Supradiagnostic

timp de citire: 9-10 minute
nivel de dificultate: mediu

Importanța diagnosticului precoce poate fi citită în nenumărate locuri. Cu cât este descoperită mai devreme o leziune canceroasă, cu atât este mai mare șansa ca pacientul să se recupereze de la aceasta. Cu cât hipertensiunea arterială este tratată mai devreme, cu atât mai puține complicații provoacă. Cu toate acestea, puțin se spune despre pozitive diagnosticul precoce poate avea și dezavantajele sale. Despre aceasta este vorba despre cartea lui H. Gilbert Welch Overdiagnosed.

Cum să se judece utilitatea diagnosticului precoce?

Succesul tratamentului timpuriu este în multe cazuri măsurată printr-o creștere a speranței de viață: dacă un cancer este detectat într-un stadiu incipient, boala este mai bine tratată, deci speranța de viață va fi mai lungă în comparație cu un pacient diagnosticat târziu. Deși acest lucru pare foarte convingător la prima rundă, din păcate nu contează ce cercetări au arătat o creștere a speranței de viață.

Să luăm un exemplu simplu și să spunem că toți pacienții noștri cu cancer mor la împlinirea a 70 de ani. THE unii pacienți merg regulat la screening, astfel, la vârsta de 60 de ani, se dovedește a fi canceros. THE cealaltă jumătate a grupului merge la un medic numai dacă observă plângeri, astfel, vor fi diagnosticați doar la vârsta de 67 de ani, când au deja o problemă tangibilă. Indiferent de descoperire, toți mor la împlinirea a 70 de ani, dar speranța lor de viață după diagnostic este semnificativ diferită: diagnosticele timpurii pot trăi încă 10 ani, dar celor care au fost diagnosticați târziu le mai rămân doar 3 ani. Toate acestea sunt complet independente dacă boala lor este tratabilă: chiar și cu evoluția normală a bolii, speranța de viață a celor care au observat anterior leziunea este mai lungă. Singura diferență dintre ei a fost că primul grup a trăit cu 7 ani mai mult, știind că au cancer.

Sau uitați-vă la un alt exemplu în care într-un oraș, se constată că 1.000 de femei au cancer mamar prin palpare. 5 ani mai târziu, 700 dintre ei sunt încă în viață, dar 300 au murit. Șansa de supraviețuire la 5 ani este astfel de 70%. Dar să revenim în timp și să presupunem că mai devreme toate femeile din oraș au fost examinate prin mamografie. Cancerul de sân a fost diagnosticat la 1.500: 1.000 de femei cărora li s-a făcut ulterior o examinare tactilă și alte 500 care au fost supra-diagnosticate și care nu s-ar fi înrăutățit niciodată. Se întâmplă asta? După cum vom vedea mai târziu, da. Cum se schimbă statisticile astfel? Dintre cei 1.500 de pacienți diagnosticați, 1.200 supraviețuiesc, inclusiv 500 de pacienți supra-diagnosticați. Rata de supraviețuire pe 5 ani a crescut la 80%, dar ce s-a schimbat cu adevărat? 500 de femei au primit în mod inutil că au cancer de sân și că au fost tratate inutil.

Din fericire, știința are o modalitate de a evita distorsiuni similare: experiment randomizat apel. Concluzia este că, chiar înainte de descoperirea bolii, participanții sunt împărțiți în două grupuri: o parte primește tratament (cum ar fi mamografia regulată), iar cealaltă nu. Unii pacienți dezvoltă apoi boala studiată și vor fi cei care fac parte din grupul tratat (examinat în mod regulat) și cei din grupul netratat (fără screening). Cercetătorii pot compara ratele mortalității celor două grupuri de pacienți pentru a obține rezultate fără prejudecăți de mai sus. Sună bine, nu?

Problema este că există foarte puține cercetări randomizate care ar examina acest lucru cât de eficient este în tratarea bolilor descoperite înainte de apariția simptomelor. Nu există astfel de cercetări privind, de exemplu, cancerul de piele, de vezică urinară, de rinichi, de pancreatic, de ovarian, de testicular sau, să zicem, de tiroidian.

Desigur, diagnosticul precoce nu ar fi neapărat o problemă dacă toate cancerele ar merita și ar putea fi tratate cu succes: în unele cazuri, tratamentul timpuriu ar fi salvator de vieți, în alte cazuri pacientul ar fi urmat terapia altfel necesară cu câțiva ani mai devreme . Dar, într-adevăr, toate tipurile de cancer au nevoie de tratament?

