Terapie bazată pe dovezi pentru simptomele sindromului ovarului polichistic

Recomandați documente

V-AM FĂCUT

Terapia bazată pe dovezi a simptomelor sindromului ovarului polichistic Dr. Sándor Gődény *

Karola Orsolya Csenteri

Universitatea din Debrețin, Facultatea de Sănătate Publică, Institutul de Medicină Preventivă, Debrețin

Sindromul ovarului polichistic este cea mai frecventă boală endocrină și metabolică la femei. Simptomele cardinale ale bolii în diferite forme clinice includ simptome hiperandrogenice ale pielii și/sau niveluri serice crescute de androgen, oligo- sau amenoree, infertilitate datorată anovulației și, uneori, structura polichistică a ovarului. Tratamentul sindromului depinde de aspectul clinic, de vârstă, de acuratețea tehnologiilor de diagnostic utilizate și de sistemul de criterii utilizate pentru stabilirea diagnosticului. Tehnologia terapeutică bazată pe dovezi, selectată corespunzător, îmbunătățește eficacitatea, eficiența, siguranța pacientului, calitatea vieții și speranța de viață pentru tratarea bolii. Lucrarea prezintă opțiuni pentru tratarea simptomelor asociate cu sindromul, obezitatea, hiperandrogenismul, tulburările de sângerare, infertilitatea și problemele de sănătate mintală, folosind datele disponibile din literatura de specialitate, în primul rând recenzii sistematice ale literaturii și meta-analize care pot fi considerate cel mai înalt nivel de dovezi. Whorl. Hetil., 2015, 156 (45), 1803–1815. Cuvinte cheie: SOP, simptome clinice, EBM, terapie

Terapia bazată pe dovezi a sindromului ovarului polichistic Sindromul ovarului polichistic este recunoscut ca fiind cea mai frecventă tulburare hormonală și metabolică care poate afecta femeile. Endocrinopatia eterogenă se caracterizează prin hiperandrogenism clinic și/sau biochimic, oligo- sau amenoree, infertilitate anovulatorie și morfologie ovariană polichistică. Sindromul este adesea asociat cu obezitate, hiperinsulinemie și afectează negativ sănătatea endocrină, metabolică și cardiovasculară. Simptomele și plângerea pacienților variază în funcție de vârstă. Pentru a maximiza câștigul de sănătate al sindromului, este necesar un tratament adecvat, bazat pe dovezi, eficient, eficient și sigur. Acest articol rezumă cele mai mari dovezi disponibile furnizate de studii, meta-analiză și recenzii sistematice despre posibilitățile terapeutice pentru tratarea obezității, hiperandrogenismului, anomaliilor menstruale, infertilității și problemelor psihologice legate de sindromul ovarului polichistic Cuvinte cheie: SOP, caracteristici clinice, EBM, terapie Gődény, S., Csenteri, OK [Terapia bazată pe dovezi a sindromului ovarian polichistic]. Whorl. Hetil., 2015, 156 (45), 1803–1815.

(Primit: 2 iulie 2015; acceptat: 17 septembrie 2015)

Abrevieri 2TDM = diabet zaharat de tip 2; A = androstendione; IMC = (indicele de masă corporală); CC = citrat de clomifen; CPA = acetat de ciproteronă; CI = (interval de încredere) interval de încredere, interval de încredere; DHEAS = sulfat de dehidroepiandrosteron; DHT = dihidrotestosteron;

DRSP = drospirenonă; EBM = (medicament bazat pe dovezi); EE = etinilestradiol; EE + CPA = preparat combinat care conține etinilestradiol și acetat de ciproteronă; EE + DRSP = preparat combinat care conține etinilestradiol și drospirenonă; EMA = (Agenția Europeană pentru Medicamente); FAI = (androgen liber

* Membru al grupului de lucru endocrin al Universității din Debrecen, Centrul Clinic, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie.

