BPOC a devenit gestionabil

Odată cu apariția medicamentelor cu acțiune îndelungată, nihilismul terapeutic în tratamentul BPOC a devenit nejustificat, iar boala a fost chiar inclusă în definiția Inițiativei Globale pentru boli pulmonare obstructive cronice (GOLD) pentru a fi tratată. Am discutat cu dr. Lilla Tamási, profesor asociat al Departamentului de Pneumologie de la Universitatea Semmelweis, despre natura terapiei BPOC din Ungaria.

Se pregătesc pentru a cincea aniversare
Medicament nou pentru BPOC
Program de educare a pacienților cu BPOC condus de farmacist
Biomarkeri inflamatorii și comorbidități în BPOC
Predicția evoluției clinice a BPOC pe baza noii clasificări GOLD
Comorbidități în BPOC, considerații de tratament

- BPOC ucide mai mulți oameni din întreaga lume decât cancerul, iar mortalitatea prin BPOC a bărbaților maghiari este pe primul plan mondial. Care este motivul pentru aceasta?

- Fumatul în principal, care, deși prezintă o tendință de scădere în Ungaria în ultimii ani, a fost foarte frecvent în ultimii 20 de ani și frecvența sa a crescut semnificativ. Fumatul creează boli cu o latență de 10-15 ani, deci incidența actuală ridicată a BPOC este încă o consecință a incidenței ridicate anterioare a fumatului. BPOC se preconizează a fi a treia cauză de deces la nivel mondial până în 2020.

- Măsura în care poluarea aerului contribuie la dezvoltarea BPOC?

- Cred că poluarea aerului în Ungaria nu este atât de mare încât ar putea juca un rol în acest sens. Pacienții cu BPOC pot fi mai rău atunci când au smog, dar cauza bolii pe continentul nostru este în mod clar fumatul.

- Și BPOC de nefumători?

- Mai puțin de cinci la sută dintre BPOC care nu au fumat niciodată. Există o boală genetică - deficit de a1-antitripsină - care poate provoca emfizem și anumite pericole profesionale, dar acest lucru este rar în Ungaria - un pacient cu BPOC nefumător poate fi găsit foarte rar, chiar și într-o clinică cu trafic intens ca a noastră.

- BPOC se dezvoltă la 15-20 la sută dintre fumătorii obișnuiți pe parcursul mai multor decenii. Ce depinde de cine?

- Genetica, deoarece dezvoltarea BPOC necesită o predispoziție genetică, un fond genetic multifactorial complex, care din păcate nu poate fi examinat. La aceasta se adaugă inflamația cronică cauzată de fumat, care duce în cele din urmă la BPOC.

- Posibilitatea screeningului este crescută, deoarece pacienții sunt capabili să se adapteze la o deteriorare imensă a funcției respiratorii fără a prezenta simptome, dar atunci când apar simptome, deteriorarea poate fi foarte rapidă ...

- În prezent cunoaștem 170 de mii de pacienți cu BPOC în Ungaria, numărul real poate fi de 300-400 de mii. Pacienții nediagnosticați sunt în cea mai mare parte cei cu puține simptome și BPOC ușoară. Anterior, nu a existat nici un screening din cauza lipsei terapiei de întreținere, dar sunt disponibile acum bronhodilatatoare și steroizi inhalatori care pot preveni deteriorarea. Poate fi posibil să se depisteze persoanele care au fumat peste 40 de ani și au fumat de cel puțin 10 ani și există, de asemenea, un chestionar care poate fi utilizat pentru depistarea rapidă a celor care au nevoie de un examen pulmonar într-o intervenție chirurgicală de familie. Filtrele de tip campanie sunt efectuate din când în când, luând în considerare frecvența din fiecare zonă. Baza diagnosticului este întotdeauna un test de funcție respiratorie, care ar trebui făcut la toți pacienții care se plâng de sufocare, dar este important ca acesta să fie efectuat de un asistent de secție cu experiență și evaluat de un pneumolog.

- Se poate adapta până la un sfert din capacitatea de respirație redusă ...

