Diabetologia Hungarica

Universitatea Semmelweis BOK, I. Clinica pentru copii, Budapesta

ROLUL INFLUENȚEI COPILULUI ÎN ETIOLOGIA DIABETULUI MELLIT

Madбcsy Lászlу dr.

rezumat

Din câte știm, diabetul zaharat de tip 1 este un proces autoimun multifactorial care are ca rezultat distrugerea treptată a celulelor beta din Insulele Langerhans, ducând la o boală manifestată clinic. Se obțin numeroase date despre efectul diabetogen al formulei de lapte de vacă administrată la o vârstă fragedă; și un studiu internațional, prospectiv, a arătat că autoimunitatea spontană a celulelor beta poate fi influențată de intervenția dietetică în copilărie. Incidența diabetului zaharat de tip 2 crește astăzi la nivel mondial. Această formă de diabet a devenit recent mai frecventă la copii și adolescenți. Dislocarea și stilurile de viață sedentare au un rol decisiv de jucat în acest sens, ca și la vârsta adultă. Prevenirea timpurie ar fi extrem de importantă, deoarece principala opțiune este dezvoltarea modernă și corectă a sugarului și copilului.

Cuvinte cheie: copilărie și copilărie, reproducere, diabet zaharat

Rolul nutriției în copilărie și copilărie în etiologia diabetului zaharat

rezumat

Conform cunoștințelor actuale, diabetul zaharat de tip 1 este o boală autoimună multifactorială în care factorii de mediu duc la distrugerea celulelor beta și, în cele din urmă, la apariția clinică a bolii. Mai multe date susțin opinia că introducerea formulei de lapte de vacă hrănită la o vârstă fragedă este implicată în procesul patogenetic. Un studiu internațional, prospectiv, a furnizat dovezi că ar putea fi posibilă manipularea autoimunității spontane a celulelor beta prin intervenție dietetică în copilărie. Diabetul de tip 2 este o boală frecventă și prevalența sa la adulți este în creștere la nivel mondial. Recent, mai multe rapoarte ilustrează o creștere a frecvenței acestui tip de boală la copii și adolescenți: obezitatea și inactivitatea fizică pot explica ratele în creștere. Prevenirea precoce a bolii ar putea fi realizată printr-o hrănire sănătoasă și actualizată în copilărie și copilărie.

Cuvinte cheie: copilărie și copilărie, nutriție, diabet zaharat

În ultimele decenii, a existat o creștere semnificativă a incidenței diabetului zaharat de tip 1 (DM) în copilărie în multe țări, inclusiv în Ungaria, care se datorează în principal factorilor de mediu. 1

DM de tip 1 pentru copilărie este rezultatul unui proces autoimun mediat predominant de celule T la pacienți și într-o măsură mai mică (doar 5-6%) de origine idiopatică. În solul dinților HLA, bine definiți, involuntari, sub influența factorilor de mediu, începe un proces autoimun latent, în timpul căruia celulele insulelor Langerhans sunt ucise treptat și apoi distruse. Sensibilitatea genetică se datorează în primul rând HLA II. clasa DR3 și DR4 și unele alele DQB * și DQA *.

Conform punctului de vedere general acceptat în prezent, procesul autoimun la copiii susceptibili genetic este inițiat de factori externi de mediu. 2 Printre cei mai importanți factori de mediu se numără virusurile; avem date semnificative despre rolul rubeolei, oreionului, citomegalovirusului și al unor enterovirusuri - Coxsackie B4 și ECHO. Intrarea anumitor toxine în organism poate fi, de asemenea, periculoasă, precum de ex. apă potabilă cu conținut ridicat de nitrați, alimente care conțin nitrusamină și rodenticide utilizate pentru combaterea rozătoarelor. Printre factorii dietetici, trebuie subliniat rolul protector al alăptării la sugari și efectul diabetogen dovedit al suplimentării timpurii a laptelui de vacă.

Printre factorii de mediu, un număr de autori au investigat rolul proteinelor din laptele de vacă în ultimii ani. Principalele rezultate sunt următoarele: 3

- în experimentele pe animale, incidența diabetului la șoareci NOD și șobolani BB a fost semnificativ redusă în hrana fără lapte de vacă încă din copilărie;

- pe baza studiilor retrospective, sugarii care sunt alăptați până la vârsta de 3 luni sau mai mult au o probabilitate mai mică de a dezvolta diabet de tip 1 la o vârstă mai târziu decât copiii care au primit deja lapte de vacă în primele luni;

- Anticorpii împotriva proteinelor individuale din laptele de vacă (beta-lactoglobulina [BLG] și albumina serică bovină, [BSA]) au fost semnificativ crescute în serul copiilor diabetici nou diagnosticați.

