare atentă pentru a preveni bolile malabsorptive. A fost folosit de mult timp, deci se poate spune că are cel mai bun efect de pierdere în greutate de lungă durată.

Tendințe așteptate Radicalismul chirurgical conceput a atins maximul și se așteaptă un declin în acest sens, întrucât, cu o creștere semnificativă a complicațiilor, acestea nu justificau neapărat așteptarea asupra lor. Prin urmare, rezultatele pot fi îmbunătățite prin tratamente oncologice combinate cu intervenții chirurgicale. Lărgirea zonei de indicație a tratamentului neoadjuvant și utilizarea acestuia chiar și într-un stadiu inferior pot aduce o îmbunătățire a supraviețuirii, care încă nu a fost dovedită. La fel ca tumorile altor organe, terapia biologică vizată poate îmbunătăți prognosticul. Dintre acestea, tratamentul pentru pozitivitatea receptorilor HER2 este disponibil în prezent pentru cancerul gastric, dar din păcate nu mai mult de 20% din aceste cazuri. Descoperirea altor ținte tumorale specifice mai frecvente și medicamente care acționează selectiv asupra lor poate crește șansele de recuperare. O procedură simplă de screening pentru depistarea precoce a cancerului ar fi, de asemenea, de dorit. În astfel de cazuri, ar putea fi efectuată o intervenție chirurgicală redusă, care economisește organele și funcțiile, păstrând calitatea vieții, care a devenit un criteriu important în evoluțiile chirurgicale moderne.

10. Tumorile periampulare ale duodenului pot fi operate cu un prognostic mai bun decât cancerul pancreatic din cauza simptomelor timpurii.

Lista figurilor Figura 1 Imagine laparoscopică a ulcerului peptic perforat Figura 2 Sutura perforării peptice Figura 3 Etapa de sângerare a Ulrestului conform Forrest Figura 4 Ulcerul peptic sângerând subiacent Figura 5 Operația pilorului conform Heineke-Mikulicz Figura 6 Cancer gastric avansat Borrmann Figura 7. Prognostic factori în prognosticul cancerului gastric Figura 8. Curbe de supraviețuire legate de etapă Figura 9. Rezecția gastrectomiei totale pentru cancerul gastric ulcerativ Figura 10. Imagini cu raze X îmbunătățite prin contrast ale cancerului gastric local avansat înainte (A) și după (B) tratamentul neoadjunctiv GIST gastric Figura 12. Clasificarea riscului GIST Figura 13. Clasificarea obezității în funcție de IMC Figura 14. Tipuri de vagotomie: A truncală, B selectivă, C superselectivă Figura 15. Rezecția gastrică cu reconstrucție Billroth I Figura 16 Rezecția gastrică cu reconstrucție Billroth II, Braun cu anastomoză Figura 17. Gastrectomia totală, reconstrucție conform Roux-en-Y cu cârlig de ejun Figura 18 Anastomoză gastro-enterală (GEA), anastomoză Braun Figura 19 Bandă gastrică Figura 20 Rezecție gastrică a mânecii Figura 21 Bypass gastric Roux-en-Y

Figura 1. Imagine din fișier Figura 2

Figura 3. Caracteristica unui ulcer

Ia scurgere de sângerare arterială Ib scurgere de sângerare arterială

IIa butuc vascular vizibil IIb cheag adeziv acid IIc bază ulcer hematopoietic