Diabet

Jurnalul Fundației pentru Diabet (ISSN 1586-4081)

Jurnalul Societății Maghiare de Hipertensiune (ISSN.

Acasă »Revistă» Diabet »Diabet 2011/5» Complicații ale bolilor vasculare în diabet

Autor: Dr. Farkas Katalin Data încărcării: 2014.10.09.

Tratamentul diabetului este prevenirea și tratamentul nivelurilor ridicate de zahăr din sânge prin utilizarea stilurilor de viață adecvate și a terapiei medicamentoase. Controlul glicemic adecvat are o influență majoră asupra dezvoltării complicațiilor vasculare, care sunt încă principalii factori determinanți ai mortalității la pacienții cu diabet de tip 1 și tip 2.

Complicațiile vasculare sunt de obicei împărțite în leziuni macrovasculare care implică vase mari și leziuni microvasculare care afectează vase mici. Leziunile macrovasculare duc la infarct miocardic, accident vascular cerebral și boală arterială periferică, care reprezintă două treimi din totalul deceselor la diabetici. Complicațiile microvasculare duc la retinopatie diabetică, nefropatie și neuropatie. Am dori acum să atragem atenția în primul rând asupra complicațiilor care afectează extremitățile inferioare, deoarece soarta diabeticilor poate fi influențată decisiv de tulburările circulatorii care se dezvoltă aici, care deseori duc la amputarea membrelor. Macro- și microangiopatia în diabet sunt cea mai frecventă cauză a amputării non-traumatice a membrelor.

Macroangiopatie diabetică - boală arterială periferică

Boala vasculară periferică sau stenoza vasculară este o manifestare obișnuită a aterosclerozei generalizate care afectează întregul corp, apărând de 2 până la 4 ori mai des la diabet, iar la diabetici cu vârsta peste 50 de ani, incidența este de până la 30 la sută. (Boala arterială periferică se numește Boala arterială periferică, care este adesea prescurtată ca PAD.)

Un simptom tipic al deteriorării circulației membrelor inferioare este o crampă la gambă sau coapsă la mers, senzație de oboseală sau greutate, durere care dispare în scurt timp la odihnă. Acest simptom este claudicarea intermitentă (intermitentă - tranzitorie - șchiopătând), o caracteristică care crampele sau durerea apar aproape întotdeauna după aceeași călătorie lungă sau scări. Vasoconstricția nu provoacă nicio plângere pentru o lungă perioadă de timp și, în multe cazuri, durerea este mai puțin caracteristică, uneori doar sub formă de amorțeală sau slăbiciune musculară.

Figura 1. Tulburări circulatorii severe pe degetul V.

În timpul progresiei bolii, spasmul apare după distanțe din ce în ce mai scurte, iar în cazuri mai severe, din cauza deteriorării aportului de sânge, durerea poate apărea noaptea, în repaus sau o rană sau ulcer poate să nu se dezvolte în picior . (Figura 1). Ulcerele la nivelul picioarelor sunt de așteptat să se dezvolte la 15% dintre diabetici, iar amputările sunt necesare la 15% din leziunile ulcerative. Formarea plăgii provoacă plângeri grave, împiedică îndeplinirea sarcinilor de zi cu zi, ducând astfel la o deteriorare semnificativă a calității vieții. Mai multe așa-numite studii epidemiologice mari care analizează indicatorii bolii la populația generală au arătat că PAD (boala vasculară periferică) este asociată cu o mortalitate cardiovasculară ridicată, cu rate la pacienții cu claudicație intermitentă și PAD asimptomatică peste 5 ani. Poate ajunge la 30%. Această mortalitate ridicată este asociată cu leziuni coronariene și cerebrovasculare concomitente la mai mult de 60% dintre pacienții vasculari periferici.

PAD este un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare nu numai în cazurile simptomatice, ci și în cele asimptomatice, astfel încât detectarea și tratamentul acestuia sunt un instrument important pentru prevenire. La pacienții cu afecțiuni ale membrelor inferioare, palparea pulsurilor membrelor inferioare este obligatorie. În cazul unui puls lipsă, este necesară o determinare instrumentală a indicelui gleznei-braț. Indicele gleznă-braț (BKI) este coeficientul tensiunii arteriale sistolice măsurat la înălțimea gleznei și la brațul superior. Testarea simplă cu un dispozitiv Doppler cu undă continuă (CW) este baza diagnosticării PAD (Figura 2).