Alăptarea și diabetul zaharat

Frecvența și durata alăptării la sugari și asocierea indirectă între diabetul infantil au fost observate în primul rând de către autorii scandinavi. Ulterior, au fost efectuate o serie de studii, în principal retrospective, din țările europene și de peste mări. (Tabelul 1), acare au confirmat această observație într-o măsură mai mare și într-o măsură mai mică.

În tabelul 1 metaanaliza studiilor enumerate Gerstein 4 au constatat că incidența DM de tip 1 ar putea fi redusă cu 40% dacă suplimentele de lapte de vacă ar fi complet eliminate din hrănirea sugarului în primele 3 luni de viață.

Patomecanism

Karelian și mtsaiS-a demonstrat că anticorpii crescuți împotriva proteinei din laptele de vacă menționate mai sus, albumina serică bovină (BSA), sunt specifici pentru fragmentul scurt de BSA, iar acești anticorpi se leagă de antigenul celulei insulelor ICA69 in vitro. Pe baza acestei observații, autorii canadieni6 au construit un model ipotetic (Figura 1), care integrează bine rolul proteinei BSA în structura procesului autoimun mediat de celule T.

S-a emis ipoteza că transfuzia timpurie (sub 3 luni) de lapte de vacă în macromoleculele circulante de BSA și fragmente ale barierei mucoasei intestinale, cu excepția sistemului imunitar primar. Ulterior, apariția unei infecții virale, în principal a unei infecții cu enterovirus, la un copil susceptibil la diabet poate declanșa un proces autoimun mediat de celule T, deoarece secreția citokinei de tip Th1, un antigen, este secretată de celulele insulelor. Celulele T sunt pe deplin identificate ca fragmente BSA.

Prevenirea primară a DM de tip 1 în depistarea fără lapte de vacă

Un studiu internațional prospectiv7 a urmărit să evalueze dacă nutriția fără proteine din laptele de vacă în primele șase luni de viață este influențată în primul grad de DM izolat gestațional în raport cu cel confirmat genetic.

tabelul 1. Corelația dintre durata alăptării și riscul de DM de tip 1 (Gerstein, HC 4)

Kцldцkzsinуrvйrbхl elvйgzett genetic szыrйst kцvetхen kivбlasztott HLA DQB1 0302 йs/sau DQB1 0201 pozitнv și HLA DQB1 0602, 0603 йs 0301 negatнv ъjszьlцtt - цszszesen 230 - randomizбltan, kettхs orb mуdszerrel keresztьl șase hуnapon - plus йs la tбplбlбs sân utбn - normбl tehйntej- sau hidrolizat numai proteic (Nutramigen, Mead-Johnson). Dintre markerii autoimuni specifici celulei insulelor, titrurile anticorpilor IAA, ICA, GADA 65 și IA-2 au fost măsurate la vârsta de 0, 6, 12, 18 și 24 de luni la participanții la studiu.

Rezultatele au arătat că, la vârsta de două luni, a existat o rată semnificativ mai scăzută de pozitivitate a autoanticorpilor în cazul laptelui de vacă fără vârsta de până la 6 luni decât în cazul convențional.

Conform rezultatelor studiului, pe lângă alți factori de mediu, alăptarea timpurie poate juca un rol în dezvoltarea DM de tip 1 la copiii cu naștere, deci ar fi indicat să aveți primele șase luni sau ulterior să nu primiți vaci care conțin deloc proteine din lapte.

Dezvoltarea copilăriei și diabetul zaharat de tip 2

Înainte de anii 1990, DM de tip 2 era considerată o boală rară în copilărie - doar 1-4% din toți copiii diabetici aveau acest tip de diabet. În trecut, mai multe centre au raportat o creștere a ratei incidenței în copilărie și adolescență; prevalența sa la unele populații pediatrice a fost mai mare decât tipul 1. 8,9,10

Aspectul copilăriei de tip 2 DM poate fi parțial explicat de obezitate și răspândirea stilului de viață sedentar. Din anii 1960, screening-ul pe scară largă a populației a arătat o creștere a proporției supraponderali și a adolescenților în toate grupele de vârstă. 11

Schimbarea care sta la baza fundalului DM de tip 2 este probabil rezistența la insulină, care se poate dezvolta cu ani înainte de apariția diabetului. Rezistența la insulină determină hiperinsulinemie compensatorie, care poate menține nivelurile normale de glucoză din sânge pentru o perioadă de timp. Dacă celulele beta nu mai sunt capabile să mențină hiperinsulinemia, apare un deficit relativ de insulină, crește nivelul glicemiei, adică se dezvoltă hiperglicemia și diabetul de tip 2.