Nu toate cancerele cauzează probleme

Rămânând cu exemplul cancerului de sân, autorul citează un studiu canadian care a examinat o versiune microscopică, non-metastatică a cancerului de sân numită DCIS. DCIS este atât de mic încât nu poate fi detectat decât prin mamografie. Unii medici spun că DCIS se dezvoltă adesea în cancer invaziv, dar cercetările arată că acest lucru este cazul în cel mult o treime din cazuri, totuși pacienții cu DCIS primesc în prezent același tratament ca și alți pacienți cu cancer de sân. În timpul cercetării, unii pacienți au fost examinați prin palpare anual, în timp ce alții au fost supuși, de asemenea, la examinări mamografice. Dacă detectarea timpurie a DCIS-urilor ar fi importantă, ar trebui să se arate în rata mortalității, cu toate acestea, cercetătorii nu au găsit nicio diferență în acest sens între cele două grupuri. Aceasta înseamnă că unii pacienți diagnosticați cu mamografie și tratați cu DCIS au primit inutil un tratament anticanceros agresiv: mulți dintre ei nu ar fi fost mai răi fără tratament și, dacă ar fi avut-o, terapia nu ar fi întârziat.

Un studiu norvegian a analizat în mod specific cancerul mamar invaziv. O jumătate din participanții la studiu au fost examinați cu mamografie la fiecare doi ani, în timp ce cealaltă jumătate au fost examinați doar la sfârșitul studiului de 6 ani. Cercetătorii se așteptau ca numărul persoanelor diagnosticate cu cancer mamar să fie același în cele două grupuri, dar rezultatul a fost surprinzător: cei care au fost examinați mai des au găsit cu 22% mai multe tipuri de cancer de sân. Toate acestea înseamnă că unele dintre cancerele de sân invazive găsite prin screening frecvent ar fi dispărut singure până la momentul mamografiei finale post-6 ani.

Tratamentele inutile nu se limitează la cancerul de sân. Autorul publică rezultate similare ale cercetării, de exemplu, în legătură cu tratamentul precoce al altor tipuri de cancer și alte boli, pe lângă cancerul de prostată.

Cu toate acestea, tratamentul timpuriu nu valorează nimic?

Cartea nu susține că tratamentul timpuriu nu are valoare. De obicei, este mai ușor și mai eficient să tratezi o boală în stadiu incipient decât una care a mușcat deja cu adevărat. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea tehnologiei, proiecții mai bune și mai frecvente descoperirea bolilor este împinsă la o dată anterioară. În multe cazuri, fie nu există date cu privire la faptul dacă leziunea asimptomatică, care este vizibilă doar prin imagistică, va fi de fapt o problemă mai târziu, fie știm că, în multe cazuri, nu va fi. Si daca filtrarea nu poate separa rezultatele care nu reprezintă o problemă ulterioară de cele periculoase, atunci diagnosticul prematur poate duce la tratamente inutile. Unele tratamente în sine pot fi dăunătoare sau chiar periculoase pentru viață, deci nu contează deloc dacă putem trage linia, ce merită tratat și ce nu.

Pentru cancerul de sân, de exemplu, 2.000 de femei trebuie supuse unui screening timp de 10 ani pentru a preveni moartea și, între timp, 10 o femeie sănătoasă este diagnosticată cu cancer. Dintre acestea, 6 cazuri implică o intervenție chirurgicală de îndepărtare a tumorii și 4 cazuri de îndepărtare completă sau parțială a sânilor, precum și o tulpină psihologică severă la 200 de femei care necesită o examinare suplimentară din cauza unei anomalii constatate la mamografie.

De ce sunt publicate filtrele peste tot?

Când mamografia a fost utilizată în legătură cu 10 studii randomizate, s-a constatat că este utilă Nu reduce rata mortalității femeilor sub 50 de ani, Institutul Național al Cancerului din SUA a analizat rezultatele și pe baza acestora a făcut o recomandare pentru utilizarea acestuia. Anunțul a fost urmat de o mare indignare, susținând că NCI „vrea să omoare femei” și „ignoră importanța diagnosticului precoce”. Nu este de mirare că niciunul dintre politicieni nu a vrut să ia partea greșită, așa că au votat în favoarea mamografiei peste 40 de ani. Când, 12 ani mai târziu, în 2009, brevetul U.S. Grupul de lucru pentru servicii de prevenire a venit cu un rezultat și o propunere asemănătoare cu NCI-ul său, punctul a coincis cu reforma în domeniul sănătății lui Obama și oamenii au suspectat considerente de economisire a costurilor din spatele propunerii. Proiecția cu 10 ani mai devreme decât era necesar a rămas, așadar, la locul său.