Valoarea normală a BKI la un pacient în decubit dorsal este de 1,0-1,3. Se consideră anormal dacă indicele este mai mic de 0,9 sau mai mare de 1,3. Metoda este, de asemenea, potrivită pentru detectarea vasoconstricției asimptomatice și este un indicator acceptat al riscului cardiovascular ridicat la pacienții asimptomatici cu BKI scăzut (≤0,9). Utilizarea acestuia la pacienții diabetici poate fi limitată, deoarece în unele cazuri, datorită calcificării difuze a peretelui vasului datorită vaselor piciorului incompresibil, valorile măsurate la înălțimea gleznei sunt eronat de mari, măsurarea nu poate fi evaluată. În aceste cazuri, starea circulației arteriale trebuie clarificată prin alte proceduri instrumentale (ultrasunete duplex, pletismografie).

Manifestările clinice ale macroangiopatiei diabetice sunt similare cu cele ale bolii vasculare periferice, deși leziunile vasculare sunt mai des de tip periferic, rezultând limitări limitate în domeniul de aplicare al reconstrucției vasculare chirurgicale sau radiologice.

Microangiopatie diabetică și neuropatie

În marea majoritate a pacienților cu diabet zaharat, există dovezi ale afectării circulatorii a vaselor de sânge ale pielii. Rolul mai multor factori în fundalul așa-numitei tulburări de microcirculație a fost dovedit. Dintre acestea, modificările structurale ale capilarelor sunt foarte importante.

Un alt factor în afectarea circulației capilare este disfuncția datorată neuropatiei, care se manifestă printr-o scădere a vasodilatației și a răspunsului de vasoconstricție la diferiți stimuli. Ca urmare a deteriorării structurale și funcționale, există o creștere a fluxului în capilare, o presiune capilară crescută și o creștere a permeabilității capilarelor, ca urmare a căreia scade aportul de oxigen tisular. Microangiopatia poate duce la leziuni cutanate fără macroangiopatie concomitentă, iar consecința finală a acestui proces este în multe cazuri ulcerul piciorului, necroza, care necesită amputare.

Prevenire - îngrijire complexă

Importanța tulburărilor circulatorii ale membrelor inferioare în diabet este indicată de faptul că numărul amputărilor este încă ridicat în Ungaria (aproximativ 7000/an), iar jumătate din amputările membrelor inferioare sunt efectuate la pacienții diabetici.

Figura 3. Piciorul diabetic: sângerări ale calusurilor în III. deget

Pentru a reduce numărul de amputări, este esențial să se identifice pacienții cu risc crescut și să se recunoască leziunile precoce. Amputarea sau ulcerarea anterioară sau boala arterială periferică cunoscută prezintă un risc ridicat. Cu o educație adecvată, pacienții învață să li se verifice picioarele în mod regulat, cu o îngrijire profilactică adecvată a unghiilor și a pielii, care poate fi completată prin purtarea de încălțăminte terapeutică adecvată. Pacienții trebuie sfătuiți să aibă grijă atentă a picioarelor și să li se inspecteze picioarele în mod regulat, deoarece defectele epiteliale la punctele de presiune din cauza tulburărilor senzoriale cauzate de neuropatie sunt adesea recunoscute doar târziu. Leziunile pre-ulcer pot include roșeață persistentă a pielii după îndepărtarea pantofului, întărirea sau întărirea pielii cu sângerări sub piele, crăparea sau lipsa de epiteliu între degetele de la picioare, infecția fungică și modificările unghiilor. (Figura 3).

Figura 4. Palparea pulsului pe spatele piciorului (artera dorsală)

Monitorizarea periodică a circulației piciorului este extrem de importantă în îngrijirea pacienților cu diabet zaharat. Examinarea vizuală poate dezvălui roșeața pielii în timpul mersului, albirea la ridicarea piciorului, lipsa părului, leziuni ale unghiilor sau prezența unei plăgi. Clarificarea tactilă a prezenței sau absenței impulsurilor periferice (Figurile 4 și 5). De asemenea, se recomandă screeningul instrumental al pacienților cu indice de gleznă/braț.

Figura 5. Palparea pulsului în spatele gleznei interne (artera tibială posterioară)

Dacă pacientul are o plângere la nivelul membrelor inferioare, este esențial să îl trimiteți la un examen de specialitate, unde este posibil să se clarifice mai precis tulburarea circulatorie sau neuropatia și să se aleagă terapia adecvată. Este important să aveți o intervenție chirurgicală vasculară în timp util sau vasodilatatoare în plus față de medicamente, dacă este necesar. Este necesar un tratament imediat al ulcerului dezvoltat, necesitând adesea cooperarea mai multor profesii.

Metabolismul atent, medicația adecvată, detectarea precoce a neuropatiei, prevenirea infecțiilor, detectarea tulburărilor microcirculatorii și selectarea încălțămintei adecvate joacă un rol în prevenirea cu succes.