1. бbra. Rolul posibil al albuminei serice bovine (BSA) în etiologia tipului 1 DM 5

Fundalul moștenit al rezistenței la insulină este indicat de faptul că DM de tip 2 se acumulează în unele familii și grupuri de oameni. Cu toate acestea, este puțin probabil ca răspândirea bolii să fie cauzată de o schimbare semnificativă a stocului în ultimii ani. Manifestarea predispoziției genetice depinde de factorii de mediu. Obezitatea și lipsa exercițiului, pierderea în greutate și activitatea fizică măsoară rezistența la insulină. Apariția DM de tip 2 este cauzată de o combinație de predispoziție genetică la rezistența la insulină și efecte asupra mediului - obezitate, lipsa exercițiului. 8.11

Diabetul de tip 2 este o boală la nivel mondial care este în creștere. În Ungaria, chiar și conform estimărilor conservatoare, există aproape jumătate de milion de adulți sub formă latentă sau manifestă. Debutul acestei forme de diabet în copilărie și adolescență este, conform unor opinii, o consecință imprevizibilă a industrializării și globalizării pe scară largă. 11 În același timp, îngrijirea sănătății, inclusiv pentru medicii pediatri, este o altă provocare. Prevenirea timpurie ar fi extrem de importantă, principalele posibilități fiind următoarele: 12

1. Prevenirea primară:

- dieta adecvată vârstei copilului (aport caloric, raport de nutrienți etc.);

- promovarea exercițiilor fizice regulate și a activităților sportive (în formă ludică, cel puțin zilnic);

- limitarea rezonabilă a timpului petrecut în fața televizorului, a videoclipului și a monitorului computerului;

- consolidarea conducerii și responsabilității părinților.

2. Prevenire secundară (în caz de sarcină existentă sau risc genetic):

- schimbarea comportamentului și conformității (mișcare în loc de televiziune, sport);

- educația vizată a părinților și a familiei: educație, dar nu educație;

. inițial, se recomandă menținerea greutății corporale actuale și fără reducerea acesteia;

b. O dietă cu carbohidrați cu indice glicemic mai scăzut este mai eficientă decât aportul redus de grăsimi.

- încetarea fumatului la adolescenți (datorită riscului cardiovascular crescut);

- în unele cazuri poate fi necesară utilizarea unui psiholog.

1. Soltйsz Gy, Madбcsy L, Beke K, Danku I: Incidența diabetului infantil în Ungaria. Orv Hetil 130: 2775-2779, 1989.

2. Akerblom, HK, Knip, M: Factori de mediu putativi în diabetul de tip 1. Diab Metab Rev 14: 31-67, 1998.

3. Virtanen. SM, Saukkonen. T, Savilahti. E, Ylonen. K, Knip. M, Akerblom. HK: Dieta, anticorpii proteici din laptele de vacă și riscul de IDDM. Diabetologia 37: 381-387, 1994.

4. Gerstein, HC: Expunerea la laptele de vacă și diabetul zaharat de tip 1 - o prezentare critică a literaturii clinice. Diabetes Care 17: 13-19, 1994.

5. Karelian, J, Martin, J, Knip, M, Ilonen, J, Robinson, M, Akerblom, HK, Dosch, HM: Peptida de albumină bovină este un posibil declanșator al IDDM. N Engl J Med 327: 302-307, 1992.

6. Martin, J, Trink, B, Daneman, D, Dosch, HM, Robinson, M: Proteinele din lapte în etiologia IDDM. Ann Med 23: 447-453, 1991.

7. Akerblom, HK, Virtanen, SM, Ilonen, J, Savilahti, E, Vaarala, O, Knip, M, Grupul de studiu TRIGR: Manipularea dietetică a autoimunității spontane a celulelor beta prin intervenție dietetică în copilărie. Diabetes Care 24 (Suplimentul 1.), 121A, 2001.

8. Rosenbloom, AL: Diabetul de tip 2 la copii. Diabetes Care 22: 345-355, 1999.

9. Asociația Americană a Diabetului: Diabetul de tip 2 la copii și adolescenți. Pediatrie 105: 671-680, 2000.

10. Nesmith, JD: Diabetul zaharat de tip 2 la copii și adolescenți. Pediatrie în Revizuirea 22: 67-72, 2001.

11. Campagna, AF, Venkat Varayan, KM: Diabetul zaharat de tip 2 în copilărie. British Medical Journal 322: 377-378, 2001.

12. Madбcsy L: Diabetul zaharat de tip 2 în copilărie și adolescență (Comentariu). Pediatric Review ulterior Szemle 6: 156-157, 2001.