O examinare deja răspândită este dificil de retras nu doar din motive politice. Sarcina medicilor este de a diagnostica pacientul și, în multe cazuri, sunt necesare proceduri imagistice pentru aceasta, care pot găsi apoi leziuni despre incident. Medicii, de asemenea nimeni nu te pedepsește pentru supradiagnostic, cu toate acestea, pacienții pot chiar da în judecată pentru eșecul diagnosticării.

Acestea, care participă la screening, și nu găsesc nimic în ei, se întorc pozitiv acasă, bucurându-se că sunt sănătoși. Cei care au găsit ceva cred însă că detectarea timpurie le-a salvat viața. Potrivit unui sondaj, chiar și cei despre care s-a constatat ulterior că au fost diagnosticați greșit dezvoltă o imagine pozitivă a proiecțiilor.

Există o mulțime de bani în proiecții și tratament ulterior. Nu numai producătorii de echipamente sau produse farmaceutice, ci și operatorii de mașini sunt interesați de o utilizare cât mai largă posibilă. În plus, screening-ul nu reușește adesea să respecte regulile tradiționale ale economiei: nu utilizatorul plătește pentru produs sau serviciu, nu știe cât costă, dar nici măcar nu are cunoștințele necesare pentru a ști exact de ce are nevoie., sau ai nevoie de ceva. În plus, companiile farmaceutice sunt într-o poziție foarte bună pentru a crea o cerere suplimentară pentru produsele lor.

Majoritatea cercetărilor științifice sunt extrem de scumpe și nu toți medicii pot face bani. Multe cercetări farmaceutice sunt finanțate de companii cu interes în industrie, care, prin definiție, susțin cercetarea care le poate aduce beneficii. Prin urmare, cercetarea efectelor diferitelor diete și a modificărilor stilului de viață în scleroza multiplă, de exemplu, progresează lent, în timp ce se știu mult mai multe despre medicamente. Pur și simplu nu aveți nevoie de nicio teorie a conspirației fiecare companie își urmărește propriile interese. Și natura cercetării poate determina ce știm și ce nu, și poate influența unde trasăm limite, cum ar fi când cineva este considerat a avea tensiune arterială crescută sau când ar trebui tratat diabetul. Cartea abordează, de asemenea, aceste critici în detaliu.

Supradiagnosticul este prezent și în tratamentul SM?

Deși în Ungaria sindrom izolat clinic (CSI) nu este încă suficientă pentru tratarea SM, în alte țări pacienții primesc deja terapie modificatoare de boală. Deoarece 15% dintre pacienții cu CSI nu dezvoltă SM chiar și în absența medicamentelor, este clar că unele dintre tratamente sunt inutile în acest caz. Deoarece medicamentele pentru SM au de obicei efecte secundare puternice care afectează calitatea vieții, ar fi important să știm cine primește tratament inutil, dar nimeni nu poate spune acest lucru în acest moment.

Dacă nu supradozaj, dar supradozajul poate apărea și pe de altă parte: conform unui nou studiu pentru un pacient mediu cu vârsta peste 53 de ani, medicamentele pentru SM sunt pur și simplu ineficiente.

Anterior, am scris și despre asta, potrivit unor medici Pacienții cu SM sunt implicați inutil în multe scanări RMN, care, pe lângă risipirea banilor și a resurselor, poate fi, de asemenea, o problemă, deoarece agentul de contrast RMN poate fi depus în creierul pacientului. Acesta poate fi, de asemenea, un exemplu relevant de supra-tratament în Ungaria.

Mai multe informatii

Din păcate, cartea lui H. Gilbert Welch Overdiagnosed nu a fost publicată în limba maghiară, dar poate fi o lectură deosebit de interesantă și utilă pentru vorbitorii de engleză. În fiecare caz, cartea își susține afirmațiile cu referire la cercetare și, cu explicațiile sale detaliate, ne poate ajuta să obținem o imagine mai exactă a momentului în care este recomandată și când nu merită neapărat să ne tratăm.