- Relația dintre funcția respiratorie și simptome este clară doar în cazurile severe. Pacientul poate compensa pierderea mare a funcției respiratorii și, atunci când simte deja simptomele, adică se îneacă, are doar o rezervă mică. Dar există și grupuri de pacienți la care funcția respiratorie este încă menținută, dar simptomele sunt severe.

BPOC este o boală progresivă ireversibilă, care se deteriorează rapid fără tratament și, în cele mai severe cazuri, supraviețuirea este mai mică de 5 ani, similară cu cea a cancerului pulmonar. Dar pot exista multe cursuri diferite ale bolii, are multe fenotipuri.

- Deci diagnosticul se face de obicei în etapele ulterioare. Eficacitatea tratamentului este diferită pentru diagnostice mai timpurii și ulterioare?

- Da; la pacienții cu diagnostic precoce, este disponibilă terapia prin inhalare, care poate reduce rata pierderilor respiratorii. Acest lucru nu mai este posibil în viitor, cu toate acestea, există preparate pentru inhalare care sunt foarte eficiente în prevenirea deteriorării acute, îmbunătățind astfel calitatea vieții pacientului și reducând numărul internărilor în spital. Acestea sunt tratamente de întreținere care sunt eficiente atunci când sunt utilizate în mod regulat de către pacient, indiferent dacă se plâng sau nu în acea zi.

- Nu există nicio dezbatere cu privire la eficacitatea terapiei de inhalare pe termen lung a corticosteroizilor în BPOC?

- Există multe argumente și contraargumente, dar este clar că, în cazurile în care FEV1 este sub 50% sau în care pacientul se agravează de două ori sau mai mult pe an, este necesară terapia cu corticosteroizi prin inhalare, pe lângă bronhodilatator, ceea ce nu este terapie sistemică.nu provoacă efecte secundare semnificative. Se dezbate în ce măsură steroidul afectează tipul de inflamație - dominat de neutrofile - care este caracteristic BPOC, dar studii clinice mari au arătat că terapia cu corticosteroizi inhalatori, atunci când este administrată în asociere cu un beta-agonist cu acțiune îndelungată, numărul exacerbărilor.

- A devenit clar profesiei astăzi că BPOC este o boală cronică complexă? Medicamentele antiinflamatoare sistemice pot juca un rol în vindecarea acestuia?

- BPOC poate fi asociat cu o serie de comorbidități: hipertensiune arterială, boli de inimă, diabet, osteoporoză. Antiinflamatoarele generale nu par să fie încă eficiente în întreaga populație de pacienți cu BPOC, deși a fost înregistrat un inhibitor sistemic al fosfodiesterazei-4 al tabletei în fenotipul bronșitei cronice. Cu toate acestea, cel mai important este terapia prin inhalare, care este parțial bronhodilatația cu acțiune îndelungată la mai multe puncte de atac și parțial tratamentul antiinflamator local cu corticosteroizi inhalatori.

- Există o schimbare preconizată în liniile directoare de tratament în viitorul apropiat? Ungaria este pe deplin în conformitate cu recomandările inițiativei globale pentru boli pulmonare obstructive cronice (GOLD)?

- Din ianuarie, toate ghidurile terapeutice pentru bolile cronice vor fi reînnoite în Ungaria, inclusiv cele legate de BPOC. Recomandarea internațională GOLD este reînnoită în fiecare an; A existat o schimbare majoră în 2011 și, de atunci, terapia a fost afectată nu numai de funcția respiratorie, ci și de riscul de simptome și exacerbare, făcând tratamentul mai aproape de pacient. Aplicăm aceste principii și în Ungaria.

- György Böszörményi Nagy scrie în Buletinul Korányi 2013/1 că noul GOLD oferă teoretic mai multă libertate în alegerea medicamentelor decât înainte, cu toate acestea, terapia combinată de întreținere a BPOC este foarte costisitoare, astfel încât recomandarea farmacologică a GOLD va fi modelată de reglementările locale privind asigurările de sănătate. Finanțarea a fost rezolvată în Ungaria?

- Da, tot ce contează este finanțat. Tratamentul de întreținere a BPOC, deoarece pacientul îl folosește continuu, în fiecare zi timp de decenii, costă foarte mult, dar precede o mulțime de tratament spitalicesc. Terapia nu este scumpă pentru pacienții din Ungaria, rambursarea este de 90%.