Volumul 156, nr. 45

În lucrarea noastră anterioară [Gődény S., Csenteri O.: Importanța unui diagnostic interdisciplinar, bazat pe dovezi, al sindromului ovarului polichistic. Whorl. Hetil., 2014, 155 (30), 1175–1188.)] Au descris deja complicațiile PCOS, noile aspecte ale criteriilor de diagnostic, avantajele și limitările tehnologiilor de diagnostic aplicabile în prezent, precum și bazate pe dovezi principiile bolii ﬁ interdisciplinare importanța diagnosticului său. Acest articol descrie principiile terapiei bazate pe dovezi ale unei afecțiuni simptomatice complexe și tehnologiile terapeutice aplicabile.

Metoda de căutare structurată a literaturii În revizuirea literaturii am folosit bazele de date PubMed, Cochrane Library (CDSR, DARE, HTA), BioMed Central, Clinical Key, POPLINE, Bibliografie medicală maghiară și evaluări ale dovezilor clinice. Termeni folosiți în căutarea literaturii: SOP, hiperandrogenism, hirsutism, acnee, obezitate, hiperinsulinemie, IFG, IGT, gestionarea greutății, cardiometabolice, risc cardiovascular, infertilitate, sarcină, revizuire sistematică, meta-analiză bazată pe dovezi, interdisciplinare, terapie, antiandrogeni, hormonali contracepție, inducția ovulației, sensibilizatori la insulină, metformină. Publicații privind principiile medicinei bazate pe dovezi (EBM) și utilizarea tehnologiilor terapeutice au fost, de asemenea, utilizate în compilație.

Principiile generale ale tratamentului Principiile tratamentului SOP sunt determinate de tehnologia utilizată, de tabloul clinic primar al sindromului, de plângerile pacientului și de stadiul de viață al femeilor. Tratamentele terapeutice au două obiective principale: - tratarea problemei și plângerii actuale ale pacientului, - prevenirea problemelor metabolice, cardiovasculare și oncologice ulterioare. Obezitatea este principalul simptom în copilărie, simptomele hiperandrogenice și tulburările menstruale în adolescență, iar plângerile privind infertilitatea se adaugă la vârsta fertilă. În peri și postmenopauză, tulburările metabolice și complicațiile asociate sunt cele mai mari probleme. Obezitatea, în funcție de fenotip, poate fi, de asemenea, parte a simptomelor după copilărie. Problemele mentale pot fi, de asemenea, o problemă pentru pacienții de-a lungul mai multor etape ale vieții. Pentru tratamentul modern și îngrijirea în timp util a SOP, este esențial ca boala să fie recunoscută cât mai curând posibil, de preferință în copilărie sau adolescență. Datorită schimbărilor hormonale și somatice care se schimbă rapid în adolescență, PCOS te-

V-AM FĂCUT

terapia sa este deosebit de provocatoare. Îngrijirea regulată este importantă, deoarece afectează și etapele ulterioare ale vieții [5]. Etapele terapiei sunt, de asemenea, influențate de criteriile de diagnostic pe baza cărora a fost pus diagnosticul. La pacienții cu criteriile NIH, hiperandrogenemia și simptomele acesteia și riscul crescut de tulburări metabolice determină aspectele de bază ale intervenției terapeutice și îngrijirii necesare, în timp ce diagnosticul criteriilor Rotterdam din 2003 se concentrează pe tratamentul tulburărilor menstruale și de infertilitate [6, 7] . Principalele aspecte ale tratamentului PCOS în funcție de stadiul de viață sunt descrise în Figura 1 [8]. Atunci când se stabilește un plan de prevenire și tratament, se consideră un principiu că simptomele hiperandrogenice ale pielii, ciclul menstrual, menținerea fertilității, obezitatea, plângerile mentale și modificările metabolice, precum și posibilitatea complicațiilor ulterioare, ar trebui luate în considerare împreună. Posibilitățile teoretice ale tratamentului sunt rezumate în Tabelul 1.

Tratamentul PCOS în funcție de simptome și terapii utilizate Majoritatea procedurilor utilizate pentru PCOS nu au încă un standard ridicat datorită criteriilor de diagnostic, procedurilor de testare și aspectelor neuniforme.

valabil, cu dovezi clare. Prin urmare, evaluările eficienței procedurilor de prevenire și tratament nu au fost finalizate, iar cercetările în acest domeniu sunt încă în curs.