- Potrivit unui studiu danez publicat anul trecut (P. Lange și colab.: Prezicerea evoluției clinice a BPOC pe baza noii clasificări GOLD, Am J Respir Crit Care), 50% dintre cei mai severi pacienți nu primesc nicio terapie prin inhalare. . Care ar putea fi motivul pentru aceasta?

- Pacienții cu BPOC au o disciplină remarcabil de slabă, în cazul inhalanților cca. Aderența este de 40%.

- Conform literaturii, boala ischemică a inimii nu este adesea diagnosticată la pacienții cu BPOC, deoarece strângerea toracică, oboseala și dispneea sunt considerate simptome ale BPOC. În plus, este de asemenea adevărat că diagnosticul de obstrucție a căilor respiratorii la pacienții cardiovasculari este foarte adesea ratat. Având în vedere acest lucru și numeroasele comorbidități, nu ar trebui să existe o cooperare mai bună între co-profesii?

- O bună cooperare cu cardiologii este cea mai importantă. BPOC este în primul rând o boală asociată cu sufocarea, astfel încât pacienții sunt adesea îndrumați mai întâi la cardiologie. Astăzi, colegii cardiologi trimit adesea un pacient la un pneumolog dacă nu găsesc cauza cardiacă a sufocării. Există, de asemenea, o astfel de colaborare între asociațiile profesionale de cardiologi și pneumologi și s-au făcut multe progrese în acest domeniu în ultimii ani. În plus față de cardiologie, mulți pacienți cu BPOC vizitează și medicina internă, este important ca și colegii de medicină internă să fie informați în acest domeniu.

- Medicii de familie sunt implicați în terapia BPOC?

- Rolul medicilor de familie și al farmaciștilor este esențial în mai multe domenii: identificarea pacienților cu exacerbări și apoi utilizarea medicamentelor cu aderență adecvată și renunțarea la fumat etc. Medicul de familie este cel care prescrie medicamentul pacientului la sfatul medicului pneumolog. De asemenea, este important ca pacientul să utilizeze bine inhalatorul; în îngrijirea medicală, asistenții medicali învață acest lucru, dar este, de asemenea, important ca medicii de familie și farmaciștii să cunoască utilizarea corectă și să fie conștienți de cât de esențial este ca pacienții să utilizeze aceste medicamente în mod regulat. Potrivit unui studiu intern, pacienții cu BPOC și astm care sunt spitalizați utilizează tratament de întreținere de zece ori mai puțin decât cei care nu sunt spitalizați. Acum vine sezonul exacerbărilor de iarnă. Este important ca pacienții care părăsesc spitalul să primească o terapie de inhalare adecvată pentru întreținere.

- Asa numitul studiile din viața reală în pneumologie, ați participat și la acestea, ale căror rezultate au fost publicate anul acesta (Gálffy și colab., Inhaler Competence and Pacient Satisfaction with Easyhaler: Results of Two Real-Life Multicenter Studies in Asthma and BPOC, Drugs in C&D). În opinia noastră, acest tip de atitudine se va răspândi în toate domeniile medicinei?

- Studiile din viața reală utilizează date din îngrijirea zilnică a pacienților, cu avantajul general că toți pacienții pot fi incluși și nu doar un grup de pacienți foarte bine examinat, ca în studiile clinice randomizate. În studiile randomizate, de ex. cei care au comorbidități severe sau care iau anumite medicamente nu pot participa, adică, materialul pacientului mai „steril” este pus în studii clinice, iar în studiile din viața reală, vedem ce se întâmplă în practica de zi cu zi. Aici, compararea grupurilor de pacienți și evaluarea rezultatelor este o dificultate, totuși acestea se completează bine în studiile randomizate. Rezultatele unui studiu de 11 ani din viața reală care evaluează datele de la 21.000 de pacienți cu BPOC au fost publicate recent; aceasta a demonstrat eficacitatea marcată a tratamentului de întreținere cu corticosteroizi inhalatori cu acțiune lungă β-agonist în BPOC.