Tratamentul obezității în SOP crește riscul de a fi supraponderal și obez, inclusiv tipul abdominal. Consecințele obezității atrag atenția asupra faptului că, indiferent de reclamațiile și terapia utilizate pentru alte simptome, reducerea excesului de greutate sau a obezității asociate ar trebui să fie o parte integrantă a îngrijirii pacienților cu PCOS [9]. Este deosebit de important să reduceți greutatea corporală în copilărie și adolescență, deoarece aceasta îmbunătățește în mod eficient metabolismul anormal al glucozei, reduce șansele de a dezvolta complicații tardive și îmbunătățește calitatea vieții [10, 11, 12]. Tratarea obezității este o sarcină complexă, dar ne putem aștepta la rezultate în principal din modificări ale stilului de viață, dietă (carbohidrați cu indice glicemic ridicat, dietă care conține acizi grași saturați și aport redus de sare, consum de proteine și alimente bogate în fibre) și exerciții fizice crescute [13]. Exercițiul regulat este esențial, dar cea mai favorabilă formă de exercițiu nu este încă cunoscută din toate punctele de vedere [14]. Cu toate acestea, este important să subliniem că doar programul combinat (dieta + îmbunătățit

Principalele aspecte ale tratamentului PCOS în funcție de stadiul de viață (sursa: NIH) [8]

2015 ■ Volumul 156, nr. 45

REZUMAT EXECUTIV Tabelul 1

Posibilități teoretice ale tratamentului PCOS

1. Reducerea efectului androgen

• Medicație: - suprimarea producției de androgen ovarian (OCP, EE + CPA) - în forme combinate cu producție crescută de androgen suprarenal (hidrocortizon, acetat de cortizon, prednisolon, dexametazonă)

2. Reducerea simptomelor androgenizării • Antiandrogeni (acetat de ciproteronă, ﬂ utamidă, finasteridă, spironolactonă) • Tratament cosmetologic local sau sistemic al acneei: - sistemic (izotretinoin, clindamicină) - local (peroxid de benzoil, clindamicină, adapalen, eritru) tratamentul hirsutismului (eflornitină, epilare, depilare) • Reducerea hiperinsulinismului (metformin?) 3. Tratamentul tulburărilor de sângerare

• OCP • Inducția ovulației • Reducerea hiperinsulinismului

4. Tratarea plângerilor privind infertilitatea

4/a) Înlocuirea FSH: • citrat de clomifen (Clostilbegyt) • utilizarea gonadotropinelor • reducerea hiperinsulinismului (metformin?) 4/b) Proceduri chirurgicale (endocoagulare, vaporizare cu laser [ODL]) 4/c) IVF-ET.

5. Tratamentul obezității

Modificări ale stilului de viață (dietă, exerciții fizice crescute) Medicație (orlistat) Reducerea hiperinsulinismului (metformin?) Chirurgie (proceduri pentru reducerea stenozei, proceduri pentru prevenirea absorbției nutrienților)

6. Prevenirea cardiovasculară, tratamentul tulburărilor metabolice

Modificări ale stilului de viață (dietă, exerciții fizice crescute) Metformin pentru medicația hiperinsulinemiei la pacienții cu IGT dovedit, IFG Medicație pentru diabet Medicație pentru dislipidemie Tratamentul hipertensiunii

7. Tratamentul tulburărilor psihice

• Proceduri psihologice • Proceduri psihiatrice

8. Prevenirea oncologică

• Depistarea și îngrijirea cancerului endometrial • Depistarea și îngrijirea cancerului de sân și ovarian

mișcare) se poate obține un rezultat favorabil pe termen lung [15]. Posibilitatea terapiei medicamentoase este limitată. Soluția chirurgicală este luată în considerare numai pentru IMC peste 40 de ani și pentru pacienții care cooperează la dietă [16]. Efectele modificărilor stilului de viață Modificările stilului de viață au un efect benefic asupra mai multor parametri pe termen scurt, deși sunt necesare studii suplimentare pentru a le evalua mai precis. Potrivit unei revizuiri Cochrane publicată în 2011, modificările stilului de viață (dietă, exerciții fizice crescute) sunt benefice în reducerea greutății corporale și a circumferinței abdominale (greutatea corporală: MD –3,47 kg [95% CI: (–4,94) - (–2, 00) ], p